Fenómeno de Raynaud.

AUTORES

1. María Ángeles Val Lorente. Fisioterapeuta en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
2. Paula Esteruelas Cuartero. Fisioterapeuta en Hospital Nuestra Señora de Gracia.
3. Ana García Muniesa. Fisioterapeuta en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
4. Beatriz Macipe Gascón. Fisioterapeuta en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
5. Carolina Gil Serrano. Fisioterapeuta en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
6. Elena Pilar Orós Ribes. Fisioterapeuta.

RESUMEN

El fenómeno de Raynaud describe un conjunto de síntomas vasculares provocados por efectos vasoconstrictores que se producen con la exposición al frío o al estrés. Entre esos síntomas encontramos cambios en el color de la piel en zonas acras, como palidez o cianosis en los casos más leves, llegando a producirse ulceraciones o necrosis en los casos más graves.

Afecta con más frecuencia a mujeres que a hombres con mayor prevalencia en climas más fríos.

Su diagnóstico se hace generalmente por la clínica del paciente.

Según la asociación con otras enfermedades se clasifica en primario, cuando se presenta aislado y no se asocia a una enfermedad de base, y secundario cuando está asociado a otra enfermedad.

El tratamiento es principalmente intentar llevar a cabo unas medidas generales como evitar la exposición al frío, mantener una adecuada temperatura corporal e intentar controlar el estrés, para así evitar el tratamiento farmacológico en la medida de lo posible.

PALABRAS CLAVE

Fenómeno de Raynaud, isquemia, compromiso vascular, vasoespasmo.

ABSTRACT

Raynaud’s phenomenon describes a set of vascular symptoms caused by vasoconstrictor effects that occur with exposure to cold or stress. Among these symptoms we find changes in the color of the skin in acral areas, such as paleness or cyanosis in the mildest cases, leading to ulcerations or necrosis in the most severe cases.

It affects women more often than men with higher prevalence in colder climates.

Its diagnosis is generally made by the patient’s clinic.

Depending on the association with other diseases, it is classified as primary, when it occurs in isolation and is not associated with an underlying disease, and secondary, when it is associated with another disease.

The treatment is mainly to try to carry out some general measures such as avoiding exposure to cold, maintaining adequate body balance and trying to control stress, in order to avoid pharmacological treatment as much as possible.

KEY WORDS

Raynaud´s phenomenon, vascular compromiso, vasospasm.

DESARROLLO DEL TEMA

Conocemos el fenómeno de Raynaud como eventos vasculares transitorios simétricos en los dedos de las manos y pies, desencadenados por los efectos vasoconstrictores de la exposición al frío y otros impulsores simpaticomiméticos como el estrés emocional y que se manifiestan por cambios en el color de la piel: palidez, cianosis e hiperemia de reflujo. Con frecuencia se acompaña de parestesias y disestesias y, en ocasiones puede desencadenar en ulceraciones o necrosis según la gravedad del cuadro.

Su descubrimiento fue llevado a cabo por Maurice Raynaud en 1862, quien publicó un estudio en el que un grupo de pacientes padecía de ataques isquémicos transitorios, localizados en zonas acras, habitualmente originados por el frío o el estrés^1-4.

EPIDEMIOLOGÍA:

El fenómeno de Raynaud es una condición relativamente común con una prevalencia global de 1-8% en la población general, con mayor prevalencia en los climas más fríos⁴. Afecta con más frecuencia a mujeres que a hombres⁵, y puede aparecer hasta en el 20-30% de jóvenes del género femenino⁶.

Sin estar del todo muy claro, es probable que existan factores genéticos implicados en el fenómeno de Raynaud. De este modo se ha observado asociación familiar de aparición del fenómeno, y con un mayor porcentaje en gemelos homocigotos comparados con gemelos heterocigotos⁷.

Entre los factores de riesgo hay estudios que evidencian la relación para desarrollar Raynaud con:

– Mujeres y la ingesta de alcohol y su estado civil.

– Hombres con edad avanzada y consumo de tabaco⁸.

Sin embargo, otros estudios no han demostrado ninguna relación entre la aparición del fenómeno y el consumo de tabaco o alcohol⁹.

CLASIFICACIÓN:

-Primario: Cuando se presenta aislado y no se asocia a una enfermedad de base (enfermedad de Raynaud).

-Secundario: Cuando es una manifestación más de otra enfermedad (síndrome de Raynaud). Se asocia frecuentemente a enfermedades reumáticas, y aparece en más del 90% de los pacientes con esclerosis sistémica, y en menor porcentaje en pacientes con lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, dermatomiositis o polimiositis y artritis reumatoide.

La mayor parte de los casos son primarios y el diagnóstico se realiza normalmente en los dos años siguientes a la aparición de los síntomas^10-11.

CLÍNICA:

El fenómeno de Raynaud se produce principalmente en dos fases:

Primera fase isquémica, en la que se produce una disminución u oclusión del flujo capilar. Esto se manifiesta como cianosis o palidez respectivamente. Esta disminución es secundaria a una excesiva vasoconstricción de las arteriolas digitales aferentes. Generalmente es más leve al inicio del episodio que ocasiona cianosis y después se hace más intensa y llega a obstruir completamente los vasos, lo que produce la palidez posterior. Las zonas isquémicas suelen estar bien delimitadas y suelen aparecer al principio en uno o varios dedos. La isquemia puede extenderse de forma simétrica a todos los dedos y en ocasiones a otras zonas acras. La clínica es más leve en los casos del fenómeno de Raynaud primarios en los que no hay alteración estructural de los vasos, y es más importante en el asociado a esclerosis sistémica. Los episodios de isquemia suelen ser indoloros, pero cuando el caso es grave pueden sentir un dolor agudo muy intenso, sobre todo cuando existe obstrucción total del flujo sanguíneo. En esta circunstancia es cuando con más frecuencia se producen ulceraciones o necrosis¹².

Segunda fase de reperfusión, que sucede cuando desaparece la vasoconstricción arteriolar. En la clínica nos encontramos con enrojecimiento, secundario a hiperemia reactiva. Se puede acompañar de parestesias o disestesias en los dedos. En general son leves, aunque más intensos pudiendo causar cierta incapacidad funcional.

DIAGNÓSTICO:

La valoración del fenómeno de Raynaud se basa en la clínica, número y duración de los ataques, su intensidad, la cual puede medirse con una escala analógica, y la cuantificación de úlceras o zonas de necrosis digital.

Tendremos un Raynaud positivo, si el paciente con clínica compatible contesta afirmativamente a estas tres preguntas¹:

– ¿Sus dedos son especialmente sensibles al frío?

– ¿Cambian de color cuando se exponen al frío?

– ¿Se vuelven blancos o azules?

Por lo tanto, no es necesario valorar otras pruebas o técnicas más complicadas. Eso sí, una vez diagnosticado, es necesario realizar una historia clínica y una exploración física que nos ayude a descartar otras enfermedades sistémicas.

Posteriormente y en todos los casos debe realizarse capilaroscopia y estudio de anticuerpos. Si, junto con la historia clínica y la exploración física, ambas pruebas son negativas, probablemente se tratará de un Raynaud primario. En cambio, si la capilaroscopia es patológica y/o los anticuerpos son positivos, será probable que el paciente presente una enfermedad sistémica, por lo que se debe hacer un estudio y un seguimiento adecuados, aun sin padecer más clínica¹³.

TRATAMIENTO:

No existe un tratamiento con evidencia suficiente que asegure su eficacia en el fenómeno de Raynaud. Esto se debe a que hay múltiples estudios que implican tanto a pacientes con Raynaud primario como secundario, con evolución y pronóstico diferente. Además, muchos ensayos no consideran el efecto placebo al analizar los resultados, lo que puede suponer un 20-40%^14-16.

En pacientes con síntomas de leves a moderados, puede ser suficiente con unas medidas generales como evitar frío en zonas afectadas, mantener una adecuada temperatura corporal con ropa de abrigo, uso de guantes, calcetines, botas…y así poder evitar en la medida de lo posible el tratamiento farmacológico. En pacientes con componente emocional, enseñarles a manejar la situación de estrés con técnicas de relajación¹⁷.

Resulta esencial evitar el uso de medicamentos o sustancias que puedan producir vasoconstricción, así como el tabaco para evitar complicaciones^18,19.

Dentro del tratamiento farmacológico encontramos los vasodilatadores, la terapia antiagregante/anticoagulante y la terapia antioxidante²⁰.

Y en último lugar se encuentra la cirugía, indicada en casos graves. Implica una simpatectomía, la cual no está exenta de riesgo que no siempre es efectiva a largo plazo. En los últimos años se muestra preferencia por la simpatectomía digital, menos agresiva y con mejores resultados que la toracoscopia^21-24.

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