Abordaje fisioterápico en la endometriosis. Artículo monográfico

AUTORES

1. Alicia Ferrer Benito. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
2. Laura Groenenveld Larraz. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
3. Sandra Martín Aragón. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
4. María Esteban Aldana. Fisioterapeuta en Residencia DomusVi.
5. Alejandro García Pérez. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
6. Sara Fuertes Gimeno. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La endometriosis es una afección ginecológica que afecta a gran número de mujeres en edad reproductiva, caracterizada por la presencia de tejido endometrial fuera del útero. Su etiología no es clara y el diagnóstico suele retrasarse debido a la inespecificidad de los síntomas, que suelen incluir dolor pélvico, dismenorrea o problemas de fertilidad. La fisioterapia se presenta como una opción terapéutica no invasiva que puede ayudar a disminuir los síntomas y mejorar la calidad de vida de las pacientes.

PALABRAS CLAVE

Endometriosis, fisioterapia, dolor pélvico, tratamiento.

ABSTRACT

Endometriosis is a gynecological condition that affects a large number of women of reproductive age, characterized by the presence of endometrial tissue outside the uterus. Its etiology is unclear and the diagnosis is often delayed due to the non-specificity of the symptoms, which usually include pelvic pain, dysmenorrhea or fertility problems. Physiotherapy is presented as a non-invasive therapeutic option that can help reduce symptoms and improve the quality of life of patients.

KEY WORDS

Endometriosis, physiotherapy, pelvic pain, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

La endometriosis es una afección ginecológica crónica caracterizada por el crecimiento de tejidos similares al endometrio dentro y fuera de la cavidad pélvica¹.

Afecta entre el 5% y el 10% de las mujeres en edad reproductiva en todo el mundo. Sin embargo, a pesar de su prevalencia, el diagnóstico suele retrasarse años, el diagnóstico erróneo es común y la administración de un tratamiento eficaz se prolonga². La identificación y el tratamiento rápido de la endometriosis son esenciales y se facilitan con un diagnóstico clínico preciso.

ETIOLOGÍA:

El desarrollo de lesiones endometriósicas implica la interacción de varios sistemas, por lo que se considera una enfermedad multifactorial. La fisiopatología de la enfermedad está estrechamente ligada a factores genéticos, hormonales, procesos inflamatorios, angiogénesis, estrés oxidativo o factores inmunológicos¹.

La teoría más aceptada del desarrollo de la enfermedad es que las células endometriales llegan a la cavidad peritoneal a través de la menstruación retrógrada; estas células generalmente se descomponen y eliminan. En la endometriosis hay una alteración en este proceso: las células similares al endometrio son capaces de implantarse fuera del útero y responder a la estimulación de estrógenos de los ovarios y de las propias células, provocando inflamación y posteriores cicatrices y adherencias³. Otras teorías incluyen la metaplasia celómica, mediante la cual el tejido peritoneal normal se transforma mediante una transición metaplásica a un tejido similar al endometrio ectópico. Se postula que la diseminación hematógena o linfática explica la endometriosis extrapélvica^3,4.

SINTOMATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO

Los síntomas más comunes incluyen^4,5:

• Dolor pélvico crónico.
• Dismenorrea secundaria. Puede irradiar a la zona lumbar, las piernas y la ingle. A diferencia de la dismenorrea primaria, el dolor puede durar muchos días.
• Dispareunia.
• Sangrado anormal (15-20% de las mujeres), sobretodo manchado premenstrual y menorragia.
• Síntomas gastrointestinales y urinarios. Aunque menos frecuente, también hay síntomas como dolor abdominal, estreñimiento intermitente, diarrea, disquecia, polaquiuria, disuria y hematuria.

El diagnóstico suele retrasarse debido a la naturaleza inespecífica de los síntomas. Ante la sospecha de endometriosis por la clínica de la paciente, se podrá evaluar:

• Examen pélvico: El útero suele estar fijo en retroversión, con cicatrices y dolor a la palpación en la parte posterior. La nodularidad de los ligamentos uterosacros y el fondo de saco puede palparse en el examen rectovaginal. Los ovarios pueden estar agrandados y dolorosos y, a menudo, están fijados al ligamento ancho o a la pared lateral de la pelvis⁴.
• Biomarcadores: El CA125 es de ayuda solamente en el seguimiento postoperatorio. Normalmente desciende tras la cirugía y se eleva si la enfermedad recurre o progresa^1,6.
• Imagen⁴:
• Ecografía transvaginal.
• Resonancia Magnética Nuclear.
• Biopsia endometrial.
• Laparoscopia: es el “estándar de oro” para el diagnóstico de la endometriosis^4,6. Certifica la presencia de la enfermedad y su extensión. Mediante biopsias de tejido y su análisis patológico se puede determinar la agresividad de las lesiones.

TRATAMIENTO:

El tratamiento de la endometriosis se enfoca en el manejo de los síntomas y la mejora de la calidad de vida de las pacientes. Las estrategias terapéuticas pueden ser conservadoras o quirúrgicas, y a menudo se combinan para obtener mejores resultados.

TRATAMIENTO CONSERVADOR:

• Farmacoterapia. Los medicamentos más comúnmente utilizados incluyen: AINEs, anticonceptivos hormonales, análogos de la GnRH (hormona liberadora de gonadotropina), progestágenos y moduladores selectivos de los receptores de progesterona^7,8.
• Fisioterapia. A través de terapia manual, ejercicio terapéutico y terapias complementarias^9,10.
• Cambios en el estilo de vida. Dieta y nutrición, reducción del estrés y apoyo psicológico⁹.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

• Laparoscopia. Durante el procedimiento se pueden eliminar los implantes endometriales¹¹.
• Histerectomía. Aunque puede proporcionar un alivio definitivo del dolor, la extirpación del útero es una opción irreversible y generalmente se considera como último recurso¹².

ABORDAJE FISIOTERAPÉUTICO:

La fisioterapia es una intervención clave en el manejo conservador de la endometriosis. Incluye diversas técnicas enfocadas a aliviar el dolor, mejorar la movilidad y la función pélvica, optimizando la calidad de vida de las pacientes. A continuación, se describen las principales técnicas utilizadas:

Terapia manual:

Las técnicas manuales se centran en la manipulación de los tejidos blandos y las estructuras pélvicas para aliviar el dolor y mejorar la función. Entre las más comunes se encuentran^9,13:

1. Masaje terapéutico. Se utiliza para relajar la musculatura hipertónica, mejorar la circulación sanguínea y linfática, y reducir el dolor. Técnicas como el masaje de tejido profundo pueden ayudar a liberar las adherencias y mejorar la movilidad pélvica.
2. Movilización de tejidos blandos. Las técnicas de movilización de tejidos blandos incluyen la manipulación de la fascia y otros tejidos conectivos para mejorar la elasticidad y reducir las restricciones. Estas técnicas pueden disminuir las adherencias y mejorar la movilidad de los órganos pélvicos.
3. Manipulación visceral. Es una técnica manual que se centra en el tratamiento de las disfunciones de los órganos internos mediante movimientos suaves y específicos. Esta técnica puede ayudar a reducir el dolor y mejorar la función de los órganos afectados por la endometriosis.

Ejercicio terapéutico:

Ayuda a mejorar la postura, la flexibilidad y la fuerza muscular. Los programas de ejercicio diseñados específicamente para pacientes con endometriosis pueden ayudar a reducir el dolor y mejorar la funcionalidad, y pueden incluir¹³:

Estiramientos.

Ayudan a mejorar la flexibilidad y la movilidad de los músculos y las articulaciones pélvicas, contribuyendo a reducir el dolor y mejorar la postura.

Los estiramientos de la musculatura del suelo pélvico, flexores de la cadera y abdominales son especialmente beneficiosos para pacientes con endometriosis.

Fortalecimiento muscular.

El fortalecimiento de la musculatura pélvica y abdominal es crucial para mejorar la estabilidad y la función pélvica. Los ejercicios de fortalecimiento pueden incluir ejercicios específicos para el suelo pélvico, como los ejercicios de Kegel, y ejercicios de fortalecimiento del core.

Un core fuerte y estable puede ayudar a reducir el dolor y mejorar la postura y la movilidad.

Ejercicio aeróbico.

Caminar, nadar o ir en bici puede mejorar la circulación, reducir el estrés y mejorar el bienestar general. Se ha demostrado que el ejercicio regular puede reducir los síntomas de la endometriosis y mejorar la calidad de vida.

Terapias complementarias:

1. Acupuntura: Ha demostrado ser efectiva en la reducción del dolor asociado con la endometriosis. Al estimular puntos específicos en el cuerpo, se puede mejorar el flujo de energía y reducir la inflamación y el dolor⁹.
2. Electroterapia: La electroterapia, como la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), puede proporcionar alivio del dolor mediante la estimulación de los nervios y la liberación de endorfinas¹⁴.
3. Termoterapia: La aplicación de calor, mediante almohadillas térmicas o baños calientes, puede relajar la musculatura y mejorar la circulación, mientras que el frío puede reducir la inflamación y el dolor¹⁰.

Programas de educación y auto-manejo¹⁰:

Educación sobre la enfermedad. Proporcionar información detallada sobre la endometriosis, sus síntomas y las opciones de tratamiento puede empoderar a las pacientes y ayudarles a tomar decisiones informadas sobre su cuidado.

Técnicas de automanejo del dolor.

Enseñar técnicas como la respiración profunda, la relajación y la meditación, puede ayudar a controlar su dolor de manera más efectiva.

El uso de herramientas como rodillos de espuma y bolas de masaje para el auto-masaje puede proporcionar alivio adicional y mejorar la movilidad.

Modificaciones en el estilo de vida.

Adoptar una dieta antiinflamatoria y practicar ejercicio de manera regular.

Cambios en la ergonomía y la postura.

CONCLUSIÓN

La fisioterapia es una herramienta valiosa en el manejo de la endometriosis, ofreciendo alivio del dolor y mejora en la calidad de vida de las pacientes. Sin embargo, es esencial una mayor investigación para establecer protocolos de tratamiento más específicos y efectivos. La personalización de las intervenciones según las necesidades individuales de cada paciente puede optimizar los resultados. Además, la integración de nuevas tecnologías y enfoques terapéuticos puede abrir nuevas posibilidades en el tratamiento de esta enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ribeiro-de-Carvalho França P, Pereira Lontra AC, Dias Fernandes P. Endometriosis: A disease with few direct treatment options. Molecules. 2022; 27(13):4034.
2. Taylor HS, Kotlyar AM, Flores VA. Endometriosis is a chronic systemic disease: clinical challenges and novel innovations. The Lancet. 2021; 397(10276):839-852.
3. Allaire C, Bedaiwy MA, Yong PJ. Diagnosis and management of endometriosis. CMAJ. 2023; 195(10):E363-E371.
4. Gershenson DM, Lentz GM, Valea FA, Lobo RA. Comprehensive Gynecology. 8ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2022.
5. De Graaff AA, D’Hooghe TM, Dunselman GA, Dirksen CD, Hummelshoj L, Consortium WE. The significant effect of endometriosis on physical, mental and social wellbeing: results from an international cross-sectional survey. Hum Reprod. 2013; 28(10):2677-2685.
6. Rolla E. Endometriosis: advances and controversies in classification, pathogenesis, diagnosis and treatment. F1000Res. 2019; 8: 529.
7. Laufer MR, Goitein L, Bush M, Cramer DW, Emans SJ. Prevalence of endometriosis in adolescent girls with chronic pelvic pain not responding to conventional therapy. J Pediatr Adolesc Gynecol. 1997; 10(4): 199-202.
8. Zondervan KT, Becker CM, Missmer SA. Endometriosis. N Engl J Med. 2020; 382(13): 1244-1256.
9. Meissner K, Schweizer-Arau A, Limmer A, Berger B, Langhorst J, Dobos G. Psychotherapy with somatosensory stimulation for endometriosis-associated pain: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2016; 128(5): 1134-1142.
10. Armour M, Sinclair J, Chalmers KJ, Smith CA, Abbott J. Self-management strategies amongst Australian women with endometriosis: a national online survey. BMC Complement Altern Med. 2019; 19(1): 17.
11. Foti PV, Farina R, Palmucci S, Vizzini I, Libertini N, Finocchio G. Endometriosis: clinical features, MR imaging findings and pathologic correlation. Insights Imaging. 2018; 9(2): 149-172.
12. Vercellini P, Viganò P, Somigliana E, Fedele L. Endometriosis: pathogenesis and treatment. Nat Rev Endocrinol. 2014; 10(5): 261-275.
13. Petrelluzzi KFS, Garcia MC, Petta CA, Ribeiro DA, Monteiro NRO, Céspedes IC, Spadari RC. Physical therapy and psychological intervention normalize cortisol levels and improve vitality in women with endometriosis. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2012; 33(4): 191-8.
14. Wójcik M, Szczepaniak R, Placek K. Physiotherapy Management in Endometriosis. Int J Environ Res Public Health. 2022; 19(23):16148.