AUTORES
- Alicia Fernández Sevilla. Fisioterapeuta de Spania Fisioterapia
- Clara Ramón Peinado. Enfermera en el Servicio de Salud de Aragón.
- Ignacio Tobajas Diez. Fisioterapeuta en el Servicio de Salud de Aragón.
- Isabel Galiana Cameo. Fisioterapeuta Hospital Docteur Delafontaine.
- Inés Langarita de Gregorio. Enfermera en el Servicio de Salud de Aragón.
- María Morro Goñi. Enfermera en el Servicio de Salud de Aragón.
RESUMEN
La prevalencia del dolor de miembro fantasma se estima entre un 50%-80%. En consecuencia, la población amputada ve mermada su calidad de vida de manera considerable. Objetivos: evaluar la eficacia de la combinación de la terapia de espejo y la discriminación de dos puntos, frente a la intervención aislada de la terapia de espejo, en términos de disminución de la intensidad del dolor de miembro fantasma en fase crónica en pacientes amputados. Además, determinar diferencias objetivables respecto a la calidad del dolor, las conductas depresivas, la calidad de vida y la capacidad de marcha independiente. Material y métodos: diseño: ensayo clínico aleatorizado. Participantes: sujetos con una amputación unilateral de miembro inferior que padecen dolor de miembro fantasma en fase crónica. Intervención: terapia de espejo (grupo control) y terapia de espejo combinado con un entrenamiento de la discriminación de dos puntos (grupo experimental) durante 4 semanas. Variable principal: intensidad del dolor (NRS), secundarias: calidad del dolor (MPQ), conductas depresivas (BDI-II), calidad de vida (SF-36) y capacidad de marcha independiente (LCI). Análisis estadístico: se utiliza el paquete estadístico IBM SPSS Statistics 25 (Chicago, IL, USA). El estudio persigue la intención de tratar. Conclusión: una disminución del dolor de miembro fantasma por medio de la terapia de espejo y la capacidad de discriminación de dos puntos después de 4 semanas de seguimiento. Enriquecer la calidad de vida de los pacientes en relación a reconducir las posibles conductas depresivas con las que lidian diariamente, y potenciar las habilidades motoras atenuadas como consecuencia del dolor.
PALABRAS CLAVE
Miembro fantasma, terapia del movimiento espejo, calidad de vida.
ABSTRACT
The prevalence of phantom limb pain is estimated at 50-80%. Consequently, the amputee population suffers a considerable reduction in quality of life. Aims: To evaluate the efficacy of the combination of mirror therapy and two-point discrimination, versus mirror therapy alone, in terms of reducing phantom limb pain intensity in chronic phase in amputee patients. In addition, to determine objective differences related to pain quality, depressive behaviors, quality of life and independent walking ability. Material and methods: design: randomized clinical trial. Participants: subjects with a unilateral lower limb amputation suffering from phantom limb pain in chronic phase. Intervention: mirror therapy (control group) and mirror therapy combined with two-point discrimination training (experimental group) for 4 weeks. Primary variable: pain intensity (NRS), secondary variables: pain quality (MPQ), depressive behaviours (BDI-II), quality of life (SF-36) and independent walking ability (LCI). Statistical analysis: the statistical package IBM SPSS Statistics 25 (Chicago, IL, USA) was used. The study pursues intention to treat. Conclusion: a decrease in phantom limb pain through mirror therapy and two-point discrimination ability after 4 weeks of follow-up. To enrich patients’ quality of life in relation to redirecting possible depressive behaviours they deal with in daily life, and to enhance motor skills attenuated as a pain consequence.
KEY WORDS
Phantom limb, mirror movement therapy, quality of life.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de dolor de miembro fantasma tal y como se conoce hoy en día hace referencia a aquella sensación que el paciente percibe como dolorosa sobre la región corporal seccionada1-6. Los estudios estiman entorno a un 50%-80% la prevalencia del dolor de miembro fantasma entre la población amputada1,3,7,9. Además en términos de porcentaje la frecuencia de la patología es mayor en aquellas amputaciones transhumerales y transfemorales, así como en amputaciones bilaterales de miembro inferio6. Quienes lo sufren, ven como su calidad de vida se ha visto disminuida considerablemente. Un estudio publicado recientemente estima entre un 25% y un 50% un dolor severo en cuanto a la intensidad del mismo entre dicha población1. La disminución en términos de calidad de vida repercute directamente en la dimensión social y psicológica; desde las limitaciones que se puedan presentar en actividades de la vida diaria hasta la derivación en estados depresivos, en el peor de los caso8. En efecto, esta situación supone un alto coste sociosanitario y económico de los recursos disponibles4.
Actualmente existen varios mecanismos que podrían explicar el desarrollo del dolor de miembro fantasma. La amputación de un miembro hace inevitable pensar en el impacto directo sobre el sistema nervioso, ambos periférico y central, por el daño nervioso ocasionado1,4,6,8.
Sistema nervioso central:
Varios estudios afirman que, desde el momento posterior a la amputación, tienen lugar eventos como la neuroplasticidad y el proceso de transformación en la organización de la corteza somatosensorial. Ambas cortezas somatosensorial y motora se reorganizan de manera que la extensión, en la propia corteza, de la zona amputada es ocupada por regiones adyacentes de la misma; a la vez que tiene lugar el reemplazo equivalente de los campos receptivos correspondientes1,4,5. El problema surge cuando esa reorganización por medio de la plasticidad cerebral es desadaptativa y no ocurre de manera óptima, posibilitando todavía una representación total o parcial de la extremidad amputada inexistente en el esquema corporal1,10. La extensión que abarca esa reestructuración cortical está estrechamente ligada con la posterior intensidad del dolor5,11,12. La distorsión en la reorganización de la corteza somatosensorial deriva también en la corteza motora. En consecuencia, surgen incongruencias entre los estímulos aferentes que llegan y el procesamiento de las órdenes eferentes, siendo las posibles causantes del dolor según la literatura reciente8. Un artículo publicado en el año 2020, también sugiere como posible origen del dolor de miembro fantasma la disminución de la función inhibitoria intracortical del hemisferio afectado; poniendo el foco en la inevitable ausencia de estímulos sensitivos11.
Sistema nervioso periférico:
A nivel periférico, puede tener lugar el comienzo del nacimiento de neuromas en los extremos de los nervios seccionados. Los neuromas estimulados como consecuencia de la actividad muscular en la zona del muñón procedente de musculatura retirada, desencadena la aparición de actividad nerviosa espontánea anormal13. Así mismo, resulta en el aumento de la estimulación de las fibras tipo C, por lo que la información se percibe como dolorosa. Este funcionamiento podría esclarecer el origen de la aparición del dolor de miembro fantasma como otro posible mecanismo1.
Actualmente, no hay un tratamiento establecido como específico para el abordaje del dolor de miembro fantasma. Sin embargo, es cierto que se describen múltiples estrategias de intervención: invasivas, farmacológicas y no farmacológicas.
La reinervación muscular dirigida, estimulación magnética transcraneal, estimulación de la médula espinal y hasta la acupuntura son algunas de la técnicas invasivas utilizadas en estos pacientes1,2,4,8. La estrategia farmacológica consiste en la administración de opioides, anticonvulsivantes- pregabalina, carbamazepina y oxcarbazepina-, antidepresivos-duloxetina, venlafaxina-y cannabinoides1. Desde el ámbito de la fisioterapia, destacan vías de tratamiento no invasivas como la terapia de espejo, imaginería motora graduada, realidad virtual (RV) y aumentada, neuromodulación, electroterapia, entrenamiento de la discriminación de dos puntos y técnicas de desensibilización para la disminución del dolor1,2,4,8,14.
Vilayanur Ramachandran (1996) introdujo por primera vez la terapia de espejo y su planteamiento sobre la disminución del dolor induciendo cambios adaptativos en la organización cortical1,15. La terapia de espejo pretende simular la representación intacta de la extremidad amputada por medio de la observación, a través del reflejo del espejo, de su homóloga contralateral13,15. Permite visualizar un movimiento funcional y hacerlo propio del miembro retirado. La finalidad de la técnica es restituir la retroalimentación sensitiva esperada de una orden motora previa, ofreciendo una relación aferente-eferente coherente, y reducir así la intensidad del dolor2,14,16.
Varias hipótesis justifican los mecanismos en los que se sustenta la terapia de espejo. El sistema de neuronas espejo, dirigido por áreas motoras involucradas en el aprendizaje motor, entra en funcionamiento por medio de la ejecución de una acción y la correspondiente observación de una acción similar; en este caso facilitada por el espejo16,17. Este tipo de abordaje lleva implícito un proceso de imaginería motora como respuesta de la activación de dicha red neuronal. La imaginería motora consiste en idealizar una acción determinada sin llevarla a cabo posteriormente. Este pensamiento consciente del movimiento pone en marcha áreas cerebrales relacionadas con el control motor16 Gagné M et al., evidenciaron una disminución en el control motor de aquellas personas que padecían dolor de miembro fantasma18. Existe una relación entre la gravedad del dolor y el control motor, como factor agravante14,19. El entrenamiento motor respaldado por el estímulo visual a través de la terapia de espejo plantea la posibilidad de restablecer el control motor y por consiguiente reducir el dolor20. Toda amputación trae consigo la pérdida de la entrada visual de la región retirada. Otra hipótesis resulta de la regulación de esas entradas visuales en áreas motoras y sensitivas. Se estudiado que el aumento de la influencia visual hacia el reflejo de la extremidad intacta podría poner en funcionamiento circuitos motores10,16.
Nuevas tendencias apuestan por un abordaje de la sensibilidad superficial y profunda de la zona del muñón mediante un programa de entrenamiento de discriminación sensorial. La pérdida de la agudeza táctil viene influenciada por la cronicidad del dolor, que a su vez depende de la extensión que abarca la reestructuración cortical21-24. La disminución del dolor mantiene una relación inversamente proporcional con el grado de precisión en que sentimos un estímulo (táctil), lo que produciría un aumento de esa agudeza22-24. Varios artículos proponen como intervención la combinación de estímulos visuales (terapia de espejo) y táctiles (discriminación sensitiva) 25, 26. De manera similar, De Nunzio observó una reducción media del dolor del 32,1% en su estudio sobre el entrenamiento sensorial visual (RV) y táctil, discriminación de estímulos eléctricos, de forma simultánea14 Flor y Koller estudiaron la repercusión de aplicar estímulos eléctricos basándose en un entrenamiento de discriminación de dos puntos. Los hallazgos resultaron positivos en cuanto a la reducción del dolor del miembro fantasma23, 24. Sin embargo, es crucial un mayor número de investigaciones que profundicen en temas todavía por resolver y sostengan la efectividad de estas vías de tratamiento.
Objetivo principal: evaluar la eficacia de la combinación de la terapia de espejo y la discriminación de dos puntos, frente a la intervención aislada de la terapia de espejo, en términos de disminución de la intensidad del dolor de miembro fantasma en fase crónica en pacientes amputados, medible con la escala visual numérica de dolor (NRS).
- Determinar diferencias objetivables respecto a la calidad del dolor mediante el Cuestionario de Dolor de McGill (MPQ).
- Identificar cambios en las conductas depresivas a través del Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II).
- Estudiar variaciones en la calidad de vida mediante el Cuestionario de la encuesta de salud SF-36.
- Detectar cambios en cuanto a la capacidad de marcha independiente a través del Índice de Capacidad Motriz (LCI).
METODOLOGÍA
El presente estudio se estructura como ensayo clínico aleatorizado y controlado a doble ciego, cuya intención es mantener el estudio de todos los casos hasta el final del mismo. Se trata de un estudio experimental, analítico y con carácter prospectivo basado en la guía de práctica clínica CONSORT.
El estudio se dividirá en dos grupos; un grupo control y un grupo experimental. El grupo control recibirá terapia de espejo, mientras que, sobre el grupo experimental, además de contar con este tratamiento, se llevará a cabo otra intervención. Los participantes se asignan aleatoriamente en cada grupo en proporción 1:1 en bloques permutados estratificados permitiendo una distribución homogénea. La asignación al grupo será en bloques de dos. Se estratificará en función de la variable dolor (≤6 moderado/>6 severo NRS) como primer factor y, dentro de cada grupo, establecer de la variable depresión una división entre aquellos con una puntuación en el BDI-II mínima/leve y por otro lado, moderada/severa.
Una persona ajena al estudio no conocedora de los datos se encargará de llevar a cabo la aleatorización a través del programa informático Microsoft Excel 365. Dicha asignación tendrá lugar entre aquellos participantes que cumplan los criterios de inclusión y hayan cumplimentado y firmado el consentimiento informado. Desconocerán de qué grupo son pertenecientes, aunque serán informados de que se trató de un proceso de azar. Al igual que los participantes, los fisioterapeutas encargados de la valoración desconocerán la asignación. El estudio dará comienzo una vez sea aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de la Comunidad de Aragón (CEICA).
- Edad entre 18-64 años.
- Amputación unilateral de miembro inferior en niveles inferiores a la desarticulación de cadera (sin incluir), de hace más de 12 meses25.
- Padecer dolor de miembro fantasma en fase crónica, de acuerdo con los criterios de la IASP27, un mínimo de tres veces por semana, con una puntuación ≥4/10 en la escala VAS28.
- Haber firmado el consentimiento informado.
- Amputación bilateral de miembro inferior.
- Participantes que cursen con alteraciones visuales graves2.
- Ausencia de movilidad significativa en el lado contrario a la amputación.
- Disminución significativa de la sensibilidad en la zona del muñón, valorada con el test de Monofilamento Semmes-Weinstein29.
El periodo de reclutamiento abarcará desde el mes de julio de 2022 hasta julio de 2023, apoyándonos en pacientes que acuden al servicio de rehabilitación del Hospital Universitario Miguel Servet y el Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. Se contactará con el supervisor del hospital correspondiente, al cual se expondrá detalladamente el objetivo y el procedimiento a seguir del estudio. Será dicho supervisor, a través de los médicos rehabilitadores, quien realice el contacto con los pacientes para el reclutamiento. Con los pacientes reclutados, un fisioterapeuta de cada hospital comprobará el cumplimiento de los criterios de inclusión y posteriormente procederá a informar del proyecto a aquellos que los cumplan por vía telefónica. A continuación, se concertará una cita presencial en el mismo servicio de rehabilitación asignado con el objetivo de firmar el consentimiento informado.
Las características sociodemográficas de los participantes se recogerán conforme vaya teniendo lugar el reclutamiento. Durante una semana los participantes recibirán instrucciones y pondrán en práctica cómo rellenar las escalas y cuestionarios, previo al comienzo de las intervenciones. La medición de las variables se distribuirá en el tiempo de la siguiente manera: una primera medición de todas las variables la semana posterior a la cual los participantes habrán estado practicando (evaluación inicial), la NRS se pasará al final de cada sesión una vez comenzadas las intervenciones (evaluación intermedia) y, por último, de nuevo todas las variables volverán a ser medidas tras finalizar el periodo de intervención (evaluación final). Los participantes autocompletarán las escalas y cuestionarios en el orden en que se mencionan a continuación, a excepción del BDI-II y LCI, donde procederá un psicólogo y un fisioterapeuta, respectivamente, de cada hospital. El equipo de evaluación de fisioterapeutas supervisará dicho procedimiento por las posibles dudas que puedan surgirles durante su desarrollo.
Numeric Rating Scale30,31.
La escala numérica de dolor es utilizada para medir la intensidad del mismo. Es una escala unidimensional de 11 puntos (0-10), siendo 0 “ausencia de dolor” y 10 “peor dolor inimaginable”. La puntuación restante se divide en “dolor leve 1-3”, “dolor moderado 4-6” y “dolor severo 7-10”.
Cuestionario de Dolor de McGill32.
El Cuestionario de Dolor de McGill mide la calidad del dolor desde una perspectiva multidimensional, es decir, desde la dimensión motivacional-afectiva, cognitivo-evaluativa y sensorial-discriminativa. La primera parte recoge la localización concreta del dolor. La segunda describe cualitativamente mediante adjetivos calificativos, divididos en 20 categorías, cómo se siente ese dolor en la actualidad; pudiendo escoger únicamente un adjetivo por cada categoría. El tercer apartado hace referencia a la evolución del dolor, al patrón que sigue, incluyendo aspectos sobre aquello que produce alivio o agrava la situación. Por último, el cuarto describe la intensidad del dolor con una escala de 5 puntos (1 “leve” – 5 “insoportable”) en distintos momentos evolutivos. La máxima puntuación, 78, indica un mayor grado de intensidad.
Inventario de Depresión de Beck-II33.
El inventario de Depresión de Beck, tanto el original como las nuevas versiones, proporciona las herramientas necesarias para afirmar la existencia de un estado depresivo, así como la gravedad del mismo. Consta de 21 apartados que exponen los principales síntomas. Los sujetos se basan en las dos últimas semanas, incluyendo el día en que lo rellenan, para responder. Cada ítem se responde en base a una escala de 4 puntos donde el 0 indica “no presenta síntomas” y el 3 “síntomas severos”. A mayor puntuación (máximo 63), mayor índice de depresión y por lo tanto gravedad. El resto de rangos de puntuación son los siguientes: 0-13 “mínimos síntomas”; 14-19 “depresión ligera-moderada”; 20-28 “depresión moderada-severa”; 29-63 “depresión severa”.
Cuestionario de salud SF-3634.
El cuestionario de salud SF-36 se utiliza para valorar el estado general de salud en cuanto a calidad de vida, observar una mejora de la salud tras recibir un tratamiento, entre otras. 36 ítems componen el cuestionario siendo 100 la puntuación máxima, lo que se interpretaría como “el mejor estado de salud”. Aborda dimensiones tales como función física y social, rol físico y emocional, dolor corporal, salud general, vitalidad y salud mental.
Índice de capacidad motriz35.
El índice de capacidad motriz mide la capacidad de marcha, haciendo uso de la prótesis, en personas amputadas de miembro inferior. Evalúa la capacidad de realizar determinadas actividades y el grado de independencia en que se realizan. El cuestionario está formado por 14 apartados medidos de 0 (incapaz) a 3 (independientemente). Mayor grado de independencia cuanto mayor sea la puntuación obtenida (máximo 42).
El cálculo del tamaño de la muestra se calculará a partir de los datos de la desviación estándar y la diferencia mínima clínicamente detectable (DMCI) de la NRS obtenidos de los 10 primeros participantes en un estudio piloto; a través de la página web: http://hedwig.mgh.harvard.edu/sample_size/js/js_parallel_quant.html. Se tendrá en cuenta un valor de alfa de 0.05, un poder estadístico del 80% y un intervalo de confianza (IC) del 95%. Se asumirá un 15% de tasa de abandono para evitar posibles pérdidas.
Se procederá a la recogida de los datos sociodemográficos de los participantes, así como de las variables objeto de estudio. Este proceso se llevará a cabo en el servicio de rehabilitación asignado. Una vez finalizado, se desarrollará la aleatorización y asignación de grupos. El equipo de evaluación de fisioterapeutas, entrenado y familiarizado con el uso de las escalas y cuestionarios mencionados anteriormente, de cada hospital se encargará de este trámite por si surgieran dudas a los participantes. Los fisioterapeutas desconocen a qué grupo pertenece cada uno de ellos.
En relación a los dos grupos de tratamiento, el grupo control (GC) llevará a cabo una intervención basada en la terapia de espejo (TE) y el grupo experimental (GE) combinará la terapia de espejo con un entrenamiento de discriminación de dos puntos (DDP). Previo al comienzo del estudio, los fisioterapeutas partícipes en las intervenciones asistirán a una formación acerca de las mismas. Toda modificación en el transcurso de los protocolos será comunicada vía telefónica o al comienzo de la sesión a los participantes. Se añadirán los cambios pertinentes en el consentimiento informado, que de nuevo tendrá que ser firmado.
Ambos grupos:
El tratamiento propuesto para ambos grupos es la terapia de espejo. Cualquier elemento que favorezca el reconocimiento del lado no afecto será retirado o tapado (tatuajes). En primer lugar, el participante mira a través del espejo la que sería su extremidad amputada y trata de lograr cierto grado de concentración. El siguiente paso propone realizar movimientos sencillos e independientes de las articulaciones del miembro inferior. La secuencia progresará hacia acciones funcionales apoyándose en objetos. El uso de un “mirror box” será necesario para el desarrollo de la terapia. Las sesiones durarán 35 minutos, de los cuales 5 se destinarán a la toma de conciencia y adquisición de un ambiente de trabajo idóneo para llevar a cabo la terapia2; y 10 minutos para cada fase dentro de la secuencia. Los participantes acudirán a sesión 5 veces por semana durante 4 semanas.
Los participantes asignados en este grupo recibirán un entrenamiento basado en la discriminación de dos puntos. Se utilizará un estesiómetro isobárico automático y portátil. La presión que ejercen los monofilamentos sobre distintos puntos en la zona del muñón es constante y de 10 gramos. La respuesta del participante en función de si reconoce (sí) o no (no) uno o dos puntos se registrará mediante un interruptor que contiene el propio dispositivo. También se registrará la ubicación y duración (inicio-cese) del estímulo, por lo que durante la intervención no le estará permitido al participante visibilizar la zona del muñón. Utilizarán una fotografía de su propio muñón donde vendrán marcados las diferentes zonas sobre las que trabajar en cada sesión para responder. Previo al comienzo de la sesión, todos los componentes del dispositivo serán calibrados por el fisioterapeuta encargado de desarrollar la sesión. En primer lugar, el fisioterapeuta llevará a cabo una exploración general del muñón mediante sucesivos toques con el objetivo de marcar aquellas zonas que reproduzcan las sensaciones de miembro fantasma, así como en la fotografía. A continuación, dará comienzo el entrenamiento de discriminación de dos puntos. La distancia de partida entre puntos es de 2 centímetros, a partir de la cual se aumentará o disminuirá 1 milímetro en función de la respuesta obtenida14. La primera evaluación llevada a cabo en cada zona marcada, servirá de referencia respecto de posteriores evaluaciones. La primera semana la intervención será de 30 minutos al día 5 días a la semana, mientras que las tres siguientes de 10 minutos24.
Las variables sociodemográficas se exponen mediante un análisis descriptivo. En relación a la variable primaria, se comprobará la distribución normal de la misma con la prueba de Shapiro-Wilk. La prueba T Student se realiza para observar la homogeneidad de la evaluación inicial. En el caso del análisis paramétrico, la comparación intragrupo e intergrupo respecto de las tres evaluaciones (inicial, intermedia, final) se realiza utilizando una prueba ANOVA de variables repetidas con post hoc de Bonferroni. El análisis no paramétrico engloba la prueba U de Mann-Whitney en el caso de evaluación intergrupo, y la prueba Friedman post hoc de Tukey para la medición intragrupo. La prueba Chi-cuadrado se utilizará en relación a las variables cualitativas. Se considerará un cambio estadísticamente significativo cuando el p valor adopte un valor inferior a 0.05. Se empleó el paquete estadístico IBM SPSS Statistics 25 (Chicago, IL, USA).
DISCUSIÓN
El objetivo del estudio es evaluar la eficacia al combinar la terapia de espejo y un entrenamiento de la discriminación de dos puntos sobre la intensidad del dolor en pacientes con dolor de miembro fantasma en fase crónica, frente a la intervención aislada de la terapia de espejo. Los resultados esperados serían favorables en ambos grupos control y experimental por la propia efectividad de la terapia de espejo según la literatura. Sin embargo, esperamos encontrar significancia estadística entre ambos grupos en cuanto a la variable intensidad del dolor, por la combinación de ambos tratamientos a lo largo de 4 semanas.
Esperamos se garantice el principio de comparabilidad donde no habría diferencias significativas de las características basales, obtenidas de la evaluación inicial, estadísticamente hablando. Por otro lado, se espera encontrar cambios estadísticamente significativos en todas las variables objeto de estudio, es decir, puntuaciones más bajas en relación al BDI-II y, por el contrario, resultados al alza en la SF-36 y LCI.
Los datos epidemiológicos calculan un mayor porcentaje de amputaciones de miembro inferior que de miembro superior. Sin embargo, confiamos en la posibilidad de implementar esta intervención sobre una mayor representación de la población, incluyendo también a personas amputadas de miembro superior. A pesar de no haberse estudiado todavía, no cabría esperar posibles efectos adversos o complicaciones secundarias, sino un aumento de la funcionalidad de dicha extremidad teniendo en cuenta su importancia en nuestra vida diaria.
CONCLUSIÓN
Con este estudio se espera demostrar una disminución del dolor de miembro fantasma por medio de la terapia de espejo y la capacidad de discriminación de dos puntos después de 4 semanas de seguimiento. Este hecho, permitirá enriquecer la calidad de vida de los pacientes en relación a reconducir las posibles conductas depresivas con las que lidian diariamente, y potenciar las habilidades motoras atenuadas como consecuencia del dolor. No obstante, quienes lidian con este proceso reclaman que se les brinde mayor información. Es preciso no olvidar la necesidad de ampliar las investigaciones acerca de las dos estrategias de tratamiento mencionadas anteriormente en el síndrome de dolor de miembro fantasma. Solo apoyándonos en estudios de alta evidencia, como los ensayos clínicos aleatorizados, se conseguirá huir de la desinformación y obtener resultados más concluyentes a la vez que acertados.
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