AUTORES
- Tania Villagrasa Villagrasa. Servicio de Nefrología, Hospital de Barbastro (Huesca). Aragón, España.
- Daniel Joaquín Aladrén Gonzalvo. Servicio de Nefrología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Aragón, España.
RESUMEN
Introducción: la hipoglucemia es una complicación frecuente e infradiagnosticada en pacientes con diabetes mellitus tratados con insulina que desarrollan enfermedad renal crónica (ERC), debido a la disminución del aclaramiento renal de insulina y a la reducción de la neoglucogénesis renal a medida que progresa el deterioro de la función renal. Caso clínico: mujer de 72 años con diabetes mellitus tipo 2 de larga evolución en tratamiento con insulina bifásica (NovoMix® 30) y buen control metabólico previo (HbA1c 6,8%), hipertensión arterial, hipercolesterolemia, hiperuricemia leve, fibrilación auricular anticoagulada y ERC estadio 3a con albuminuria previamente conocida (creatinina basal 1,52 mg/dl; FGe 46 ml/min/1,73 m2). Consultó por mareo, cefalea y pesadillas nocturnas que atribuía a una infección reciente por SARS-CoV-2, presentando durante la entrevista clínica una disminución brusca del nivel de consciencia con mioclonías; la glucemia capilar fue de 53 mg/dl, con recuperación completa tras la administración de glucagón subcutáneo. En la analítica urgente destacaba una glucemia basal de 84 mg/dl, HbA1c 6,4%, péptido C 1,9 ng/ml, creatinina 2,3 mg/dl con FGe (CKD-EPI) de 30 ml/min/1,73 m2 y cociente albúmina/creatinina de 352 mg/g, hallazgos compatibles con progresión de la ERC. Discusión-conclusiones: el caso ilustra cómo la progresión de la ERC puede reducir de forma relevante los requerimientos de insulina exógena, precipitando episodios de hipoglucemia grave incluso en pacientes previamente bien controlados. El manejo se basó en la reducción progresiva de la dosis de insulina basal ajustada al filtrado glomerular y al índice de masa corporal, con introducción escalonada de un agonista del receptor de GLP-1 y, posteriormente, de un inhibidor de SGLT2, lo que permitió finalmente la suspensión completa de la insulina, manteniendo un control glucémico adecuado (HbA1c 6,9%), sin nuevos episodios de hipoglucemia y con pérdida ponderal asociada.
PALABRAS CLAVE
Hipoglucemia, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus tipo 2, insulina.
ABSTRACT
Introduction: hypoglycaemia is a common and underdiagnosed complication in insulin-treated diabetic patients who develop chronic kidney disease (CKD), due to reduced renal clearance of insulin and decreased renal gluconeogenesis as kidney function declines. Case report: a 72-year-old woman with long-standing type 2 diabetes mellitus treated with biphasic insulin (NovoMix® 30) and previously good metabolic control (HbA1c 6.8%), hypertension, hypercholesterolaemia, mild hyperuricaemia, anticoagulated atrial fibrillation and known stage 3a CKD with albuminuria (baseline creatinine 1.52 mg/dl; eGFR 46 ml/min/1.73 m2), presented with dizziness, headache and nocturnal nightmares attributed to a recent SARS-CoV-2 infection. During the clinical interview she developed a sudden decrease in consciousness with myoclonus; capillary glucose was 53 mg/dl, with complete recovery after subcutaneous glucagon administration. Urgent laboratory tests showed a fasting glucose of 84 mg/dl, HbA1c 6.4%, C-peptide 1.9 ng/ml, creatinine 2.3 mg/dl with an eGFR (CKD-EPI) of 30 ml/min/1.73 m2 and an albumin-to-creatinine ratio of 352 mg/g, findings consistent with CKD progression. Discussion-conclusions: this case illustrates how CKD progression can substantially reduce exogenous insulin requirements, precipitating severe hypoglycaemia even in previously well-controlled patients. Management was based on a progressive reduction of the basal insulin dose adjusted to glomerular filtration rate and body mass index, with stepwise introduction of a GLP-1 receptor agonist and, subsequently, an SGLT2 inhibitor, which ultimately allowed complete discontinuation of insulin while maintaining adequate glycaemic control (HbA1c 6.9%), without further hypoglycaemic episodes and with associated weight loss.
KEY WORDS
Hypoglycemia, chronic kidney disease, diabetes mellitus, type 2, insulin.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica (ERC) modifica de forma sustancial el manejo terapéutico de la diabetes mellitus. A medida que el filtrado glomerular disminuye, se reduce tanto el aclaramiento renal de la insulina como la contribución de la neoglucogénesis renal al mantenimiento de la glucemia, lo que puede traducirse en una disminución progresiva de los requerimientos de insulina exógena e incluso en la posibilidad de suspenderla en fases avanzadas1. Este fenómeno, unido a la disminución de la ingesta calórica asociada a la anorexia urémica, explica que el riesgo de hipoglucemia grave sea hasta el doble en pacientes con ERC respecto a la población con función renal normal1.
Las guías clínicas actuales, entre ellas las del grupo KDIGO, recomiendan individualizar los objetivos de control glucémico en función del riesgo de hipoglucemia y de las comorbilidades asociadas, priorizando en la ERC el uso de fármacos con bajo riesgo intrínseco de hipoglucemia, como los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) o los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (aGLP-1), que además han demostrado beneficios cardiovasculares y renales relevantes en esta población2,3,4.
Presentamos el caso de una paciente diabética de larga evolución, en tratamiento intensivo con insulina, que debutó con un episodio de hipoglucemia grave sintomática en el contexto de una progresión no advertida de su ERC, con el objetivo de repasar el manejo de la insulinización en el paciente renal y las estrategias actuales de «desescalada» o simplificación del tratamiento insulínico apoyadas en los nuevos antidiabéticos.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de una paciente mujer de 72 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 de larga evolución en tratamiento con insulina bifásica (NovoMix® 30, pauta 30-32-36 UI) y buen control metabólico previo (HbA1c 6,8%). Presentaba además hipertensión arterial de 15 años de evolución con control irregular pese a tratamiento con cuatro fármacos (bisoprolol 5 mg/24h, doxazosina 4 mg/12h, torasemida 5 mg/24h y losartán 50 mg/24h), hipercolesterolemia en tratamiento con atorvastatina 40 mg/24h, hiperuricemia leve, fibrilación auricular anticoagulada con acenocumarol, y ERC estadio 3aA2 conocida (creatinina 1,52 mg/dl; FGe 46 ml/min/1,73 m2).
Acudió a su médico de Atención Primaria por un cuadro de mareo, cefalea y pesadillas nocturnas, que la propia paciente relacionaba con una infección reciente por SARS-CoV-2. Durante la entrevista clínica presentó de forma brusca una disminución del nivel de consciencia acompañada de mioclonías. Se realizó una glucemia capilar que mostró un valor de 53 mg/dl, administrándose glucagón por vía subcutánea con recuperación completa y sin secuelas del episodio.
En la exploración física presentaba un peso de 87 kg y una talla de 169 cm (índice de masa corporal 30,4 kg/m2), con una presión arterial de 167/95 mmHg. Se decidió extraer una analítica de Urgencias que mostró una glucemia basal de 84 mg/dl, HbA1c de 6,4%, péptido C de 1,9 ng/ml, creatinina de 2,3 mg/dl con un filtrado glomerular estimado (CKD-EPI) de 30 ml/min/1,73 m2, y un cociente albúmina/creatinina en orina de 352 mg/g, hallazgos que evidenciaban una progresión significativa de la enfermedad renal crónica respecto a los valores basales conocidos de la paciente.
Con estos datos, la paciente fue diagnosticada de hipoglucemia grave sintomática en el contexto de progresión de enfermedad renal crónica, orientándose el cuadro como secundario a una reducción de los requerimientos de insulina exógena condicionada por el deterioro de la función renal, sin objetivarse otra causa precipitante (péptido C conservado, ausencia de cambios recientes en la medicación o en la dieta).
DISCUSIÓN
Los requerimientos de insulina en el paciente diabético con ERC siguen un curso bifásico: en fases iniciales de la nefropatía predomina la resistencia a la insulina, que obliga a incrementar las dosis, mientras que en estadios avanzados la disminución del aclaramiento renal de insulina y de la neoglucogénesis renal reduce las necesidades del fármaco, pudiendo llegar a hacer innecesaria su administración1. En nuestra paciente, el deterioro no advertido del filtrado glomerular (de 46 a 30 ml/min/1,73 m2) explicaría el desarrollo de una hipoglucemia grave pese a mantener la misma pauta de insulina que previamente le proporcionaba un control adecuado.
Ante un episodio de hipoglucemia en un paciente con ERC conocida o de reciente diagnóstico, resulta fundamental reevaluar la función renal y ajustar la dosis de insulina de forma proporcional al filtrado glomerular. Como orientación general, se recomienda no reducir la dosis con FGe superior a 60 ml/min/1,73 m2, reducirla en torno a un 25% con FGe entre 15 y 60 ml/min/1,73 m2, y hasta un 50% con FGe inferior a 15 ml/min/1,73 m21, debiendo además tenerse en cuenta el índice de masa corporal del paciente en el cálculo de la dosis total diaria.
En este contexto, cada vez hay mayor evidencia a favor de una estrategia de simplificación o «desescalada» del tratamiento insulínico en el paciente con ERC y diabetes tipo 2, sustituyendo parte de la insulina por fármacos con mecanismo de acción independiente de la función renal y bajo riesgo intrínseco de hipoglucemia. Los aGLP-1 estimulan la secreción de insulina de forma glucosa-dependiente y presentan un riesgo mínimo de hipoglucemia en monoterapia, además de aportar beneficios sobre el peso corporal y, en el caso de semaglutida, sobre el riesgo cardiovascular5. Por su parte, los iSGLT2 reducen la glucemia mediante un mecanismo independiente de la insulina, con escaso riesgo de hipoglucemia, y han demostrado de forma consistente enlentecer la progresión de la ERC y reducir el riesgo cardiovascular, incluso en pacientes con FGe reducido, como se ha establecido en los ensayos CREDENCE con canagliflozina y DAPA-CKD con dapagliflozina3,4.
En el caso presentado, se optó por reducir la dosis de insulina basal a un 60% del total, ajustando posteriormente según los registros de glucemia en ayunas, e introducir semaglutida subcutánea semanal a dosis bajas (0,25 mg), con reevaluación al mes mediante registro con sensor de glucosa durante 14 días. Ante la buena tolerancia, se realizó un segundo escalón de reducción de la insulina, incrementando semaglutida a 0,5 mg semanales y añadiendo canagliflozina 100 mg/día. Esta estrategia escalonada, apoyada en la monitorización continua de glucosa, permitió a los tres meses la suspensión completa de la insulina basal, manteniendo un control metabólico adecuado (HbA1c 6,9%), sin nuevos episodios de hipoglucemia y con una pérdida ponderal asociada de 5 kg, en línea con los beneficios descritos para ambos grupos farmacológicos1,5.
CONCLUSIONES
Como conclusión, este caso pone de manifiesto la importancia de reevaluar periódicamente la función renal en el paciente diabético insulinizado, especialmente ante síntomas inespecíficos como el descrito, y de considerar de forma proactiva la simplificación del tratamiento insulínico mediante fármacos con bajo riesgo de hipoglucemia y beneficio cardiorrenal demostrado, como los aGLP-1 y los iSGLT2, en el marco de un seguimiento multidisciplinar entre Atención Primaria, Endocrinología y Nefrología.
BIBLIOGRAFÍA
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