AUTORES
- Esther Rodríguez Terradillos. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud (Barbastro). España.
- Martín Blecua Udina. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud (Barbastro). España.
- Minerva Sabás Saludas. Terapeuta ocupacional del Servicio Aragonés de Salud (Barbastro). España.
- Óscar Romeo Gracia. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud (Huesca). España.
- Alejandro Blecua Udina. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud (Huesca). España.
- Carmen Jaime Giménez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud (Barbastro). España.
RESUMEN
La lesión medular incompleta constituye una de las principales causas de discapacidad neurológica adquirida y genera importantes repercusiones en quien la padece: funcionales, psicológicas y sociales. A diferencia de las lesiones medulares completas, cuando se presenta una función parcial de las vías sensitivas y motoras, existe un potencial de recuperación para lograr la máxima mejora posible mediante programas de rehabilitación específicos basados en los principios de la neuroplasticidad. En este contexto, la fisioterapia desempeña un papel indispensable, orientando su intervención hacia la recuperación de la función, la independencia y la reeducación de la marcha.
El objetivo de este trabajo es revisar las principales estrategias fisioterapéuticas empleadas en la actualidad en pacientes con lesión medular incompleta. Para ello se analiza la evidencia disponible sobre las intervenciones orientadas a mejorar la recuperación funcional y la capacidad de deambulación.
Para ello se realizó una revisión narrativa de la literatura científica mediante la consulta de las bases de datos PubMed, PEDro y Cochrane Library. Se seleccionaron revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, metaanálisis, documentos de consenso relacionados con la rehabilitación fisioterapéutica de adultos con lesión medular incompleta.
La evidencia científica indica que los programas de tratamiento basados en entrenamiento orientado a la realización de tareas, práctica intensiva, repetición y especificidad funcional favorecen la recuperación motora y mejoran la marcha. También el uso de tecnologías como los sistemas robotizados, la estimulación eléctrica funcional y la realidad virtual constituyen herramientas complementarias que pueden incrementar la intensidad de la rehabilitación y favorecer la participación activa del paciente.
Se concluye que la fisioterapia representa uno de los pilares fundamentales del abordaje multidisciplinar de la lesión medular incompleta. La aplicación de programas individualizados basados en los principios de la neuroplasticidad permite optimizar la recuperación funcional, aumentar la independencia y mejorar la calidad de vida de quienes la padecen.
PALABRAS CLAVE
Lesiones de la médula espinal, fisioterapia, rehabilitación neurológica, marcha, recuperación de la función.
ABSTRACT
Incomplete spinal cord injury is one of the leading causes of acquired neurological disability and has major functional, psychological and social consequences. Unlike complete injuries, the partial preservation of sensory and motor pathways provides potential for neurological recovery that can be enhanced through rehabilitation programs based on neuroplasticity principles. In this context, physiotherapy plays a key role by promoting functional recovery, improving independence and facilitating gait rehabilitation.
The aim of this study is to review current physiotherapy strategies for patients with incomplete spinal cord injury, focusing on interventions designed to improve functional recovery and walking ability.
A narrative review of the scientific literature was conducted using PubMed, PEDro and Cochrane Library databases. Systematic reviews, meta-analyses, clinical trials and consensus documents concerning physiotherapy interventions in adults with incomplete spinal cord injury were included.
Current evidence suggests that rehabilitation programs based on task-specific training, intensive practice, repetition and functional specificity improve motor recovery and gait performance. In addition, emerging technologies such as robotic-assisted rehabilitation, functional electrical stimulation and virtual reality may complement conventional physiotherapy by increasing training intensity and patient engagement.
In conclusion, physiotherapy is a cornerstone of multidisciplinary rehabilitation after incomplete spinal cord injury. Individualized rehabilitation programs based on neuroplasticity principles can optimize functional recovery, enhance independence and improve quality of life.
KEY WORDS
Spinal cord injuries, physical therapy modalities, neurological rehabilitation, gait, functional recovery.
INTRODUCCIÓN
La lesión medular constituye una de las patologías neurológicas más complejas debido a las importantes repercusiones funcionales que ocasiona sobre la movilidad, la sensibilidad y el funcionamiento del sistema nervioso autónomo. Además del compromiso físico, esta situación provoca profundas alteraciones psicológicas, sociales y laborales que repercuten significativamente sobre la calidad de vida de las personas afectadas y de sus familias¹. La elevada carga sociosanitaria que conlleva, convierte a la lesión medular en un importante problema de salud pública, requiriendo programas de rehabilitación extensos y prolongados en el tiempo y un abordaje multidisciplinar dirigido a maximizar la independencia funcional.
La lesión medular puede definirse como todo daño que afecta a la médula espinal y que provoca una alteración parcial o completa de la transmisión de impulsos nerviosos entre el encéfalo y las estructuras situadas por debajo del nivel de la lesión². La consecuencia es la aparición de déficits motores, alteraciones sensitivas y trastornos autonómicos. La gravedad de los mismos va a depender tanto del nivel neurológico afectado como del grado de preservación de las vías nerviosas.
Desde el punto de vista etiológico, las lesiones medulares pueden clasificarse en traumáticas y no traumáticas. Las traumáticas representan la causa más frecuente y suelen estar relacionadas con accidentes laborales o deportivos, caídas desde altura o accidentes de tráfico. Las lesiones no traumáticas incluyen procesos tumorales, infecciosos, vasculares, inflamatorios o degenerativos que pueden producir compromiso medular y originar déficits neurológicos de diversa consideración³.
La clasificación neurológica constituye uno de los aspectos fundamentales para establecer el pronóstico funcional y planificar el tratamiento rehabilitador. En la actualidad, los International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI) desarrollados por la American Spinal Injury Association (ASIA) y la International Spinal Cord Society (ISCoS) representan el sistema de referencia internacional para determinar el nivel neurológico de la lesión y clasificar así la gravedad¹. Mediante la ASIA Impairment Scale (AIS), los pacientes se clasifican desde el grado A, correspondiente a una lesión completa, hasta el grado E, que indica una función neurológica normal.
Dentro de esta clasificación, las lesiones medulares incompletas presentan especial interés desde el punto de vista rehabilitador ya que existe cierta preservación parcial de la función motora, sensitiva o de ambas por debajo del nivel neurológico de la lesión¹. La permanencia de estas conexiones nerviosas funcionales ofrece un potencial de recuperación bastante superior al observado en las lesiones completas y permite plantear objetivos terapéuticos dirigidos a recuperar funciones alteradas mediante mecanismos de reorganización neuronal, así como a compensar las limitaciones funcionales presentes.
Durante las últimas décadas, el conocimiento de la neuroplasticidad ha modificado el enfoque de la neurorrehabilitación. Tradicionalmente, la fisioterapia en estos pacientes con lesión medular se orientaba principalmente a prevenir complicaciones secundarias, mantener la movilidad articular y favorecer estrategias compensatorias. Sin embargo, la evidencia científica actual demuestra que el sistema nervioso conserva una importante capacidad de adaptación tras la lesión, especialmente cuando recibe estímulos motores intensivos, específicos y repetitivos⁴,⁵. Este cambio ha impulsado la aparición de programas terapéuticos centrados en la actividad, la práctica funcional y la participación activa del paciente.
La recuperación de la marcha es uno de los objetivos prioritarios para la mayoría de las personas con lesión medular incompleta, puesto que se relaciona estrechamente con la autonomía personal y la calidad de vida. Esta recuperación representa uno de los principales indicadores del éxito rehabilitador⁶. No obstante, la marcha es una actividad compleja que requiere la integración coordinada de múltiples sistemas, incluyendo fuerza muscular suficiente, equilibrio dinámico, coordinación motora, control postural, sensibilidad propioceptiva y capacidad cardiorrespiratoria.
La fisioterapia actual dispone de un amplio abanico de estrategias destinadas a favorecer la recuperación locomotora. Entre ellas destacan el entrenamiento orientado a tareas, la terapia locomotora con descarga parcial del peso corporal, el entrenamiento intensivo sobre suelo, el fortalecimiento muscular progresivo, el trabajo específico del equilibrio, la estimulación eléctrica funcional y la incorporación de tecnologías como los exoesqueletos robotizados o la realidad virtual⁶,⁷. La selección de estas técnicas debe realizarse de forma individualizada, teniendo en cuenta las características clínicas propias de cada paciente, el nivel neurológico de la lesión, el tiempo de evolución y los objetivos funcionales.
A pesar de los importantes avances experimentados durante los últimos años, continúa existiendo una notable heterogeneidad entre los diferentes protocolos de rehabilitación y en la calidad metodológica de muchos estudios publicados. Por ello, resulta necesario revisar de forma crítica la evidencia científica disponible para identificar aquellas estrategias fisioterapéuticas que ofrecen mejores resultados en términos de recuperación funcional e independencia.
En este contexto, el presente artículo pretende revisar las principales intervenciones fisioterapéuticas empleadas en el tratamiento de pacientes con lesión medular incompleta, analizando los fundamentos neurofisiológicos que las sustentan y la evidencia científica disponible sobre su eficacia en la recuperación funcional y la reeducación de la marcha.
OBJETIVO
El objetivo de este artículo es revisar la evidencia científica disponible acerca de las principales estrategias de fisioterapia empleadas en el tratamiento de pacientes con lesión medular incompleta, analizando aquellas intervenciones dirigidas a favorecer la recuperación funcional, mejorar la capacidad de marcha y optimizar la independencia en las actividades de la vida diaria. Asimismo, se pretende describir los fundamentos neurofisiológicos que sustentan los programas actuales de neurorrehabilitación y el papel de las nuevas tecnologías que se añaden al tratamiento fisioterapéutico convencional.
METODOLOGÍA
Se realizó una revisión narrativa de la literatura científica sobre el abordaje fisioterapéutico de la lesión medular incompleta. La búsqueda bibliográfica se efectuó mediante la consulta de las bases de datos PubMed, PEDro y Cochrane Library, por tratarse de las principales fuentes de evidencia en el ámbito de la salud, la fisioterapia y la rehabilitación.
Se emplearon combinaciones de los siguientes términos MeSH y palabras clave: Spinal Cord Injury, Incomplete Spinal Cord Injury, Physical Therapy, Neurological Rehabilitation, Gait Training, Locomotor Training, Body Weight Supported Treadmill Training, Functional Electrical Stimulation y Robotic Rehabilitation.
Se incluyeron revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados, estudios observacionales y documentos de consenso publicados preferentemente durante los últimos quince años. También se incorporaron artículos clásicos considerados de referencia para la clasificación neurológica y la valoración funcional de la lesión medular. Se seleccionaron únicamente aquellos estudios realizados en población adulta y centrados en intervenciones de fisioterapia dirigidas a la recuperación funcional y la marcha en pacientes con lesión medular incompleta.
Se excluyeron aquellos trabajos que tratan exclusivamente lesiones medulares completas, tratamientos farmacológicos, intervenciones quirúrgicas o estudios cuyo objetivo principal no estuviera relacionado con la rehabilitación fisioterapéutica.
DESARROLLO
Bases neurofisiológicas de la recuperación tras una lesión medular incompleta:
La recuperación funcional tras una lesión medular incompleta depende en gran medida de la capacidad del sistema nervioso para reorganizarse tras el daño sufrido. Este fenómeno, conocido como neuroplasticidad, engloba un conjunto de mecanismos celulares y funcionales mediante los cuales el sistema nervioso modifica sus conexiones sinápticas y reorganiza sus circuitos neuronales como respuesta a la experiencia, al aprendizaje y al entrenamiento motor⁴,⁵.
Después de producirse una lesión medular tienen lugar muchos acontecimientos fisiopatológicos complejos. Inicialmente aparece un daño primario provocado por el traumatismo o la causa desencadenante de la lesión, seguido de un proceso de lesión secundaria caracterizado por inflamación, edema, isquemia, liberación de neurotransmisores excitotóxicos y apoptosis celular. Estos mecanismos contribuyen a ampliar el área lesionada y condicionan el pronóstico funcional del paciente².
En las lesiones medulares incompletas existe un número variable de fibras nerviosas funcionales que mantienen parcialmente la comunicación entre los centros superiores y los segmentos medulares situados por debajo de la lesión. Esta preservación constituye el principal fundamento biológico de la recuperación funcional, ya que permite aprovechar las conexiones residuales mediante programas de rehabilitación intensivos orientados a estimular la reorganización neuronal⁴.
La recuperación no depende exclusivamente de la regeneración anatómica del tejido nervioso lesionado, sino también de la capacidad del sistema nervioso para reorganizar los circuitos conservados y generar nuevas estrategias de control motor. En este proceso desempeñan un papel esencial la práctica repetitiva de tareas funcionales, el aprendizaje motor y la experiencia sensoriomotora, elementos que constituyen la base de los programas modernos de neurorrehabilitación⁵.
Uno de los conceptos neurofisiológicos más importantes en la recuperación de la marcha es el de los generadores centrales de patrones locomotores (Central Pattern Generators, CPG). Se trata de redes neuronales situadas en la médula espinal capaces de generar patrones rítmicos de actividad muscular relacionados con la locomoción incluso en ausencia parcial de control cortical⁷. Su funcionamiento puede verse alterado tras una lesión medular, pero diferentes estudios sugieren que la estimulación repetida mediante entrenamiento locomotor favorece su activación y contribuye a mejorar la coordinación de la marcha.
El aprendizaje motor constituye también uno de los pilares fundamentales de la rehabilitación. La evidencia demuestra que el sistema nervioso responde favorablemente a la práctica intensiva de tareas específicas, especialmente cuando implican la participación activa del paciente y un elevado número de repeticiones⁵. Este principio explica por qué los programas actuales priorizan la realización de actividades funcionales frente a tratamientos pasivos o analíticos.
Diversos autores han descrito que la reorganización cortical inducida por el entrenamiento puede observarse mediante técnicas de neuroimagen funcional, evidenciando cambios en la activación de áreas motoras y sensitivas tras programas intensivos de rehabilitación⁴. Aquí radica la importancia de iniciar precozmente la fisioterapia y mantener una intensidad terapéutica suficiente alta para lograr la máxima recuperación funcional.
El tratamiento fisioterapéutico actual debe ser una herramienta destinada a potenciar la neuroplasticidad mediante la aplicación de estímulos motores repetitivos, específicos y funcionales. La combinación de intensidad, especificidad, progresión y participación activa constituye la base sobre la que se desarrollan las principales estrategias de rehabilitación en la lesión medular incompleta.
Valoración fisioterapéutica del paciente con lesión medular incompleta
La valoración de fisioterapia representa el punto de partida para diseñar un programa de tratamiento individualizado y establecer objetivos terapéuticos realistas en cada caso. Dada la gran variabilidad clínica existente entre los pacientes con lesión medular incompleta, resulta imprescindible realizar una evaluación exhaustiva que incluya aspectos neurológicos, musculoesqueléticos, funcionales y relacionados con la marcha.
La exploración neurológica debe realizarse siguiendo los International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI)¹. Esta evaluación sirve para determinar el nivel neurológico de la lesión, valorar la función sensitiva y motora existente, clasificar al paciente según la escala AIS y estimar el potencial de recuperación funcional.
La valoración de la fuerza muscular se lleva a cabo mediante la exploración manual de los principales grupos musculares clave definidos por la clasificación ASIA. Por su parte, la evaluación de la sensibilidad superficial y profunda proporciona información relevante sobre la integridad de las vías ascendentes para poder establecer así el pronóstico funcional.
Otro aspecto fundamental es la presencia o ausencia de espasticidad, alteración frecuente tras la lesión medular que puede influir tanto positiva como negativamente sobre la función. Para ello, la Escala Modificada de Ashworth es una de las herramientas clínicas más utilizadas, aunque debe interpretarse junto con la exploración funcional. Esto es debido a que esta escala presenta limitaciones para cuantificar el comportamiento dinámico del tono muscular.
La valoración musculoesquelética debe incluir la amplitud de movimiento articular, la presencia de retracciones musculares, posibles deformidades, alteraciones posturales y posibles complicaciones secundarias derivadas de la inmovilización prolongada. También es imprescindible evaluar la fuerza de la musculatura preservada, especialmente de tronco y miembros inferiores, ya que constituye uno de los principales determinantes de la capacidad funcional.
Desde el punto de vista funcional, la Spinal Cord Independence Measure (SCIM) es actualmente una de las escalas específicas más utilizadas en pacientes con lesión medular¹⁰. Evalúa aspectos relacionados con el autocuidado, la respiración, el control de esfínteres y la movilidad, proporcionando una medida objetiva de la independencia alcanzada durante el proceso rehabilitador.
En aquellos pacientes con capacidad para la deambulación resulta especialmente útil la Walking Index for Spinal Cord Injury II (WISCI II)¹¹. Se trata de una escala que valora la capacidad de la marcha teniendo en cuenta la necesidad de ayudas técnicas, órtesis o asistencia física, permitiendo monitorizar la evolución funcional de forma objetiva.
La evaluación de la marcha debe complementarse con pruebas funcionales ampliamente utilizadas en rehabilitación neurológica, como el Test de los 10 metros, que permite determinar la velocidad de marcha, y el Test de los 6 minutos, orientado a valorar la resistencia y la capacidad funcional durante la deambulación. Ambos presentan una elevada utilidad clínica por su sencillez, reproducibilidad y sensibilidad para detectar cambios tras la intervención fisioterapéutica.
Además de las pruebas comentadas, es indispensable la observación clínica del patrón de marcha. El análisis del apoyo, la longitud del paso, la simetría, la coordinación intersegmentaria, las estrategias compensatorias y el control del equilibrio proporciona información importante para individualizar el tratamiento y establecer prioridades terapéuticas.
Por último, la valoración fisioterapéutica debe contemplar factores personales como la motivación del paciente, las expectativas del mismo, el entorno familiar, el nivel previo de actividad física y los objetivos funcionales individuales. La integración de todos estos aspectos permite diseñar programas de rehabilitación centrados en la persona y orientados hacia la máxima recuperación posible en cada caso.
Entrenamiento orientado a tareas y principios actuales de neurorrehabilitación
La comprensión de los mecanismos de neuroplasticidad ha supuesto un antes y un después en la rehabilitación de las personas con lesión medular incompleta. Tradicionalmente, el tratamiento se centraba en mantener la movilidad articular, prevenir complicaciones y potenciar mecanismos compensatorios para mejorar la funcionalidad. Sin embargo, actualmente la fisioterapia persigue promover la recuperación de la función mediante programas de entrenamiento intensivos, específicos y orientados a objetivos funcionales5,12.
El entrenamiento orientado a tareas (task-oriented training) se basa en la realización repetida de aquellas actividades funcionales que reproducen las demandas motoras presentes en la vida diaria. Este enfoque pretende estimular la reorganización de los circuitos neuronales conservados mediante la práctica activa de movimientos significativos, favoreciendo así la adquisición de nuevas estrategias motoras y progresando en la recuperación de funciones alteradas.
Uno de los principios fundamentales de este modelo es la especificidad del entrenamiento. Las adaptaciones del sistema nervioso son específicas del tipo de actividad realizada, por lo que la recuperación de una determinada función requiere entrenarla de forma directa. Como consecuencia, si el objetivo principal es mejorar la marcha, el tratamiento debe incluir actividades orientadas al control postural, la bipedestación, la transferencia del peso corporal, la coordinación de miembros inferiores y la práctica repetida del patrón de marcha.
Otro aspecto importante es la intensidad del tratamiento. Diversos estudios han demostrado que la recuperación funcional depende, en gran medida, de la cantidad de práctica realizada. Los programas con un mayor volumen de entrenamiento generan una mayor estimulación de los mecanismos de neuroplasticidad y se asocian con mejores resultados funcionales¹². No obstante, la intensidad debe individualizarse según el estado clínico del paciente, evitando la fatiga excesiva y garantizando la calidad de la ejecución.
La repetición constituye otro de los pilares del aprendizaje motor. La realización continuada de una misma tarea favorece la consolidación de patrones motores más eficientes y mejora la coordinación del movimiento. Sin embargo, la repetición aislada resulta insuficiente si no se acompaña de una adecuada retroalimentación sensorial y de una progresión constante de la dificultad.
El feedback proporcionado por el fisioterapeuta desempeña un papel fundamental durante todo el proceso. Es esencial transmitir información verbal, visual y propioceptiva para facilitar la corrección del movimiento y mejorar la conciencia corporal del paciente. Conforme el tratamiento va progresando, el feedback externo debe reducirse de forma gradual para favorecer el desarrollo de mecanismos de control motor autónomos.
La motivación y la participación activa del paciente también condicionan el éxito del tratamiento. La implicación en la toma de decisiones, el establecimiento de objetivos individualizados y la percepción de progresos funcionales contribuyen a aumentar la adherencia al tratamiento y favorecen un aprendizaje motor más eficaz.
En este contexto, el fisioterapeuta actúa como guía del proceso de aprendizaje, diseñando actividades cada vez más complejas y adaptadas a las capacidades funcionales de cada paciente. La intervención deja de centrarse exclusivamente en el déficit para orientarse hacia la consecución de objetivos funcionales que permitan una mayor participación en las actividades de la vida diaria.
Reeducación de la marcha y terapia locomotora:
La recuperación de la capacidad de marcha constituye uno de los principales objetivos del tratamiento fisioterapéutico en pacientes con lesión medular incompleta. La posibilidad de volver a caminar mejora la independencia funcional e influye positivamente sobre la participación social, la autoestima y la calidad de vida.
La marcha es una actividad motora compleja que requiere la interacción coordinada entre los sistemas musculoesquelético, nervioso y sensorial. Por ello, su recuperación debe abordarse desde una perspectiva global que contemple tanto los componentes motores como los mecanismos de control postural, equilibrio y adaptación al entorno.
Actualmente, la evidencia científica apoya la utilización de programas intensivos de entrenamiento locomotor basados en la práctica repetitiva del patrón de marcha, independientemente del medio utilizado para su ejecución³.
Entrenamiento en cinta rodante con descarga parcial del peso corporal:
El entrenamiento mediante cinta rodante con descarga parcial del peso corporal (Body Weight Supported Treadmill Training, BWSTT) constituye una de las estrategias más ampliamente estudiadas en la rehabilitación de la lesión medular incompleta⁴.
Este sistema utiliza un arnés de suspensión que reduce parcialmente la carga soportada por los miembros inferiores, permitiendo así que pacientes con escasa capacidad funcional puedan iniciar precozmente la marcha. La disminución del peso corporal facilita la ejecución de un patrón locomotor más próximo a la normalidad y permite realizar un elevado número de repeticiones.
Desde el punto de vista neurofisiológico, el BWSTT favorece la estimulación de los generadores centrales de patrones locomotores mediante la repetición continuada del ciclo de la marcha y la recepción de aferencias propioceptivas procedentes de la carga sobre los miembros inferiores.
Diversas revisiones sistemáticas han demostrado mejoras en la velocidad de marcha, la resistencia y la independencia funcional tras programas de entrenamiento con descarga parcial del peso corporal³,⁴. Sin embargo, la evidencia más reciente sugiere que sus resultados son comparables a los obtenidos mediante otros programas intensivos de entrenamiento locomotor cuando ambos alcanzan una intensidad similar³.
Por este motivo, actualmente el BWSTT debe entenderse como una herramienta o posibilidad más dentro del proceso rehabilitador. Pero no se trata de un medio superior al tratamiento convencional.
Entrenamiento de la marcha sobre suelo:
El entrenamiento de la marcha sobre suelo representa la fase de mayor transferencia funcional dentro del proceso rehabilitador. A diferencia del entrenamiento en cinta, obliga al paciente a adaptarse continuamente a las características del entorno, integrar estímulos sensoriales variables y desarrollar estrategias de equilibrio dinámico.
Durante esta fase resulta fundamental trabajar aspectos como la longitud del paso, la velocidad de desplazamiento, la simetría de la marcha, la coordinación entre miembros superiores e inferiores y la adaptación a superficies y terrenos diferentes.
La progresión del tratamiento puede llevarse a cabo incrementando gradualmente la distancia recorrida, modificando la velocidad, incorporando giros, cambios de dirección, superación de obstáculos o realización simultánea de tareas cognitivas (dual task training). Estas estrategias aumentan las demandas motoras y favorecen una mayor transferencia a las situaciones de la vida diaria.
Uso de ayudas técnicas y órtesis:
Las ayudas técnicas constituyen un recurso terapéutico destinado a facilitar la movilidad durante las diferentes fases del proceso rehabilitador. Su utilización debe individualizarse y revisarse de manera periódica para evitar que se conviertan en un elemento limitante de la recuperación.
Entre los dispositivos más empleados destacan los andadores, bastones, muletas y órtesis tipo AFO (Ankle Foot Orthosis), especialmente útiles en pacientes que presentan déficit de dorsiflexión, inestabilidad del tobillo o alteraciones del control del pie durante la fase de balanceo.
El fisioterapeuta debe valorar de forma continua la necesidad de mantener o retirar estas ayudas en función de la evolución funcional del paciente.
Entrenamiento de fuerza, equilibrio y acondicionamiento físico:
Aunque la recuperación de la marcha suele considerarse el objetivo principal, esta depende directamente de otras capacidades importantes que también deben abordarse durante el tratamiento fisioterapéutico.
Entrenamiento de fuerza muscular:
La debilidad muscular constituye una de las principales limitaciones funcionales tras una lesión medular incompleta. Tradicionalmente existía cierto temor a incorporar programas de fortalecimiento por la posibilidad de aumentar la espasticidad; sin embargo, la evidencia científica ha demostrado que el entrenamiento de fuerza progresivo resulta seguro y produce mejoras significativas en la función cuando se adapta a las capacidades del paciente¹².
Los programas deben centrarse especialmente en la musculatura extensora de cadera y rodilla, flexores dorsales del tobillo, musculatura estabilizadora del tronco y miembros superiores, estos últimos especialmente importantes para las transferencias y el uso de ayudas técnicas.
La progresión de las cargas debe realizarse de forma individualizada, priorizando siempre la calidad del movimiento frente al incremento de la resistencia.
Entrenamiento del equilibrio:
El equilibrio constituye un requisito esencial para recuperar una marcha segura y funcional. La alteración del mismo aumenta el riesgo de caídas y limita la independencia del paciente.
El tratamiento debe incluir ejercicios en sedestación y bipedestación, transferencias de peso, desplazamientos multidireccionales, entrenamiento sobre superficies inestables y actividades enfocadas en las reacciones de equilibrio.
La integración del equilibrio dentro de tareas funcionales ofrece una mayor transferencia a las actividades de la vida diaria que el entrenamiento aislado de esta capacidad.
Resistencia y acondicionamiento cardiorrespiratorio:
Las personas con lesión medular suelen presentar una disminución importante de la capacidad aeróbica como consecuencia de la inmovilización prolongada y de la reducción de la actividad física.
Por ello, el entrenamiento cardiovascular debe incorporarse de forma progresiva mediante actividades como cicloergómetros, marcha prolongada, entrenamiento interválico o ergómetros de miembros superiores. Siempre habrá que tener en cuenta las limitaciones individuales y la respuesta cardiovascular del paciente.
La mejora de la resistencia no solo facilita la marcha durante distancias más largas, sino que también reduce la fatiga, favorece la participación en actividades de la vida diaria y contribuye a disminuir el riesgo cardiovascular, especialmente elevado en esta población¹⁶.
DISCUSIÓN
La lesión medular incompleta representa un importante reto para los profesionales encargados de la rehabilitación debido a la gran heterogeneidad clínica que presentan estos pacientes. Las diferencias en el nivel neurológico de la lesión, el grado de afectación motora y sensitiva, el tiempo de evolución y la presencia de complicaciones secundarias condicionan la respuesta al tratamiento y dificultan la estandarización de los programas de fisioterapia¹,².
Durante las últimas décadas se ha producido un cambio significativo en el abordaje rehabilitador de la lesión medular. Anteriormente predominaban intervenciones centradas en el mantenimiento del rango articular, la prevención de complicaciones y la compensación funcional. Hoy en día, el desarrollo de los conocimientos sobre neuroplasticidad ha permitido orientar la fisioterapia hacia estrategias que favorecen la recuperación activa del movimiento mediante programas intensivos y específicos⁵,⁶.
La evidencia científica disponible pone de manifiesto que el entrenamiento orientado a la realización de tareas constituye uno de los pilares fundamentales de la neurorrehabilitación. La repetición sistemática de actividades funcionales favorece la reorganización del sistema nervioso y promueve la adquisición de patrones motores más eficaces, especialmente cuando el tratamiento se desarrolla con suficiente intensidad y el paciente participa activamente en el proceso rehabilitador¹².
En relación con la recuperación de la marcha, los resultados obtenidos en las diferentes revisiones sistemáticas indican que tanto el entrenamiento locomotor con descarga parcial del peso corporal como la práctica intensiva de la marcha sobre suelo pueden producir mejoras clínicamente relevantes en la velocidad de desplazamiento, la resistencia y la independencia funcional³,⁴. Sin embargo, la evidencia disponible no permite afirmar que una modalidad sea claramente superior a otra, por lo que la selección del tratamiento debe ser individualizada en función de las características y necesidades específicas de cada paciente.
Otro aspecto relevante es la incorporación progresiva de nuevas tecnologías dentro de los programas de rehabilitación. La utilización de exoesqueletos robotizados, sistemas de estimulación eléctrica funcional o herramientas de realidad virtual ofrece posibilidades prometedoras para incrementar la intensidad del entrenamiento y favorecer la motivación del paciente¹⁷,¹⁹. No obstante, la mayoría de los estudios coinciden en señalar que estas tecnologías deben entenderse como herramientas complementarias y no como sustitutos del tratamiento convencional.
A pesar de todo lo descrito, la recuperación funcional no depende exclusivamente de la mejoría de la capacidad de marcha. La fuerza muscular, el equilibrio, el control postural, la resistencia física y la capacidad para realizar actividades de la vida diaria son también objetivos terapéuticos relevantes que deben abordarse de forma integrada dentro de un programa individualizado.
A pesar del creciente número de investigaciones publicadas, la literatura científica continúa presentando algunas limitaciones. Existe una considerable heterogeneidad en los criterios de inclusión de los estudios, las características clínicas de los participantes, la intensidad de los programas de tratamiento y las variables empleadas para valorar los resultados. Esto dificulta la comparación entre investigaciones y limita la elaboración de recomendaciones clínicas universales.
Por otra parte, muchos de los estudios disponibles presentan tamaños muestrales reducidos y periodos de seguimiento relativamente cortos, por lo que sería necesario desarrollar investigaciones con una mayor calidad metodológica para poder establecer protocolos de tratamiento más homogéneos y conocer los efectos de la rehabilitación a largo plazo.
En conjunto, la evidencia analizada respalda la importancia de desarrollar programas de fisioterapia individualizados, intensivos y basados en actividades funcionales, adaptando las diferentes estrategias terapéuticas a las características clínicas y objetivos de cada paciente. La combinación de tratamiento convencional, entrenamiento locomotor y nuevas tecnologías constituye hoy en día una de las líneas de actuación más prometedoras para optimizar la recuperación funcional tras una lesión medular incompleta.
CONCLUSIONES
La lesión medular incompleta constituye una patología neurológica compleja cuyo abordaje requiere de la actuación de un equipo multidisciplinar. La fisioterapia es uno de los pilares fundamentales del proceso rehabilitador.
Los avances en el conocimiento de la neuroplasticidad han permitido evolucionar desde modelos de tratamiento más convencionales y centrados en la compensación funcional hacia programas de rehabilitación basados en la recuperación activa del movimiento mediante entrenamiento intensivo, repetitivo y orientado a tareas funcionales.
La evidencia científica disponible respalda la utilización del entrenamiento locomotor, el fortalecimiento muscular, el trabajo del equilibrio y el acondicionamiento físico como estrategias eficaces para mejorar la capacidad funcional y favorecer la recuperación de la marcha en estos pacientes. Del mismo modo, la incorporación de tecnologías como la estimulación eléctrica funcional, la robótica o la realidad virtual puede complementar el tratamiento convencional y aumentar las posibilidades terapéuticas cuando su utilización se integra dentro de un programa individualizado.
De todos modos, debido a la elevada variabilidad clínica, es imprescindible que la planificación del tratamiento se adapte a las características neurológicas, funcionales y personales de cada individuo, estableciendo objetivos realistas y evaluando periódicamente la evolución mediante herramientas de valoración validadas.
Finalmente, se considera necesario continuar desarrollando investigaciones con mayor calidad metodológica para poder establecer protocolos fisioterapéuticos basados en la evidencia científica y definir cuáles son las intervenciones más eficaces para favorecer la recuperación funcional y la independencia de los pacientes con lesión medular incompleta.
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ANEXOS
Anexo 1. Principales herramientas de valoración utilizadas en pacientes con lesión medular incompleta:
| Herramienta | Objetivo principal | Utilidad clínica |
| ISNCSCI / ASIA | Clasificación neurológica | Determinación del nivel y gravedad de la lesión |
| SCIM | Independencia funcional | Valoración de actividades de la vida diaria |
| WISCI II | Capacidad de marcha | Determinación de ayudas necesarias para la deambulación |
| Test de los 10 metros | Velocidad de marcha | Seguimiento de la evolución funcional |
| Test de los 6 minutos | Resistencia funcional | Valoración de tolerancia al esfuerzo |
Anexo 2. Principales intervenciones fisioterapéuticas para la recuperación funcional y la marcha:
| Intervención | Objetivo terapéutico | Beneficios principales |
| Entrenamiento orientado a tareas | Favorecer aprendizaje motor | Mejora de la funcionalidad |
| BWSTT | Reeducación locomotora | Incremento de repeticiones y seguridad |
| Marcha sobre suelo | Transferencia funcional | Adaptación a entornos reales |
| Fortalecimiento muscular | Aumento de fuerza | Mejora de estabilidad y movilidad |
| Entrenamiento del equilibrio | Control postural | Disminución del riesgo de caídas |
Anexo 3. Tecnologías aplicadas a la rehabilitación de la lesión medular incompleta:
| Tecnología | Aplicación principal | Ventajas potenciales |
| Exoesqueletos robotizados | Asistencia a la marcha | Incremento de intensidad terapéutica |
| Robots locomotores | Repetición del patrón de marcha | Mayor número de ciclos locomotores |
| Estimulación eléctrica funcional | Activación muscular | Mejora del reclutamiento motor |
| Realidad virtual | Entrenamiento interactivo | Incremento de motivación y adherencia |
Anexo 4. Principios de neuroplasticidad aplicados a la fisioterapia:
| Principio | Aplicación clínica |
| Especificidad | Entrenamiento de tareas funcionales concretas |
| Repetición | Elevado número de repeticiones durante la práctica |
| Intensidad | Programas de tratamiento suficientemente exigentes |
| Participación activa | Implicación constante del paciente |
| Feedback | Corrección y optimización del movimiento |
| Progresión | Incremento gradual de la dificultad |
