Neuritis óptica de etiología no filiada: actualización diagnóstica y papel de los nuevos biomarcadores

AUTORES

1. Laura Peiro Muntadas. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
2. Carla Iglesia Lázaro. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Eugenia Mercedes Sanz Valer. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
4. Inmaculada Herrero Sánchez. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Eva Josefina Núñez Moscarda. Servicio de Oftalmología. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
6. Gisela Karlsruher Riegel. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

La neuritis óptica constituye una neuropatía inflamatoria del nervio óptico que puede representar la primera manifestación de enfermedades desmielinizantes, autoinmunes, infecciosas o granulomatosas. En los últimos años, la identificación de los anticuerpos frente a la acuaporina-4 (AQP4-IgG) y frente a la glicoproteína de oligodendrocitos de mielina (MOG-IgG) ha modificado el algoritmo diagnóstico, permitiendo identificar entidades específicas como el trastorno del espectro de neuromielitis óptica (NMOSD) y la enfermedad asociada a anticuerpos anti-MOG (MOGAD), con importantes implicaciones pronósticas y terapéuticas.

Presentamos el caso de una mujer de 46 años remitida a consultas de Medicina Interna para completar el estudio etiológico de un episodio de probable neuritis óptica izquierda. La valoración inicial por Neurología descartó enfermedad desmielinizante mediante resonancia magnética cerebral normal. Desde Medicina Interna se realizó un estudio etiológico escalonado que incluyó serologías infecciosas, estudio de autoinmunidad convencional y determinación de biomarcadores específicos (anticuerpos anti-AQP4 y anti-MOG), además de otros anticuerpos relacionados con enfermedades neurológicas autoinmunes, sin identificarse alteraciones patológicas. Ante la ausencia de recurrencias, manifestaciones sistémicas y hallazgos analíticos o radiológicos sugestivos de enfermedad inflamatoria, se estableció el diagnóstico de episodio aislado de neuritis óptica de etiología no filiada, indicándose seguimiento clínico.

Este caso ilustra la importancia de un abordaje multidisciplinar y sistemático de las neuritis ópticas atípicas, así como el papel del internista en la integración del estudio etiológico. Asimismo, revisa el impacto de los nuevos biomarcadores inmunológicos en el diagnóstico diferencial de estas entidades y destaca que la negatividad de los anticuerpos anti-AQP4 y anti-MOG no excluye completamente una enfermedad inflamatoria del sistema nervioso central, siendo imprescindible interpretar los resultados en el contexto clínico y evolutivo del paciente.

PALABRAS CLAVE

Neuritis óptica, acuaporina-4, glicoproteína de oligodendrocitos de mielina, enfermedades autoinmunes.

ABSTRACT

Optic neuritis is an inflammatory disorder of the optic nerve that may represent the first manifestation of demyelinating, autoimmune, infectious, or granulomatous diseases. In recent years, the identification of antibodies against aquaporin-4 (AQP4-IgG) and myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG-IgG) has significantly changed the diagnostic approach, enabling the recognition of specific entities such as neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD) and MOG antibody-associated disease (MOGAD), both of which have important prognostic and therapeutic implications.

We report the case of a 46-year-old woman referred to the Internal Medicine outpatient clinic for further etiological investigation of a probable episode of left optic neuritis. Initial neurological assessment ruled out demyelinating disease based on a normal brain magnetic resonance imaging (MRI). A stepwise diagnostic work-up was subsequently performed in the Internal Medicine department, including infectious serologies, conventional autoimmune testing, and assessment of disease-specific biomarkers (anti-AQP4 and anti-MOG antibodies), together with additional antibodies associated with autoimmune neurological disorders. No pathological findings were identified. In the absence of recurrent episodes, systemic manifestations, or laboratory and radiological evidence suggestive of inflammatory disease, the patient was diagnosed with an isolated episode of optic neuritis of unknown etiology and scheduled for clinical follow-up.

This case highlights the importance of a systematic multidisciplinary approach to atypical optic neuritis and emphasizes the role of the internist in integrating the etiological work-up. It also reviews the impact of novel immunological biomarkers on the differential diagnosis of optic neuritis and underlines that negative anti-AQP4 and anti-MOG antibody results do not completely exclude an inflammatory disorder of the central nervous system. Therefore, these findings should always be interpreted within the appropriate clinical and longitudinal context.

KEY WORDS

Optic neuritis, aquaporin-4, myelin oligodendrocyte glycoprotein, autoimmune diseases.

INTRODUCCIÓN

La neuritis óptica constituye una de las manifestaciones inflamatorias más frecuentes del nervio óptico y representa, en numerosas ocasiones, la primera manifestación de enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central. Clásicamente se ha relacionado con la esclerosis múltiple; sin embargo, durante la última década la identificación de anticuerpos dirigidos frente a la acuaporina-4 (AQP4-IgG) y frente a la glicoproteína de oligodendrocitos de mielina (MOG-IgG) ha modificado profundamente el algoritmo diagnóstico, permitiendo reconocer entidades independientes como el trastorno del espectro de neuromielitis óptica (NMOSD) y la enfermedad asociada a anticuerpos anti-MOG (MOGAD), con implicaciones pronósticas y terapéuticas específicas.

No obstante, una proporción de pacientes presenta una neuritis óptica atípica con ausencia de hallazgos radiológicos y serológicos, lo que obliga a realizar un estudio sistemático para excluir enfermedades autoinmunes sistémicas, infecciosas, granulomatosas o paraneoplásicas antes de establecer el diagnóstico de neuritis óptica idiopática.

Presentamos el caso de una paciente remitida a consultas de Medicina Interna para completar el estudio etiológico de un episodio aislado de neuritis óptica con resonancia magnética normal y estudio inmunológico negativo, utilizando el caso para revisar el papel actual de los biomarcadores anti-AQP4 y anti-MOG.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 46 años, fumadora de aproximadamente un paquete y medio de cigarrillos al día, con antecedentes de insuficiencia venosa crónica intervenida mediante termoablación de safena interna izquierda y flebectomía, remitida inicialmente a Neurología tras presentar un episodio de dolor ocular izquierdo acompañado de hemicránea ipsilateral de aproximadamente un mes de evolución, diagnosticándose en una consulta privada de Oftalmología una probable neuritis óptica izquierda.

Durante la valoración neurológica la paciente refería resolución espontánea de la sintomatología, sin pérdida objetiva de agudeza visual, sin discromatopsia, sin defecto pupilar aferente y sin clara relación del dolor con los movimientos oculares, características poco habituales de la neuritis óptica típica. La exploración neurológica fue estrictamente normal. Ante la sospecha inicial de enfermedad desmielinizante se solicitó resonancia magnética cerebral, que no mostró lesiones compatibles, descartándose esclerosis múltiple. Neurología recomendó completar un estudio de autoinmunidad desde Medicina Interna para intentar filiar la etiología del episodio.

En consultas de Medicina Interna la paciente permanecía asintomática desde el punto de vista neurológico y oftalmológico, sin nuevos episodios de dolor retroocular ni pérdida visual. En la anamnesis dirigida tampoco refería artralgias, fenómeno de Raynaud, lesiones cutáneas, úlceras orales, xerostomía, xeroftalmía, síntomas constitucionales ni otra clínica sugestiva de enfermedad autoinmune sistémica. Como antecedente adicional describía un episodio autolimitado de cianosis transitoria en una extremidad inferior y una superior, sin otros hallazgos asociados.

Se realizó un estudio etiológico escalonado dirigido a descartar las principales causas sistémicas de neuritis óptica. El estudio infeccioso, que incluyó serologías para VIH, lúes, citomegalovirus, sarampión, rubéola, parotiditis y micobacterias, fue negativo. Los reactantes de fase aguda, hemograma, función renal y bioquímica no mostraron alteraciones relevantes.

El estudio inmunológico incluyó anticuerpos antinucleares, anti-ADN de doble cadena, anticardiolipina, anti-β2-glicoproteína I, complemento e inmunoglobulinas, sin hallazgos patológicos. Posteriormente se amplió el estudio con anticuerpos anti-GAD, anti-Hu, anti-MAG, anti-MOG y anti-AQP4, todos ellos negativos.

Ante la ausencia de recurrencias, la normalidad de la resonancia magnética, la negatividad del estudio inmunológico y la falta de manifestaciones sistémicas, se estableció el diagnóstico de episodio aislado de posible neuritis óptica izquierda de etiología no filiada, descartándose enfermedad desmielinizante, NMOSD y enfermedad asociada a anticuerpos anti-MOG. Se indicó seguimiento clínico y oftalmológico, recomendando nueva valoración ante la aparición de recurrencias o nuevos síntomas neurológicos.

DISCUSIÓN

La neuritis óptica constituye una de las causas más frecuentes de neuropatía óptica inflamatoria y representa un auténtico reto diagnóstico para el internista, ya que puede constituir la manifestación inicial de enfermedades desmielinizantes, autoinmunes sistémicas, infecciosas, granulomatosas o incluso paraneoplásicas. Aunque clásicamente se consideró una entidad estrechamente ligada a la esclerosis múltiple, la identificación durante los últimos años de nuevos biomarcadores inmunológicos ha modificado de forma sustancial el conocimiento fisiopatológico y el algoritmo diagnóstico de estos pacientes.

La neuritis óptica típica suele aparecer en adultos jóvenes, presentándose como una pérdida visual monocular subaguda acompañada de dolor con los movimientos oculares, discromatopsia y defecto pupilar aferente relativo. En la mayoría de los casos constituye la primera manifestación de esclerosis múltiple, especialmente cuando la resonancia magnética cerebral demuestra lesiones desmielinizantes características. Sin embargo, la ausencia de estos hallazgos, como ocurrió en nuestra paciente, obliga a ampliar el diagnóstico diferencial y evitar asumir un origen idiopático de forma prematura.

En los últimos años se han definido dos entidades diferenciadas que han revolucionado el estudio de la neuritis óptica: el trastorno del espectro de neuromielitis óptica (NMOSD), asociado a anticuerpos frente a la acuaporina-4 (AQP4-IgG), y la enfermedad asociada a anticuerpos frente a la glicoproteína de oligodendrocitos de mielina (MOGAD). Ambas presentan características clínicas, radiológicas y pronósticas diferentes de la esclerosis múltiple y requieren estrategias terapéuticas específicas, motivo por el cual su identificación resulta fundamental durante la evaluación inicial.

Los anticuerpos anti-AQP4 presentan una elevada especificidad para NMOSD y actualmente constituyen uno de los pilares diagnósticos de esta enfermedad. La neuritis óptica asociada suele ser más grave, frecuentemente bilateral o recurrente, con peor recuperación funcional y mayor riesgo de discapacidad permanente. Su reconocimiento precoz condiciona un cambio radical en el manejo terapéutico, ya que estos pacientes requieren inmunosupresión mantenida para prevenir nuevos brotes.

Por otro lado, la descripción relativamente reciente de la enfermedad asociada a anticuerpos anti-MOG ha permitido explicar un grupo de pacientes previamente clasificados como neuritis ópticas idiopáticas o formas atípicas de esclerosis múltiple. La neuritis óptica constituye la manifestación clínica más frecuente de MOGAD y suele caracterizarse por edema papilar marcado, afectación extensa del nervio óptico y excelente respuesta al tratamiento corticoideo, aunque con riesgo de recurrencias. El reconocimiento de esta entidad ha supuesto uno de los avances más relevantes de la neuroinmunología en la última década.

En nuestra paciente, la determinación de ambos biomarcadores resultó negativa, circunstancia que permitió descartar razonablemente tanto NMOSD como MOGAD en el contexto clínico adecuado. No obstante, es importante señalar que la negatividad de los anticuerpos no excluye completamente una enfermedad inflamatoria del sistema nervioso central ni elimina la necesidad de un seguimiento evolutivo, especialmente en pacientes con recurrencias clínicas o aparición de nuevas manifestaciones neurológicas.

La neuritis óptica representa una oportunidad para realizar una valoración integral dirigida a identificar enfermedades sistémicas potencialmente tratables. El estudio debe individualizarse según la sospecha clínica e incluir, además de la valoración neurológica y oftalmológica, la exclusión de conectivopatías, vasculitis sistémicas, síndrome antifosfolípido, sarcoidosis, enfermedad relacionada con IgG4, infecciones como sífilis, VIH o tuberculosis y, en situaciones seleccionadas, procesos paraneoplásicos. En este caso se completó un amplio estudio inmunológico y microbiológico que incluyó ANA, anti-ADN, anticuerpos antifosfolípido, complemento, anti-Hu, anti-GAD, anti-MAG, anti-AQP4, anti-MOG y serologías infecciosas, sin identificarse una etiología subyacente.

Otro aspecto destacable del caso es que la presentación clínica no reunía las características clásicas de una neuritis óptica inflamatoria, al no objetivarse disminución de agudeza visual, discromatopsia, defecto pupilar aferente ni dolor claramente desencadenado por los movimientos oculares. Esta circunstancia pone de manifiesto la importancia de integrar la información clínica, oftalmológica, radiológica e inmunológica antes de establecer un diagnóstico definitivo y evita tanto el infradiagnóstico de enfermedades potencialmente graves como la realización de tratamientos inmunosupresores innecesarios.

Finalmente, este caso ilustra la evolución del algoritmo diagnóstico de la neuritis óptica durante los últimos años. Mientras que anteriormente el principal objetivo consistía en descartar esclerosis múltiple, la incorporación de los anticuerpos anti-AQP4 y anti-MOG ha ampliado considerablemente el espectro diagnóstico y ha permitido reconocer nuevas enfermedades con implicaciones pronósticas y terapéuticas propias. No obstante, continúa existiendo un grupo de pacientes que, tras un estudio etiológico exhaustivo, permanecen sin una causa identificable y son catalogados como neuritis ópticas seronegativas o de etiología no filiada, siendo en estos casos el seguimiento clínico prolongado un elemento fundamental del manejo.

CONCLUSIONES

La neuritis óptica constituye un síndrome clínico con un amplio diagnóstico diferencial que trasciende las enfermedades desmielinizantes clásicas y puede representar la primera manifestación de procesos autoinmunes sistémicos, infecciosos, granulomatosos o paraneoplásicos.

La incorporación de los anticuerpos anti-AQP4 y anti-MOG ha modificado significativamente el abordaje diagnóstico de estos pacientes, permitiendo identificar entidades clínicas previamente incluidas dentro de las neuritis ópticas idiopáticas y condicionando importantes implicaciones pronósticas y terapéuticas.

No obstante, la negatividad de estos biomarcadores no excluye completamente una enfermedad inflamatoria del sistema nervioso central, por lo que el estudio etiológico debe individualizarse atendiendo a la presentación clínica, los hallazgos radiológicos y la posible existencia de manifestaciones sistémicas.

El presente caso pone de manifiesto al papel integrador y transversal que ha de tener el profesional médico ante las neuritis ópticas atípicas, integrando la valoración clínica con un estudio inmunológico e infeccioso dirigido y favoreciendo un seguimiento evolutivo que permita detectar enfermedades sistémicas de aparición diferida.

Finalmente, este caso ilustra cómo un abordaje multidisciplinar entre Oftalmología, Neurología y Medicina Interna continúa siendo la estrategia más adecuada para alcanzar un diagnóstico preciso y evitar tanto el infradiagnóstico de enfermedades potencialmente graves como la instauración de tratamientos inmunosupresores innecesarios.

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