Acidosis láctica asociada a metformina como causa de fracaso renal agudo anúrico en urgencias: a propósito de un caso

AUTORES

1. Tania Villagrasa Villagrasa. Servicio de Nefrología, Hospital de Barbastro (Huesca). Aragón, España.
2. Daniel Joaquín Aladrén Gonzalvo. Servicio de Nefrología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Aragón, España.

RESUMEN

Introducción: la acidosis láctica asociada a metformina (MALA) es una complicación infrecuente pero grave del tratamiento con biguanidas en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, habitualmente precipitada por un fracaso renal agudo que impide la eliminación del fármaco. Caso clínico: varón de 61 años, hipertenso, diabético tipo 2 y dislipémico, en tratamiento con metformina, atorvastatina y enalapril, que acude a Urgencias remitido desde Atención Primaria por hipotensión arterial tras un cuadro de vómitos líquidos de dos días de evolución, con anuria de inicio reciente sin dolor abdominal. La exploración física mostró hipotensión mantenida (75/40 mmHg) con buen estado general. La analítica evidenció fracaso renal agudo grave (creatinina 11,83 mg/dl, urea 264 mg/dl), hiperpotasemia grave (potasio 6,6 mEq/l) y acidosis metabólica con anión gap elevado (pH 7,25, bicarbonato 9,6 mEq/l, láctico 5,3 mmol/l, exceso de bases -15,5). La ecografía renal descartó uropatía obstructiva, orientando el cuadro hacia un fracaso renal agudo de perfil prerrenal secundario a depleción de volumen, con acúmulo de metformina y desarrollo de acidosis láctica. Discusión-conclusiones: este caso ilustra la necesidad de sospechar una MALA ante todo paciente en tratamiento con metformina que presente fracaso renal agudo y acidosis metabólica con anión gap elevado, especialmente en contextos de depleción de volumen. El reconocimiento precoz, la retirada inmediata del fármaco y el tratamiento de soporte -incluida la hemodiálisis urgente cuando esté indicada- son determinantes para reducir la elevada mortalidad asociada a esta entidad.

PALABRAS CLAVE

Acidosis láctica, metformina, lesión renal aguda, hiperpotasemia.

ABSTRACT

Introduction: metformin-associated lactic acidosis (MALA) is an infrequent but severe complication of biguanide treatment in patients with type 2 diabetes mellitus, usually precipitated by acute kidney injury that impairs drug clearance. Case report: a 61-year-old male with a history of hypertension, type 2 diabetes and dyslipidaemia, treated with metformin, atorvastatin and enalapril, presented to the Emergency Department, referred from primary care for arterial hypotension after two days of watery vomiting, with recent-onset anuria and no abdominal pain. Physical examination showed sustained hypotension (75/40 mmHg) with a preserved general condition. Laboratory tests revealed severe acute kidney injury (creatinine 11.83 mg/dl, urea 264 mg/dl), severe hyperkalaemia (potassium 6.6 mEq/l) and high anion gap metabolic acidosis (pH 7.25, bicarbonate 9.6 mEq/l, lactate 5.3 mmol/l, base excess -15.5). Renal ultrasound ruled out obstructive uropathy, pointing towards prerenal acute kidney injury secondary to volume depletion, with secondary metformin accumulation and lactic acidosis. Discussion-conclusions: this case highlights the need to suspect MALA in any patient on metformin who develops acute kidney injury and high anion gap metabolic acidosis, particularly in the setting of volume depletion. Early recognition, immediate drug withdrawal and supportive treatment -including urgent haemodialysis when indicated- are decisive in reducing the high mortality associated with this condition.

KEY WORDS

Lactic acidosis, metformin, acute kidney injury, hyperkalemia.

INTRODUCCIÓN

La metformina es una biguanida que constituye el fármaco de primera línea en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, dado su buen perfil de eficacia, seguridad cardiovascular y bajo coste. A pesar de ello, su uso no está exento de complicaciones graves, entre las que destaca la acidosis láctica asociada a metformina (MALA), una entidad de baja incidencia -estimada entre 3 y 10 casos por cada 100.000 pacientes-año- pero de elevada mortalidad, que puede alcanzar el 20-50% de los casos¹.

Desde el punto de vista fisiopatológico, la metformina inhibe la gluconeogénesis hepática y la fosforilación oxidativa mitocondrial, favoreciendo el metabolismo anaerobio de la glucosa y la producción de lactato. En condiciones normales, el fármaco se elimina por vía renal sin apenas metabolismo hepático, por lo que cualquier situación que comprometa el filtrado glomerular -deshidratación, sepsis, insuficiencia cardíaca, uso de contrastes yodados o fármacos nefrotóxicos- puede provocar su acumulación plasmática y, en consecuencia, el desarrollo de acidosis láctica².

La presentación clínica de la MALA es inespecífica -náuseas, vómitos, dolor abdominal, astenia, hipotensión y alteración del nivel de consciencia-, lo que obliga a mantener un alto índice de sospecha en todo paciente en tratamiento con metformina que acude a Urgencias con clínica compatible con fracaso renal agudo y acidosis metabólica de anión gap elevado³. Presentamos el caso de un paciente que debutó con estas características, con el objetivo de revisar el manejo diagnóstico y terapéutico de esta entidad potencialmente mortal.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un paciente varón de 61 años, con alergia medicamentosa a ácido acetilsalicílico y antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia. En tratamiento domiciliario habitual con atorvastatina 30 mg/24h, enalapril 10 mg/24h, metformina 850 mg/8h, dexketoprofeno a demanda y paracetamol 1 g/8h si precisa.

El paciente acudió a su centro de salud dos días antes del ingreso por un cuadro de vómitos diarios de características líquidas y transparentes, sin restos alimentarios ni hemáticos, no asociados a dolor abdominal. En Atención Primaria se objetivó hipotensión arterial (80/50 mmHg), por lo que fue derivado al Servicio de Urgencias hospitalario para valoración. En el momento de la consulta, el paciente refería anuria de inicio ese mismo día, sin dolor hipogástrico ni abdominal asociado.

En la exploración física presentaba una temperatura axilar de 36,1 ºC, frecuencia cardíaca de 76 lpm, tensión arterial de 75/40 mmHg y saturación de oxígeno del 95% respirando aire ambiente, con buen estado general, consciente y orientado. La auscultación cardíaca mostró un ritmo regular sin soplos, sin ingurgitación yugular, y la auscultación pulmonar reveló murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. El abdomen era blando, depresible y no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias. Los pulsos pedios eran simétricos y no se apreciaban edemas en los miembros inferiores.

En la analítica sanguínea destacaba leucocitosis (14.800/µl) con neutrofilia (76,6%), hemoglobina de 15 g/dl, hematocrito del 45,2%, INR de 0,96 y actividad de protrombina del 108%. La función renal estaba gravemente alterada, con urea de 264 mg/dl y creatinina de 11,83 mg/dl, junto con glucemia de 64 mg/dl, sodio de 124 mEq/l, potasio de 6,6 mEq/l y cloro de 88 mEq/l. La gasometría arterial urgente mostró un pH de 7,25, pCO2 de 22 mmHg, pO2 de 110 mmHg, sodio de 119 mEq/l, potasio de 6,4 mEq/l, cloro de 86 mEq/l, calcio de 3,74 mg/dl, glucosa de 70 mg/dl, láctico de 5,3 mmol/l, exceso de bases de -15,5 mEq/l, anión gap de 30 mEq/l y bicarbonato de 9,6 mEq/l, hallazgos compatibles con una acidosis metabólica grave con anión gap elevado, de perfil láctico, junto con hiperpotasemia grave.

Se realizó una ecografía renal que mostró riñones de tamaño y morfología normales, sin dilatación de la vía urinaria ni líquido o colecciones perirrenales, con una vejiga poco replecionada y no valorable, lo que permitió descartar una causa obstructiva del fracaso renal.

Con estos datos, el paciente fue diagnosticado de fracaso renal agudo anúrico, acidosis metabólica con anión gap aumentado de perfil láctico e hiperpotasemia grave, en el contexto de depleción de volumen por vómitos en un paciente en tratamiento crónico con metformina, orientándose el cuadro como una probable acidosis láctica asociada a metformina secundaria a fracaso renal agudo prerrenal.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El caso descrito ejemplifica un patrón clínico característico de la MALA: un paciente diabético en tratamiento crónico con metformina que, tras un episodio de depleción de volumen -en este caso, vómitos persistentes, desarrolla un fracaso renal agudo prerrenal que compromete la eliminación del fármaco, favoreciendo su acumulación plasmática y la consiguiente acidosis láctica^3,4. La asociación con la toma de un antiinflamatorio no esteroideo a demanda y de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina pudo contribuir adicionalmente al deterioro de la función renal, al reducir la perfusión glomerular en un contexto de hipovolemia.

Ante todo paciente con acidosis metabólica de anión gap elevado deben descartarse otras causas, como la cetoacidosis diabética, la intoxicación por salicilatos, metanol o etilenglicol, la rabdomiolisis o la acidosis láctica de origen isquémico o séptico. En el caso presentado, la ausencia de cetonuria significativa, la normoglucemia y el contexto clínico de depleción de volumen en un paciente polimedicado con metformina orientaron el diagnóstico hacia una MALA, si bien la confirmación definitiva requeriría la determinación de niveles séricos de metformina, prueba de disponibilidad limitada en la práctica clínica habitual⁵.

El manejo de la MALA se basa en tres pilares: la suspensión inmediata del fármaco, las medidas de soporte hemodinámico y respiratorio, y la depuración extrarrenal urgente cuando existan criterios de gravedad, como acidosis grave (pH menor de 7,1), hiperlactacidemia extrema, fracaso renal severo, hiperpotasemia refractaria o inestabilidad hemodinámica mantenida a pesar del tratamiento inicial. La hemodiálisis con bicarbonato es la técnica de elección, ya que corrige simultáneamente la acidosis, la hiperpotasemia y elimina tanto el lactato como la propia metformina^1,5. En el paciente presentado, la gravedad de la hiperpotasemia y de la acidosis, junto con la anuria mantenida, constituían indicación de tratamiento sustitutivo renal urgente, además de las medidas habituales de estabilización de la hiperpotasemia (gluconato cálcico, insulina con glucosa y salbutamol) y de reposición de la volemia.

Como conclusión, la MALA debe formar parte del diagnóstico diferencial de todo paciente en tratamiento con metformina que acuda a Urgencias con fracaso renal agudo y acidosis metabólica de anión gap elevado, especialmente en presencia de factores precipitantes como la depleción de volumen, la sepsis o el uso concomitante de fármacos nefrotóxicos. La sospecha clínica precoz, la retirada inmediata del fármaco y el inicio oportuno de la depuración extrarrenal son determinantes para reducir la elevada mortalidad de esta entidad, por lo que resulta fundamental insensibilizar a los profesionales de Urgencias en su reconocimiento y manejo inicial.

BIBLIOGRAFÍA

1. Lalau JD. Lactic acidosis induced by metformin: incidence, management and prevention. Drug Saf. 2010;33(9):727-40.
2. Misbin RI, Green L, Stadel BV, Gueriguian JL, Gubbi A, Fleming GA. Lactic acidosis in patients with diabetes treated with metformin. N Engl J Med. 1998;338(4):265-6.
3. Macías-Robles MD, Maciá-Bobes C, Yano-Escudero R, Fernández-Diéguez O, Álvarez-Lecue O. Acidosis láctica por metformina desencadenada por una insuficiencia renal aguda. An Sist Sanit Navar. 2011;34(1):123-7.
4. Wills BK, Bryant SM, Buckley P, Seo B. Can acute overdose of metformin lead to lactic acidosis? Am J Emerg Med. 2010;28(7):857-61.
5. Holanda Peña MS, Suberviola Cañas B, González Castro A, Marco Moreno JM, Ugarte Peña P. Acidosis láctica grave asociada a intoxicación por metformina. Nutr Hosp