Fiebre prolongada, hepatitis y eritema nodoso: alta sospecha clínica de fiebre q con serología inicial negativa. A propósito de un caso

AUTORES

1. Laura Peiro Muntadas. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
2. Carla Iglesia Lázaro. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Eugenia Mercedes Sanz Valer. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
4. Inmaculada Herrero Sánchez. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Eva Josefina Núñez Moscarda. Servicio de Oftalmología. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
6. Gisela Karlsruher Riegel. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

La fiebre Q es una zoonosis causada por Coxiella burnetii cuyo diagnóstico continúa representando un desafío clínico debido a la inespecificidad de sus manifestaciones y a la limitada sensibilidad de la serología durante las primeras semanas de enfermedad. La combinación de fiebre prolongada, hepatitis y eritema nodoso constituye una presentación infrecuente que puede retrasar el diagnóstico.

Presentamos el caso de un varón de 37 años con fiebre de tres semanas de evolución, elevación de reactantes de fase aguda, hepatitis de predominio citolítico y lesiones cutáneas compatibles con eritema nodoso. El estudio microbiológico inicial resultó negativo y se instauró tratamiento con doxiciclina ante la elevada sospecha de zoonosis, observándose resolución clínica completa y normalización progresiva de los parámetros analíticos. Durante la evolución se objetivó descenso transitorio del complemento C4, con posterior normalización, interpretado como fenómeno de consumo secundario a la respuesta inflamatoria.

El caso pone de manifiesto la importancia de mantener una elevada sospecha clínica de fiebre Q en pacientes con fiebre de origen desconocido, hepatitis y manifestaciones cutáneas, así como la necesidad de interpretar las serologías en función del momento evolutivo de la enfermedad.

PALABRAS CLAVE

Fiebre Q, Coxiella burnetii, eritema nodoso, hepatitis, fiebre de origen desconocido.

ABSTRACT

Q fever is a zoonotic disease caused by Coxiella burnetii, whose diagnosis remains a clinical challenge due to the nonspecific nature of its manifestations and the limited sensitivity of serological testing during the early stages of the disease. The combination of prolonged fever, hepatitis, and erythema nodosum is an uncommon presentation that may delay diagnosis.

We report the case of a 37-year-old man presenting with a three-week history of fever, elevated inflammatory markers, predominantly hepatocellular hepatitis, and skin lesions consistent with erythema nodosum. The initial microbiological workup was negative, and doxycycline therapy was initiated because of the high clinical suspicion of a zoonotic infection. This resulted in complete clinical resolution and progressive normalization of laboratory parameters. During follow-up, a transient decrease in complement C4 levels was observed, with subsequent normalization, suggesting complement consumption secondary to the inflammatory response.

This case highlights the importance of maintaining a high index of suspicion for Q fever in patients presenting with fever of unknown origin, hepatitis, and cutaneous manifestations, as well as the need to interpret serological results according to the stage of disease.

KEY WORDS

Q fever, Coxiella burnetii, erythema nodosum, hepatitis, fever of unknown origin.

INTRODUCCIÓN

La fiebre Q es una zoonosis de distribución mundial causada por Coxiella burnetii, un microorganismo intracelular obligado cuya transmisión al ser humano ocurre principalmente mediante la inhalación de aerosoles contaminados procedentes de animales de producción, especialmente ovinos, caprinos y bovinos. Aunque constituye una enfermedad poco frecuente, en regiones rurales del área mediterránea continúa siendo una causa relevante de fiebre de origen desconocido.

La infección aguda presenta un amplio espectro clínico que varía desde formas asintomáticas hasta cuadros de neumonía atípica, hepatitis o síndrome febril aislado. La afectación hepática constituye una de las manifestaciones extrapulmonares más habituales, caracterizándose por elevación moderada de transaminasas con escasa repercusión clínica. Las manifestaciones cutáneas son poco frecuentes y aparecen en menos del 10 % de los pacientes, siendo excepcional la asociación con eritema nodoso.

El diagnóstico se basa fundamentalmente en la serología mediante inmunofluorescencia indirecta, considerada la técnica de referencia. Sin embargo, durante las primeras semanas de enfermedad los anticuerpos pueden permanecer indetectables, por lo que una serología inicial negativa no excluye el diagnóstico cuando la sospecha clínica es elevada. En estas situaciones se recomienda repetir el estudio serológico varias semanas después o recurrir a técnicas moleculares cuando estén disponibles.

Presentamos un caso de fiebre prolongada con hepatitis, eritema nodoso y descenso transitorio del complemento C4 compatible con una intensa activación inmunológica, en el que la sospecha clínica permitió instaurar tratamiento precoz con excelente evolución.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 37 años, sin antecedentes personales de interés, que ingresó en el Servicio de Medicina Interna por fiebre de tres semanas de evolución sin foco evidente. Refería predominio vespertino de los episodios febriles, sin tiritona ni deterioro del estado general, manteniendo una actividad habitual prácticamente conservada. Había realizado tratamiento sintomático con paracetamol, metamizol e ibuprofeno, suspendido este último por epigastralgia.

Durante la semana previa al ingreso presentó un exantema eritematoso en brazos y muslos, acompañado en los tres días previos de placas eritematosas dolorosas en ambas regiones pretibiales y maleolares compatibles con eritema nodoso. Negaba artralgias, diarrea, clínica urinaria o síntomas respiratorios. No refería viajes recientes, contacto conocido con ganado ni exposición laboral de riesgo, aunque residía en un entorno rural.

A su llegada presentaba temperatura de 39,6 °C con estabilidad hemodinámica. La exploración física únicamente evidenciaba lesiones eritematosas induradas en ambas extremidades inferiores y exantema residual en extremidades superiores, sin adenopatías ni visceromegalias.

Analíticamente destacaban leucocitosis con neutrofilia, proteína C reactiva de 18,6 mg/dL, elevación moderada de AST (42 U/L) y ALT (60 U/L), así como discreta alteración de la coagulación. La radiografía de tórax, la ecografía abdominal, los hemocultivos y el urocultivo fueron normales. El estudio microbiológico inicial, incluyendo serologías frente a VIH, virus hepatotropos y sífilis, resultó negativo. Se amplió posteriormente el estudio frente a Borreliaburgdorferi, Bartonellahenselae, Leishmania, Toxoplasma gondii, virus herpes simple, virus varicela-zóster, Epstein-Barr, citomegalovirus y Coxiellaburnetii.

Ante la sospecha de zoonosis se añadió doxiciclina (100 mg cada 12 horas) al tratamiento antibiótico empírico iniciado en Urgencias, observándose desaparición completa de la fiebre en las primeras 48 horas, resolución progresiva del eritema nodoso y normalización de los reactantes inflamatorios y de la función hepática.

Durante el estudio inmunológico se objetivó descenso aislado del complemento C4, con normalización completa en controles posteriores, sin otros hallazgos sugestivos de enfermedad autoinmune.

En la revisión ambulatoria el paciente permanecía completamente asintomático, sin recurrencia febril, con resolución de las lesiones cutáneas y normalización analítica

DISCUSIÓN

La fiebre Q constituye una causa poco frecuente pero bien reconocida de fiebre de origen desconocido. La tríada formada por fiebre prolongada, hepatitis y respuesta favorable a doxiciclina orienta de forma importante hacia esta entidad, aunque ninguna de estas características resulta patognomónica.

La afectación hepática aparece hasta en un 60 % de los pacientes con infección aguda por Coxiella burnetii, generalmente como una hepatitis anictérica con elevación moderada de transaminasas y mínima repercusión clínica. En nuestro paciente la ecografía abdominal fue completamente normal, patrón descrito habitualmente en la literatura.

Las manifestaciones cutáneas son infrecuentes en la fiebre Q aguda y se atribuyen fundamentalmente a mecanismos inmunológicos. El eritema nodoso representa una paniculitis septal mediada por inmunocomplejos, clásicamente asociada a infecciones estreptocócicas, tuberculosis, enfermedad inflamatoria intestinal y sarcoidosis. No obstante, también se ha descrito en infecciones por Yersinia enterocolitica, Salmonella spp., Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bartonella henselae y, de forma excepcional, Coxiella burnetii. La presencia de eritema nodoso debe interpretarse, por tanto, como un marcador de activación inmunológica más que como una manifestación específica de una determinada infección.

Otro aspecto de interés fue el descenso transitorio del complemento C4, con normalización posterior paralela a la resolución clínica. Este hallazgo probablemente refleja activación de la vía clásica del complemento secundaria a la formación de inmunocomplejos durante la respuesta inflamatoria aguda. La recuperación completa del C4 permitió descartar una enfermedad autoinmune subyacente, apoyando su carácter reactivo.

El diagnóstico microbiológico de la fiebre Q presenta limitaciones durante la fase inicial de la enfermedad. La serología mediante inmunofluorescencia indirecta constituye la técnica de referencia; sin embargo, los anticuerpos pueden no detectarse durante las primeras semanas, siendo recomendable repetir el estudio cuando persista una elevada sospecha clínica. En estos escenarios, la decisión terapéutica debe fundamentarse en la valoración clínica global y no exclusivamente en los resultados microbiológicos iniciales.

Nuestro caso ilustra la importancia de integrar la epidemiología, la clínica, la evolución analítica y la respuesta terapéutica para orientar el diagnóstico de las zoonosis, especialmente cuando las pruebas microbiológicas iniciales resultan negativas.

CONCLUSIONES

• La fiebre Q debe incluirse en el diagnóstico diferencial de la fiebre prolongada asociada a hepatitis y elevación de reactantes inflamatorios, incluso en ausencia de contacto directo con ganado.
• El eritema nodoso constituye una manifestación inmunológica poco frecuente que puede acompañar a diversas infecciones bacterianas, incluida Coxiella burnetii.
• El descenso transitorio del complemento C4 puede reflejar activación inmunológica secundaria al proceso infeccioso y normalizarse tras la resolución del cuadro.
• Una serología inicial negativa no excluye el diagnóstico de fiebre Q cuando la sospecha clínica es elevada, siendo recomendable repetir el estudio en función del momento evolutivo de la enfermedad.
• La valoración clínica integral continúa siendo fundamental para iniciar precozmente el tratamiento con doxiciclina en pacientes con alta sospecha de zoonosis.

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