Notalgia parestésica. A propósito de un caso.

20 enero 2024

AUTORES

  1. Andrea Barrado Ballestero. Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
  2. Clara María Muñoz Villanova. Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
  3. Natalia Sacristán Ferrer. Médico de Urgencias Hospitalarias Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Pablo Sampietro Buil. Residente de Medicina Interna del Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

 

RESUMEN

Notalgia parestésica es una neuropatía sensitiva crónica con una etiología aún poco clara. Tiene una mayor incidencia en mujeres de mediana edad y puede estar asociada con antecedentes familiares de neoplasia endocrina múltiple tipo 2a (MEN 2A). Puede estar relacionada con patologías de la estática de la columna como la artrosis y/o escoliosis. Se origina debido a la compresión de las raíces nerviosas dorsales en niveles que van desde D2-3 hasta D6-7. El tratamiento es principalmente sintomático y, en algunos casos, puede no ser necesario. Las opciones terapéuticas incluyen el uso de capsaicina tópica, medicamentos para el dolor neuropático y antidepresivos.

PALABRAS CLAVE

Notalgia parestésica, neuropatía sensitiva crónica, disestesia neuropática crónica.

ABSTRACT

Notalgia paresthetica is a chronic sensory neuropathy with an as yet unclear etiology. It has a higher incidence in middle-aged women and may be associated with a family history of multiple endocrine neoplasia type 2a (MEN 2A). It may be related to pathologies of the static spine such as osteoarthritis and/or scoliosis. It originates due to compression of the dorsal nerve roots at levels ranging from D2-3 to D6-7. Treatment is mainly symptomatic and, in some cases, may not be necessary. Treatment options include the use of topical capsaicin, neuropathic pain medications, and antidepressants.

KEY WORDS

Notalgia paresthetica, chronic sensory neuropathy, chronic neuropathic dysesthesia.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Mujer de 61 años, que acude a la consulta de atención primaria solicitando una solución para una sensación de dolor y prurito intenso en la zona interescapular derecha. No había presentado traumatismos previos.

Sin alergias medicamentosas conocidas.

Antecedentes Médicos: Migraña clásica, escoliosis, síndrome de Gilbert.

Antecedentes quirúrgicos: Colecistectomizada, 2 cesáreas.

Medicación actual: no refiere.

Tóxicos: fumadora ocasional de 2-3 cigarrillos/día, no otros tóxicos.

La paciente presenta un dolor moderado-intenso, acompañado de sensación urente de meses de evolución localizado a nivel interescapular. Que no cede pese a analgesia pautada, y que se acompaña de prurito intenso y una hiperpigmentación de la zona. La paciente refería que el prurito no cedía aun teniendo una hidratación adecuada de la piel, ni se modifica en ningún momento del día, ni con los movimientos,

Exploración física:

  • Tensión arterial: 115/73 Frecuencia cardiaca: 67 lpm. Frecuencia respiratoria 12 rpm. Temperatura: 35.9ºC. Saturación basal O2: 99% basal.
  • Normohidratada, normocoloreada, eupneica en reposo. No adenopatías palpables.
  • Colaboradora consciente y orientada en las tres esferas, normo, normohidratado, caquéxico, IMC <18,5.
  • Exploración neurológica: pupilas isocóricas, normorreactivas, campimetría por confrontación sin alteraciones, no nistagmus, no rigidez de nuca ni signos meníngeos. Pares craneales sin alteraciones, ROT normales. No dismetrías, Romberg negativo, marcha en tándem sin alteraciones, habla conservada y fluida.
  • Auscultación cardiaca: rítmica, no se auscultan soplos, ni extratonos.
  •  Auscultación pulmonar: normoventilación bilateral, sin ruidos patológicos asociados.
  • Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan masas ni megalias. Blumberg, Murphy y puño-percusión negativas.
  • Extremidades inferiores sin signos de trombosis venosa profunda, ni edemas, sin alteraciones de la piel.
  • En la zona de la columna dorsal a nivel interescapular destaca una mácula hiperpigmentada de 6 cm sobre piel sana. con hiperestesia en la zona, ligera descamación con lesiones de rascado asociadas, escoriaciones y máculas hiperpigmentadas, que impresionaba de síntomas crónicos.
  • Contractura muscular a nivel de músculo trapecio derecho y músculos paravertebrales. No presentaba dolor a la palpación de apófisis espinosas cervico-dorso-lumbares.
  • El resto de la exploración sin alteraciones.

 

Diagnóstico diferencial: Notalgia parestésica, neuropatía sensitiva crónica, eczema, hiperpigmentación postinflamatoria-postherpética, micosis fungoide, eritema fijo pigmentario, amiloidosis macular.

Dada la evolución y los síntomas de larga evolución se realiza una analítica sanguínea general, incluyendo enzimas hepáticas con el fin de descartar un prurito colestásico y observar niveles de eosinófilos en sangre.

Se pautan antihistamínicos con el fin de mejorar el prurito que presentaba y se inicia tratamiento del dolor con gabapentina 100 mg cada 12h, se explica a la paciente posibles síntomas secundarios del fármaco pautado y en caso de buena tolerancia y mejoría del dolor se puede aumentar la dosis.

Juicio clínico: Al final, los síntomas presentados por el paciente, tales como dolor, hiperpigmentación, prurito, sensación urente y parestesias, conducen al diagnóstico de nostalgia parestésica.

Tratamiento y evolución:

No destacó ningún parámetro analítico. La paciente acude a las 2 semanas a la consulta y presenta ligera mejoría del dolor, ha dejado los antihistamínicos y pese a ello el prurito ha cedido. Explicamos la patología que puede estar produciendo los síntomas y aumentamos dosis de gabapentina puesto que la paciente tolera bien el fármaco a 200 mg cada 12h.

DISCUSIÓN

Descrita por primera vez por el Dr Michail Astwazaturow en 1934 en Rusia, la denomina así por las palabras griegas notos (espalda), algos (dolor) y parestesias (parestesia)1,2. La notalgia parestésica es una neuropatía sensitiva crónica que cursa con prurito intenso. Se localiza fundamentalmente unilateralmente a nivel interescapular, aunque puede presentarse bilateralmente1,3.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son el prurito, sensación de dolor urente, que puede acompañarse de parestesias o hipoestesias y cursa con hiperpigmentación de la zona. No existen manifestaciones cutáneas primarias, solo secundarias al rascado crónico1-5.

El prurito puede localizarse unilateralmente y localizado a nivel de los dermatomas, la fisiopatología que podría explicar dicho fenómeno es que ciertas fibras nerviosas tipo C son hipersensibles a la histamina y son las responsables del prurito1-3.

El dolor es especialmente limitante y afecta a la calidad de la vida de los pacientes1,3.

Tiene más incidencia en mujeres y población anciana, especialmente en mujeres entre los 50-60 años, de piel clara. El prurito unilateral es más frecuente localizarlo a nivel subescapular derecho1,3,5. La incidencia y prevalencia exactas de la notalgia parestésica no están completamente establecidas, y se sospecha que podrían estar subestimadas, dado que las manifestaciones cutáneas pueden asemejarse a las de otras condiciones de prurito crónico y no siempre se informan o diagnostican adecuadamente5.

No se conoce la etiología de esta entidad. El infradiagnóstico de esta afección condiciona la poca literatura disponible al respecto. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, mediante la anamnesis y la exploración física1,3,5.

Se ha estudiado que se produce por el pinzamiento de nervios espinales posteriores o tras traumatismos nerviosos crónicos, así mismo se ha visto relacionada con afecciones de la columna vertebral como la artrosis.

Lo más frecuente es la afección de las ramas dorsales D2 a D6. Menos frecuentemente, se encuentran otras causas menos comunes, como predisposición genética como MEN2A, trastornos metabólicos, en particular la diabetes mellitus tipo II, y causas infecciosas, como la relacionada con el herpes zoster1,2,5.

El tratamiento de esta condición debido a no tener una clara etiología sigue siendo un reto para el profesional médico. Entre las terapias disponibles pueden utilizarse analgésicos locales como los anestésicos locales, la capsaicina, está ultimas reporta buenos resultados al disminuir el prurito tan pronto como se aplica. Autores recomiendan el uso de corticosteroides tópicos, aunque la práctica clínica diaria no ha demostrado grandes resultados2-4.

Existen fármacos orales que pueden utilizarse para disminuir el prurito, los más utilizados son los antihistamínicos, que no presentan buenos resultados. Para el dolor se utilizan fármacos orales como la gabapentina que ha demostrados reducir el dolor neuropático en estos pacientes, por lo general responden a altas dosis desde 900 mg al día hasta 2400 mg día, aunque se debe instaurar el tratamiento paulatinamente para conseguir buena tolerancia y disminuir los efectos secundarios del fármaco, los más comunes sedación, mareos, náuseas, problemas gastrointestinales. La oxcarbazepina es otro fármaco antiepiléptico utilizado para el control del dolor, se recomienda el uso de 300 mg cada 12h durante 1 mes para obtener respuesta. La amitriptilina, fármaco antidepresivo se utiliza para disminuir no solo el dolor, sino que disminuye el prurito2-4.

No existe un consenso de la dosis adecuada para el tratamiento de esta condición, ni de la duración. Por el contrario, los autores coinciden en que la reducción del tratamiento debe hacerse gradualmente, para reducir o evitar los posibles efectos de abstinencia del fármaco.

Otras terapias descritas son el uso de toxina botulínica, TENS (estimulación nerviosa transcutánea), fisioterapia, acupuntura.

 

CONCLUSIONES

Es una entidad infradiagnosticada, que condiciona una mala calidad de vida. La correcta anamnesis, explorando las características del dolor y el prurito puede darnos el diagnóstico y permitir una actitud terapéutica adecuada.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Şenel E, Holt S, Sabancılar E, Sabancılar Z, Doruer Şenel S. The etiology of notalgia paresthetica: a descriptive study of 117 patients. Ir J Med Sci. 2020;189(4):1311–1316.
  2. Robbins BA, Rayi A, Ferrer-Bruker SJ. Notalgia parestésica. [Actualizado el 5 de junio de 2023]. En: StatPearls [Internet]. Isla del Tesoro (FL): StatPearls Publishing; 2023 enero-. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470597/
  3. Krajewski P, Szepietowski JC. Notalgia paresthetica treated with low dose of gabapentin: Case report and literature review. Dermatologic Therapy. 2020;33(2).
  4. Ansari A, Weinstein D, Sami N. Notalgia Paresthetica: Treatment review and algorithmic approach. Journal of Dermatological Treatment. 2019;31(4):424–32.
  5. Robinson C, Downs E, De la Caridad Gomez Y, Nduaguba C, Woolley P, Varrassi G, et al. Notalgia Paresthetica Review: Update on presentation, pathophysiology, and treatment. Clinics and Practice. 2023;13(1):315–25. doi:10.3390/clinpract13010029

 

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