Relación entre incontinencia urinaria y hernia inguinal. A propósito de un caso clínico

AUTORES

1. Minerva Hernández Agreda. Medicina Familiar y Comunitaria Sector III Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. España.
2. Berta María Mañas Lorente. Servicio de Neumología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. España.
3. Alicia Alierta Orduña. Servicio de Urología. Hospital Universitario Royo Villanova. Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. España.
4. Patricia López Llorente. Servicio de Urología. Hospital Universitario Royo Villanova. Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. España.
5. Marta Gallego-Pérez. Medicina Familiar y Comunitaria. Sector I Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. España.
6. María Terrado Pueyo. Servicio de Neumología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. España.

RESUMEN

La incontinencia urinaria y la retención urinaria son motivos frecuentes de valoración en pacientes de edad avanzada y pueden estar relacionadas con patología obstructiva del tracto urinario inferior. Sin embargo, en ocasiones pueden ocultar causas poco habituales potencialmente graves. La herniación vesical inguinal es una entidad infrecuente e infradiagnosticada que puede manifestarse mediante síntomas del tracto urinario inferior, retención urinaria o, excepcionalmente, incontinencia por rebosamiento ¹–³. Este artículo pone de manifiesto la importancia de la exploración física y de la ecografía clínica en Urgencias para identificar causas poco frecuentes de retención urinaria e instaurar un tratamiento precoz.

PALABRAS CLAVE

Incontinencia urinaria, hernia inguinal, ecografía, sondaje vesical.

ABSTRACT

Urinary incontinence is a common reason for emergency department visits among elderly patients and is generally associated with prostatic disease. However, it may occasionally conceal uncommon yet potentially serious underlying causes. Inguinal bladder herniation is a rare and underdiagnosed condition that may present as urinary retention or overflow incontinence. This article highlights the importance of physical examination and point-of-care ultrasound in the emergency setting to identify uncommon causes of urinary retention and facilitate early diagnosis and prompt treatment.

KEY WORDS

Urinary incontinence, inguinal hernia, ultrasonography, urinary catheterization.

INTRODUCCIÓN

La incontinencia urinaria se define como cualquier pérdida involuntaria de orina y constituye un motivo frecuente de consulta especialmente en pacientes de edad avanzada. Su prevalencia aumenta con la edad y en varones suele asociarse a patología prostática, alteraciones neurológicas o retención urinaria crónica.

Clínicamente puede manifestarse como urgencia miccional, polaquiuria, nicturia o incontinencia por rebosamiento, esta última secundaria a obstrucción del tracto urinario inferior. Entre los diagnósticos diferenciales destacan la hiperplasia benigna de próstata, infecciones urinarias, litiasis, vejiga neurógena y neoplasias urológicas.

El diagnóstico se basa en una anamnesis dirigida, exploración física y pruebas complementarias como analítica de sangre, sedimento urinario, ecografía o medición del residuo postmiccional.

El tratamiento depende de la causa subyacente e incluye medidas conservadoras, farmacoterapia o descompresión vesical urgente.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 80 años con antecedentes personales de ictus isquémico parietal izquierdo, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, cardiopatía isquémica, bloqueo incompleto de rama derecha y hernia inguinal derecha conocida. Presentaba un estado funcional ECOG 2, vivía en su domicilio con su esposa y contaba con el apoyo de su hijo para las actividades cotidianas.

Acudió al Servicio de Urgencias acompañado por su esposa e hijo por un cuadro de tres semanas de evolución consistente en empeoramiento progresivo de una incontinencia urinaria previamente conocida, con aumento de la polaquiuria, nicturia, urgencia miccional y escapes continuos de orina. Los familiares referían, además, un aumento significativo del tamaño de la hernia inguinal derecha, que prácticamente había duplicado su volumen en las semanas previas. Negaba fiebre, síntomas sugestivos de infección urinaria o cualquier otra sintomatología sistémica, así como clínica digestiva asociada.

A su llegada presentaba una presión arterial de 167/83 mmHg, frecuencia cardiaca de 98 lpm, saturación basal de oxígeno del 97% y temperatura de 36,0 °C. En la exploración física se encontraba consciente y orientado, con discreta inquietud, normohidratado y normocoloreado. Destacaba una hernia inguinoescrotal derecha de gran tamaño, de aproximadamente 25-30 cm de diámetro, no reductible, sin signos clínicos de incarceración ni estrangulamiento, con piel suprayacente húmeda por escapes urinarios. El abdomen era blando, depresible y no doloroso, sin otros hallazgos relevantes, siendo el resto de la exploración cardiopulmonar y de extremidades inferiores normal.

La analítica sanguínea mostró una proteína C reactiva de 48 mg/L, con función renal, hemograma y resto de parámetros bioquímicos dentro de la normalidad. El sedimento urinario no evidenció leucocituria, nitrituria ni hematuria. Ante la sospecha de una causa obstructiva de la clínica urinaria se realizó ecografía clínica abdominal a pie de cama, que mostró una voluminosa hernia inguinal derecha con herniación de la mayor parte de la vejiga, intensamente distendida, con un volumen estimado superior a 1.400 mL, además de asas intestinales de calibre conservado y pequeña cantidad de líquido libre. Se objetivó asimismo ectasia pielocalicial bilateral grado III con dilatación de ambos uréteres y discreta cantidad de líquido periureteral izquierdo.

Con el diagnóstico de retención urinaria con incontinencia por rebosamiento secundaria a herniación vesical inguinoescrotal, se realizó sondaje vesical, técnicamente dificultoso por la deformidad anatómica, obteniéndose la evacuación inmediata de aproximadamente 2.000 mL de orina clara, sin hematuria. Tras el drenaje se produjo una mejoría clínica inmediata y una reducción significativa del tamaño de la hernia. El paciente fue valorado conjuntamente por los servicios de Urología y Cirugía General, decidiéndose el mantenimiento de sonda vesical permanente con recambios periódicos y seguimiento preferente por Cirugía General para completar el estudio preoperatorio.

Nueve días después fue reevaluado en consultas externas de Cirugía General, donde, pese a haberse descartado previamente la intervención debido a su elevado riesgo quirúrgico, se reconsideró la indicación quirúrgica por la aparición de retención urinaria secundaria a la hernia. Se solicitó una tomografía computarizada abdominopélvica, que confirmó una voluminosa hernia inguinoescrotal derecha que contenía la mayor parte de la vejiga —portadora de sonda vesical— y un segmento de colon sigmoide, asociando ectasia ureteral bilateral, ectasia pielocalicial izquierda, engrosamiento difuso de la pared vesical compatible con vejiga de esfuerzo, hidrocele bilateral y ausencia de signos de obstrucción intestinal o líquido libre intraperitoneal.

Finalmente, el paciente fue incluido en lista de espera y un mes después fue intervenido mediante hernioplastia inguinal derecha según la técnica de Lichtenstein, asociando hidrocelectomía y fijación del testículo derecho por hernia inguinoescrotal permagna con hidrocele asociado. La evolución postoperatoria transcurrió sin complicaciones.

DISCUSIÓN

La herniación vesical inguinal es una entidad poco frecuente, representando aproximadamente entre el 1 y el 4% de todas las hernias inguinales, aunque su incidencia puede alcanzar el 10% en varones obesos mayores de 50 años con factores predisponentes^1,2. Entre los factores asociados se encuentran la obesidad, la obstrucción crónica del tracto urinario inferior y la debilidad de la pared abdominal^1,2. Debido a que numerosos pacientes permanecen asintomáticos o presentan síntomas urinarios inespecíficos, el diagnóstico preoperatorio continúa siendo infrecuente y una proporción considerable de los casos se identifica de forma incidental durante la reparación quirúrgica^1-3.

La presentación clínica es variable y depende del grado de herniación vesical. Los pacientes pueden presentar síntomas del tracto urinario inferior, aumento de volumen inguinal o escrotal, retención urinaria, infección urinaria recurrente, hematuria o complicaciones obstructivas del tracto urinario superior, incluyendo hidronefrosis y deterioro de la función renal^1,2,4. La micción en dos tiempos o la disminución del tamaño de la masa inguinoescrotal tras la micción constituyen hallazgos clínicos sugestivos, aunque no siempre están presentes^1,2. La incontinencia urinaria por rebosamiento, como ocurrió en nuestro paciente, constituye una forma de presentación excepcional y puede retrasar el diagnóstico al atribuirse inicialmente a patologías mucho más prevalentes en pacientes de edad avanzada, como la hiperplasia benigna de próstata o la disfunción del tracto urinario inferior^1,3.

En este caso, el aumento progresivo del tamaño de la hernia junto con el empeoramiento de la sintomatología urinaria constituyó datos clínicos clave que orientaron hacia una causa mecánica de la obstrucción. La exploración física detallada permitió identificar una hernia inguinoescrotal de gran tamaño, mientras que la ecografía clínica realizada en el Servicio de Urgencias confirmó de forma rápida la presencia de una vejiga masivamente distendida herniada al saco inguinal, asociada a dilatación bilateral de la vía urinaria. Estos hallazgos permitieron establecer el diagnóstico de retención urinaria con incontinencia por rebosamiento y realizar un tratamiento inmediato mediante sondaje vesical.

La ecografía a pie de cama constituye una herramienta especialmente útil en el ámbito de Urgencias por su disponibilidad, carácter inocuo y capacidad para detectar de forma rápida la distensión vesical y la dilatación del tracto urinario superior^5-8. Aunque la tomografía computarizada permite definir con mayor precisión la anatomía de la hernia, confirmar la afectación vesical y facilitar la planificación del tratamiento quirúrgico^1,3,9 la ecografía puede acelerar la evaluación inicial y evitar retrasos terapéuticos en pacientes con presentaciones atípicas. En este contexto, la ecografía clínica debe considerarse una herramienta complementaria para la identificación precoz de la retención urinaria y de sus posibles complicaciones obstructivas, sin sustituir las técnicas de imagen necesarias para la caracterización anatómica y la planificación quirúrgica.

El tratamiento definitivo consiste habitualmente en la reducción vesical y la reparación quirúrgica del defecto herniario^1,3,9. La resección vesical se reserva para situaciones excepcionales, como necrosis de la pared vesical, divertículo vesical verdadero herniado, cuello herniario estrecho o presencia de un tumor en el segmento vesical herniado^1-3. En el presente caso, el drenaje vesical permitió resolver la retención aguda y mejorar la sintomatología, mientras que la cirugía programada corrigió el defecto herniario de forma definitiva, con una evolución postoperatoria favorable.

Este caso pone de manifiesto la importancia de mantener un elevado índice de sospecha ante pacientes de edad avanzada con grandes hernias inguinales y síntomas urinarios progresivos. La integración de la exploración física con la ecografía clínica puede facilitar un diagnóstico precoz, prevenir complicaciones como la uropatía obstructiva y optimizar la derivación para tratamiento definitivo^1,2,5-9.

CONCLUSIONES

La herniación vesical inguinoescrotal es una causa infrecuente y frecuentemente infradiagnosticada de síntomas urinarios obstructivos y puede manifestarse mediante retención urinaria o, excepcionalmente, incontinencia por rebosamiento en pacientes de edad avanzada^1-3. La coexistencia de una hernia inguinal de gran tamaño y un empeoramiento progresivo de los síntomas urinarios debe hacer sospechar esta entidad.

La exploración física minuciosa, junto con la ecografía clínica realizada en el Servicio de Urgencias, puede permitir identificar de forma rápida la afectación vesical y las posibles complicaciones obstructivas, facilitando la instauración precoz de medidas terapéuticas como el drenaje vesical y la valoración quirúrgic^5-8.

El presente caso destaca el valor de la ecografía a pie de cama como herramienta diagnóstica inicial en pacientes con sintomatología urinaria atípica, así como la necesidad de considerar causas poco habituales de retención urinaria e incontinencia por rebosamiento para evitar retrasos diagnósticos y reducir el riesgo de complicaciones potencialmente graves.

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