Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.24.93.002
AUTORES
- María Tarancón Diez. Centro de Salud San Pablo. Zaragoza, España.
- José Evert Andrade Carrillo. Centro de Salud Delicias Norte. Zaragoza, España.
- Antonio Pérez Erlac. Centro de Salud Delicias Sur. Zaragoza, España.
- Carla Pérez Gil. Centro de Salud Almozara. Zaragoza, España.
- Lorena Plano Puyal. Centro de Salud Almozara. Zaragoza, España.
- Lucia Romo Mayor. Centro de Salud Almozara. Zaragoza, España.
RESUMEN
La sífilis es una infección de transmisión sexual causada por Treponema pallidum que presenta manifestaciones clínicas muy diversas, motivo por el cual ha sido históricamente denominada “la gran simuladora”. En los últimos años se ha observado un incremento de su incidencia en países occidentales, lo que obliga a mantener un alto índice de sospecha clínica ante presentaciones atípicas. Presentamos el caso de un paciente que consultó por síndrome constitucional y alteración analítica con patrón colestásico marcado, inicialmente sugestivo de patología hepatobiliar o neoplasia subyacente. Tras un amplio estudio etiológico, el diagnóstico final fue de sífilis secundaria con afectación hepática y neurológica. Este caso ilustra la importancia de incluir la sífilis en el diagnóstico diferencial del síndrome constitucional y de las alteraciones hepáticas colestásicas de origen incierto, incluso en pacientes sin síntomas típicos de infección de transmisión sexual; la reevaluación clínica y la exploración física fueron determinantes para alcanzar el diagnóstico.
PALABRAS CLAVE
Sífilis, lesión hepática colestásica, síndrome constitucional, neurosífilis.
ABSTRACT
Syphilis is a sexually transmitted infection caused by Treponema pallidum with a wide spectrum of clinical manifestations, earning it the historical designation of «the great imitator.» In recent years, its incidence has increased in Western countries, highlighting the need for a high index of clinical suspicion when evaluating atypical presentations. We report the case of a patient who presented with constitutional symptoms and marked cholestatic liver test abnormalities, initially raising suspicion of hepatobiliary disease or an underlying malignancy. After an extensive etiological workup, the final diagnosis was secondary syphilis with hepatic and neurological involvement. This case highlights the importance of including syphilis in the differential diagnosis of constitutional syndrome and cholestatic liver abnormalities of uncertain origin, even in patients without typical symptoms of a sexually transmitted infection. Careful clinical reassessment and a thorough physical examination were crucial in establishing the diagnosis.
KEY WORDS
Syphilis, cholestatic liver injury, constitutional syndrome, neurosyphilis.
INTRODUCCIÓN
La sífilis es una infección sistémica causada por la espiroqueta Treponema pallidum, transmitida principalmente por vía sexual. A pesar de la disponibilidad de tratamientos eficaces desde hace décadas, su incidencia ha aumentado de forma significativa en Europa y en otros países occidentales durante los últimos años, constituyendo nuevamente un problema relevante de salud pública. Según datos recientes del European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), la tasa de notificación de sífilis en Europa se ha duplicado durante la última década, especialmente en hombres que tienen sexo con hombres (69% de los casos) y en varones de 25-34 años. El aumento de incidencia ha favorecido la reaparición de manifestaciones poco frecuentes, incluyendo afectación hepática, neurológica y ocular1,2.
La evolución natural de la enfermedad se divide clásicamente en varias fases clínicas: sífilis primaria, secundaria, latente y terciaria. La sífilis secundaria representa la fase de diseminación hematógena del microorganismo y puede manifestarse con una gran variedad de hallazgos clínicos. En esta fase pueden aparecer manifestaciones cutáneas, mucosas, neurológicas, oculares o hepáticas, entre otras. Es por eso que históricamente la sífilis ha sido denominada ‘la gran simuladora’ debido a la gran variabilidad de sus manifestaciones clínicas y su capacidad para afectar múltiples órganos y sistemas3,4.
Entre las formas menos frecuentes de presentación está la afectación hepática, conocida como hepatitis sifilítica. Esta entidad suele manifestarse con alteraciones analíticas de tipo colestásico, caracterizadas por elevación de fosfatasa alcalina y gamma-glutamil transferasa, con o sin ictericia clínica. Debido a la inespecificidad de estos hallazgos, con frecuencia se realiza inicialmente un estudio dirigido a descartar patología hepatobiliar o procesos neoplásicos4.
Presentamos el caso de un paciente de edad avanzada con síndrome constitucional y patrón colestásico marcado y cefalea en el que, tras un amplio estudio diagnóstico, se identificó una sífilis secundaria con afectación hepática y neurológica.
Varón con antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y tabaquismo previo, actualmente exfumador. Entre su tratamiento habitual se incluían enalapril, empagliflozina, insulina glargina, metformina asociada a vildagliptina, omeprazol y silimarina.
El paciente consultó por un cuadro de aproximadamente un mes de evolución caracterizado por astenia, malestar general, cefalea persistente y sensación de distensión abdominal. Refería además molestias digestivas inespecíficas y cambio en el ritmo intestinal, con tendencia al estreñimiento y aumento de la emisión de gases.
Llamaba la atención la presencia de una pérdida ponderal aproximada de 10 kg durante el último mes, a pesar de mantener el apetito conservado.
La exploración física evidenció tinte ictérico cutáneo-mucoso. A la palpación abdominal presentaba molestias difusas, con predominio en hipocondrio derecho, donde se apreciaba hepatomegalia palpable. No se observaron signos de irritación peritoneal. En la exploración cutánea se objetivaron lesiones papuloeritematosas dispersas en tronco y flancos, parcialmente pruriginosas, sin afectación palmoplantar en ese momento.
Ante la persistencia de la sintomatología, desde atención primaria se solicitó una analítica sanguínea que mostró alteraciones compatibles con un patrón de colestasis marcado, destacando elevación de fosfatasa alcalina (746 U/L) y gamma-glutamil transferasa (895 U/L). Estos hallazgos motivaron la derivación hospitalaria para ampliación del estudio etiológico ante la sospecha de patología hepatobiliar o de un proceso neoplásico subyacente.
La analítica realizada en urgencias mostró sodio de 129 mmol/L, cloro de 92 mmol/L y glucemia de 200 mg/dL. En el hemograma se observaban 10.900 leucocitos con predominio neutrofílico. Los parámetros hepáticos confirmaban el patrón colestásico previamente descrito. Se completó el estudio con una ecografía abdominal que mostró hígado de tamaño y morfología normales, sin lesiones focales ni dilatación de la vía biliar. Ante la ausencia de patología se realizó tomografía computarizada toraco-abdomino-pélvica, que no evidenció hallazgos que justificaran el síndrome constitucional ni alteraciones estructurales hepatobiliares. El paciente fue ingresado en el servicio de Medicina Interna para completar el estudio.
Durante el ingreso se corroboró inicialmente la presencia de múltiples lesiones papuloeritematosas pruriginosas en espalda y ambos flancos, que progresivamente se extendieron al cuero cabelludo y presentaron afectación palmoplantar. La evolución y distribución de las lesiones aumentaron la sospecha de sífilis secundaria, por lo que se amplió el estudio microbiológico. La serología para sífilis resultó positiva, con prueba RPR reactiva con título de 1:256. Además, la detección mediante PCR de Treponema pallidum en frotis rectal fue positiva. Se realizó una biopsia cutánea mediante punch de 6 mm de una de las lesiones objetivándose una dermatitis crónica perivascular con presencia de estructuras compatibles con Treponema.
Dada la persistencia de una cefalea holocraneal refractaria al tratamiento analgésico y la confirmación de sífilis secundaria, se realizó una punción lumbar. El estudio microbiológico del líquido cefalorraquídeo mostró VDRL reactivo y anticuerpos frente a Treponema pallidum positivos, mientras que la tinción de Gram y el cultivo bacteriano resultaron negativos. Estos hallazgos resultaron compatibles con el diagnóstico de neurosífilis en el contexto de una sífilis secundaria con afectación hepática.
Durante la anamnesis dirigida posterior, el paciente refirió antecedentes de relaciones sexuales de riesgo aproximadamente seis semanas antes (prácticas sexuales con penetración sin uso de preservativo).
Con estos hallazgos se estableció el diagnóstico de sífilis secundaria con afectación hepática y neurológica. A lo largo del ingreso el paciente permaneció clínicamente estable, sin desarrollo de complicaciones adicionales. Se inició tratamiento con ceftriaxona intravenosa (2 g/24 h), con continuación ambulatoria en hospital de día según indicación del Servicio de Enfermedades Infecciosas. Además, fue derivado para seguimiento en consultas de ITS e inicio de profilaxis preexposición frente al VIH.
DISCUSIÓN
La sífilis continúa representando un importante desafío diagnóstico debido a la gran variabilidad de sus manifestaciones clínicas. En los últimos años se ha observado un aumento significativo de su incidencia especialmente en Europa y Norteamérica, fenómeno atribuido a diversos factores como cambios en las conductas sexuales, menor uso del preservativo y coinfección con otras infecciones de transmisión sexual2.
Este incremento obliga a los clínicos a considerar nuevamente esta infección dentro del diagnóstico diferencial de múltiples cuadros clínicos, especialmente en grupos poblacionales que no encajan con el perfil típico, como mujeres o varones de edad más avanzada5.
La sífilis secundaria representa la fase de diseminación sistémica del microorganismo. Durante esta etapa pueden aparecer manifestaciones cutáneas características, como el exantema maculopapular que frecuentemente afecta a tronco y extremidades y que en ocasiones se acompaña de lesiones palmoplantares. Sin embargo, no todos los pacientes presentan las manifestaciones cutáneas clásicas, lo que puede dificultar el diagnóstico.
La afectación hepática en la sífilis secundaria, conocida como hepatitis sifilítica, es una entidad poco frecuente. Su fisiopatología no está completamente aclarada, aunque se cree que se debe a la infiltración periportal por células inflamatorias y a la presencia del microorganismo en el tejido hepático. Desde el punto de vista analítico suele caracterizarse por un patrón colestásico, con elevación predominante de fosfatasa alcalina y gamma-glutamil transferasa4,6,7.
Este patrón analítico obliga habitualmente a descartar otras causas más frecuentes de colestasis, como litiasis biliar, colangitis, enfermedad hepática infiltrativa o procesos neoplásicos. Por este motivo muchos pacientes son sometidos inicialmente a múltiples pruebas de imagen antes de establecer el diagnóstico definitivo.
En el caso presentado, la presencia de síndrome constitucional con pérdida ponderal significativa y alteraciones analíticas hepáticas generó inicialmente la sospecha de patología neoplásica o hepatobiliar. La edad avanzada del paciente, junto con la ausencia inicial de una anamnesis sexual dirigida, probablemente contribuyeron a disminuir inicialmente la sospecha diagnóstica de infección de transmisión sexual. Sin embargo, la ausencia de hallazgos relevantes en las pruebas de imagen, la anamnesis dirigida y la evolución de las lesiones cutáneas motivaron la ampliación del estudio microbiológico, lo que permitió identificar la infección por Treponema pallidum. Este caso ilustra cómo determinados sesgos diagnósticos pueden retrasar el diagnóstico de sífilis, especialmente en pacientes de edad avanzada con presentaciones sistémicas inespecíficas.
Otro aspecto relevante es la posible afectación del sistema nervioso central. La neurosífilis puede aparecer en cualquier fase de la enfermedad, incluso durante fases precoces de la infección con manifestaciones neurológicas sutiles, como cefalea persistente, sin focalidad neurológica objetiva. En estos pacientes, la persistencia de síntomas neurológicos, junto con la confirmación de sífilis, debe motivar la realización de un estudio del líquido cefalorraquídeo.
El reciente aumento de la incidencia de sífilis se ha acompañado además de una reemergencia de las formas neurológicas de la enfermedad, lo que obliga a mantener un elevado índice de sospecha clínica. Su diagnóstico continúa representando un reto y se basa en la combinación de hallazgos clínicos, datos serológicos y alteraciones en el líquido cefalorraquídeo. La positividad del VDRL en líquido cefalorraquídeo, aunque presenta una sensibilidad limitada, posee una elevada especificidad diagnóstica. En el caso presentado, la sospecha de afectación neurológica motivó la realización de punción lumbar, confirmándose el diagnóstico mediante positividad del VDRL en líquido cefalorraquídeo. Además, la biopsia cutánea aportó un apoyo histopatológico adicional al diagnóstico microbiológico8,9.
Desde el punto de vista clínico, este caso ilustra la importancia de considerar las infecciones de transmisión sexual dentro del diagnóstico diferencial de cuadros sistémicos aparentemente inespecíficos, especialmente cuando se acompañan de alteraciones analíticas o manifestaciones cutáneas.
La reevaluación clínica seriada y la exploración física repetida durante el ingreso fueron determinantes para orientar el diagnóstico.
Asimismo, pone de manifiesto la necesidad de realizar una valoración clínica global del paciente, ya que pequeños hallazgos exploratorios, como la presencia de lesiones cutáneas aparentemente banales y la anamnesis completa y estructurada pueden orientar significativamente el proceso diagnóstico.
CONCLUSIONES
La sífilis continúa siendo una enfermedad relevante en la práctica clínica actual y puede presentarse con manifestaciones muy diversas.
La sífilis secundaria representa la fase de máxima diseminación hematógena de Treponema pallidum, lo que explica la posibilidad de afectación simultánea de diferentes órganos y sistemas.
La coexistencia de síndrome constitucional, patrón colestásico y lesiones cutáneas debe hacer considerar el diagnóstico de sífilis secundaria.
Este caso resalta la importancia de mantener un alto índice de sospecha clínica e incluir la sífilis dentro del diagnóstico diferencial de las alteraciones hepáticas de origen incierto y del síndrome constitucional, especialmente cuando existen manifestaciones cutáneas asociadas.
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