Plan de cuidados de enfermería en una paciente con cetoacidosis diabética grave como debut de diabetes mellitus tipo 1: caso clínico

 

AUTORES

1. María Victoria Tolosa Pinilla. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud, Aragón. España.
2. Julia Hernández Modrego. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud, Aragón. España.
3. Verónica Muñoz Fernandez. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud, Aragón. España.
4. Aroa Hijós Puig. Enfermera Interna Residente de EFyC. Centro de Salud de Barbastro, Aragón. España.
5. María Andreu Martí. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud, Aragón. España.
6. Laura Revuelto Mendoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud, Aragón. España.

RESUMEN

La cetoacidosis diabética es una emergencia metabólica caracterizada por hiperglucemia o antecedente de diabetes, cetosis y acidosis metabólica. El tratamiento exige reposición hídrica, insulina, vigilancia y corrección del potasio, identificación del desencadenante y prevención de complicaciones. Se presenta un caso clínico simulado de una mujer de 24 años que acudió a urgencias por poliuria, polidipsia, pérdida ponderal, vómitos y respiración de Kussmaul. Presentaba glucemia de 428 mg/dl, beta-hidroxibutirato de 6,2 mmol/l, pH 7,08 y bicarbonato de 7 mmol/l, compatible con cetoacidosis grave como debut de diabetes tipo 1. Ingresó en cuidados intensivos para fluidoterapia, perfusión intravenosa de insulina, reposición electrolítica y monitorización. La valoración según las catorce necesidades de Virginia Henderson identificó déficit de volumen de líquidos, riesgo de desequilibrio electrolítico, riesgo de glucemia inestable, dolor agudo, ansiedad y conocimientos insuficientes para el autocuidado. Se elaboró un plan NANDA-I, NOC y NIC con objetivos cuantificables y educación progresiva. La acidosis se resolvió en 18 horas, se realizó transición segura a insulina subcutánea y a la paciente se le enseñó medición de glucosa y cetonas, administración de insulina, actuación ante hipoglucemia y normas durante enfermedad. Fue dada de alta al cuarto día con seguimiento estrecho. El caso subraya que la recuperación metabólica no completa el cuidado: la preparación para el autocontrol y la prevención de recurrencias son resultados enfermeros centrales.

PALABRAS CLAVE

Cetoacidosis diabética, diabetes mellitus tipo 1, insulina, equilibrio hidroelectrolítico, educación en salud, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Diabetic ketoacidosis is a metabolic emergency defined by hyperglycaemia or a history of diabetes, ketosis and metabolic acidosis. Treatment requires fluid replacement, insulin, potassium monitoring and correction, identification of precipitating factors and prevention of complications. This simulated case report presents a 24-year-old woman admitted with polyuria, polydipsia, weight loss, vomiting and Kussmaul breathing. Laboratory findings included glucose 428 mg/dL, beta-hydroxybutyrate 6.2 mmol/L, pH 7.08 and bicarbonate 7 mmol/L, consistent with severe diabetic ketoacidosis as the first manifestation of type 1 diabetes. She was admitted to intensive care for intravenous fluids, insulin infusion, electrolyte replacement and close monitoring. Virginia Henderson’s fourteen-needs assessment identified deficient fluid volume, risk for electrolyte imbalance, risk for unstable blood glucose, acute pain, anxiety and insufficient knowledge for self-management. A measurable NANDA-I, NOC and NIC care plan and progressive education programme were implemented. Acidosis resolved within 18 hours, transition to subcutaneous insulin was completed safely, and the patient demonstrated glucose and ketone monitoring, insulin administration, hypoglycaemia treatment and sick-day rules. She was discharged on day four with close follow-up. Metabolic resolution is not the endpoint: self-management preparation and recurrence prevention are core nursing outcomes.

KEY WORDS

Diabetic ketoacidosis, type 1 diabetes mellitus, insulin, water-electrolyte balance, health education, nursing care.

INTRODUCCIÓN

La cetoacidosis diabética (CAD) aparece cuando la deficiencia absoluta o relativa de insulina y el aumento de hormonas contrarreguladoras provocan hiperglucemia, lipólisis y producción de cuerpos cetónicos. La glucosuria ocasiona diuresis osmótica, pérdida de agua y electrolitos y reducción del volumen circulante. La acumulación de cetonas produce acidosis metabólica, náuseas, dolor abdominal, respiración de Kussmaul y alteración del nivel de conciencia. Sin tratamiento, puede evolucionar a shock, arritmias, edema cerebral o muerte^1-3.

El consenso internacional de 2024 define la CAD por tres componentes: diabetes o glucosa ≥200 mg/dl, cetosis y acidosis metabólica. Recomienda medir beta-hidroxibutirato, clasificar la gravedad, administrar cristaloides, iniciar insulina y ajustar el potasio con monitorización frecuente. Cuando la glucosa desciende por debajo de 250 mg/dl se añade dextrosa para mantener la insulina hasta resolver la cetosis; la desaparición de la hiperglucemia por sí sola no significa que la CAD esté resuelta^1,2.

La atención enfermera es crítica porque el tratamiento cambia rápidamente el agua, la glucosa y el potasio entre compartimentos. La evaluación horaria incluye estado neurológico, constantes, perfusión, balance, glucemia, funcionamiento de accesos y respuesta a líquidos e insulina. Deben reconocerse hipoglucemia, hipopotasemia, sobrecarga de volumen, arritmias, deterioro neurológico y errores de perfusión. Las concentraciones de electrolitos, pH y cetonas se controlan según gravedad y protocolo^1,4.

Una proporción de episodios constituye el debut de diabetes tipo 1. En ese momento, la persona y su familia deben asimilar un diagnóstico crónico mientras se recuperan de una situación potencialmente mortal. Antes del alta deben adquirir competencias mínimas: administrar insulina, medir glucosa, interpretar cetonas, prevenir y tratar hipoglucemia, mantener insulina basal durante enfermedad y saber cuándo solicitar ayuda. La educación estructurada y el acceso temprano al equipo de diabetes reducen errores y favorecen la autonomía^2,5-8.

El modelo de Virginia Henderson permite valorar necesidades fisiológicas, psicológicas y de aprendizaje. Las taxonomías NANDA-I, NOC y NIC transforman esa valoración en problemas priorizados, resultados observables e intervenciones sistemáticas (9-12). El objetivo de este trabajo es exponer el manejo enfermero de una CAD grave simulada desde la estabilización hasta el alta, destacando el equilibrio hidroelectrolítico, la seguridad del tratamiento y la educación para prevenir recurrencias.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos personales y motivo de consulta:

Mujer de 24 años, estudiante de posgrado, previamente independiente, que vive con una compañera de piso y mantiene contacto frecuente con sus padres. Sin antecedentes médicos relevantes ni tratamiento habitual. Padre con diabetes tipo 2. Sin alergias conocidas. Acudió a urgencias por vómitos repetidos, dolor abdominal, debilidad intensa y respiración rápida.

Durante las tres semanas previas había presentado sed intensa, poliuria, nicturia y pérdida de 6 kg. En las últimas 24 horas aparecieron intolerancia oral, somnolencia y dolor abdominal. Negó consumo de tóxicos y no refería fiebre ni clínica urinaria. Su compañera observó respiración profunda y olor afrutado, por lo que solicitó asistencia.

Véase tabla en anexos.

Tratamiento y vigilancia:

Se canalizaron dos vías periféricas, se inició reposición con cristaloide isotónico y se estableció balance horario. Tras valorar potasio y diuresis se inició perfusión de insulina regular intravenosa según protocolo. El potasio descendió progresivamente y se añadió a los fluidos cuando fue necesario. Al alcanzar glucemia inferior a 250 mg/dl se incorporó dextrosa para continuar la insulina hasta la resolución de cetosis y acidosis. Se realizaron glucemias horarias y controles seriados de electrolitos, función renal, pH y beta-hidroxibutirato.

No se identificó infección ni otro desencadenante distinto del debut de diabetes. La paciente no recibió bicarbonato, al no cumplir criterios del protocolo para acidosis extrema. Permaneció en UCI durante 24 horas; después pasó a endocrinología para transición a insulina subcutánea y educación diabetológica.

Véase tabla en anexos.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente

Alterada al ingreso. Respiración de Kussmaul a 30 rpm como compensación de la acidosis, sin hipoxemia. Se valoró frecuencia, profundidad, fatiga y evolución junto al pH. Normalizó el patrón tras la corrección metabólica.

2. Comer y beber adecuadamente

Muy alterada. Polidipsia previa, vómitos e intolerancia oral con deshidratación. Se mantuvo inicialmente en reposo digestivo y después se reintrodujeron líquidos y dieta. Antes del alta necesitó aprender relación entre insulina, hidratos de carbono, horarios e hidratación.

3. Eliminar por todas las vías corporales

Alterada por poliuria osmótica y nicturia. Se realizó control estricto de diuresis y balance. No existían disuria ni foco urinario. Tras fluidoterapia y control glucémico se normalizó la frecuencia.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas

Alterada inicialmente por debilidad, taquicardia e hipotensión relativa. Requirió ayuda para levantarse y prevención de caída. Tras la rehidratación recuperó marcha independiente.

5. Dormir y descansar

Alterada por nicturia previa, síntomas agudos, ambiente de UCI y preocupación. Se agruparon cuidados cuando la seguridad lo permitió y se abordó la ansiedad.

6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse

Temporalmente alterada por dispositivos, debilidad y monitorización. Recuperó independencia tras la estabilización.

7. Mantener la temperatura corporal

No alterada. Permaneció afebril. Se vigiló porque una infección es desencadenante frecuente de CAD y puede manifestarse de forma atípica.

8. Mantener higiene corporal e integridad de la piel

Parcialmente alterada. Piel y mucosas secas, con riesgo de lesión en puntos de acceso. Se ofreció higiene asistida inicial, cuidado oral, inspección de vías y rotación posterior de zonas de inyección.

9. Evitar peligros y evitar lesionar a otras personas

Muy alterada. Riesgo de arritmia por cambios de potasio, hipoglucemia, errores de perfusión, caída y deterioro neurológico. Se aplicó doble comprobación de insulina, monitorización y medidas de identificación y seguridad.

10. Comunicarse con los demás

Conservada, aunque la fatiga y ansiedad reducían la atención. Expresó miedo a las inyecciones y a no poder retomar su vida. Se proporcionó información gradual y oportunidad de preguntas.

11. Vivir según valores y creencias

No alterada. No solicitó apoyo espiritual. Quería mantener independencia y evitar que sus padres asumieran todo el cuidado; este objetivo guio la enseñanza.

12. Ocuparse para sentirse realizado

Alterada temporalmente. Temía interrumpir estudios y trabajo parcial. Se abordaron planificación, conservación de insulina, material y adaptación de horarios.

13. Participar en actividades recreativas

En riesgo. Practicaba senderismo y salía con amistades. Necesitó educación sobre ejercicio, prevención de hipoglucemia, identificación médica y disponibilidad de hidratos de absorción rápida.

14. Aprender y satisfacer la curiosidad

Muy alterada por ausencia de conocimientos sobre diabetes tipo 1. Mostró alta motivación, pero sobrecarga emocional. Se programaron sesiones cortas, demostración-retorno y evaluación de competencias antes del alta.

PLAN DE CUIDADOS NANDA-I, NOC Y NIC

La prioridad inicial fue restaurar la perfusión y prevenir complicaciones del tratamiento. Tras la resolución metabólica, el foco se desplazó al autocuidado. Los resultados NOC se valoraron de 1 (situación más desfavorable) a 5 (situación más favorable), utilizando las taxonomías vigentes como marco y adaptando cada actividad al protocolo clínico (9-11).

[00027] Déficit de volumen de líquidos:

Relacionado con diuresis osmótica y pérdidas gastrointestinales, manifestado por hipotensión, taquicardia, mucosas secas, relleno capilar lento y creatinina elevada.

Prioridad clínica: Muy alta; compromete la perfusión tisular y renal.

Resultados NOC y evaluación: Véase tabla en anexos.

Intervenciones NIC y actividades:

[4120] Manejo de líquidos:

• Registrar constantes, perfusión periférica, estado mental, sed, peso y signos de deshidratación o sobrecarga.
• Administrar el cristaloide prescrito con bomba cuando proceda y ajustar según respuesta, sodio, comorbilidad y diuresis.
• Realizar balance horario durante la fase crítica y documentar pérdidas por vómito y diuresis.
• Vigilar crepitantes, aumento del trabajo respiratorio, edema y cambios bruscos de sodio.

[4130] Monitorización de líquidos:

• Controlar diuresis, color y densidad; comunicar oliguria o ausencia de respuesta.
• Reevaluar TA, FC, relleno capilar y síntomas tras cada fase de reposición.
• Mantener accesos permeables e inspeccionar extravasación o flebitis.

Evaluación: A las 12 horas presentaba TA 112/68 mmHg, FC 86 lpm, mucosas húmedas, diuresis adecuada y creatinina en descenso. Objetivo alcanzado sin sobrecarga.

[00195] Riesgo de desequilibrio electrolítico:

Relacionado con diuresis osmótica, acidosis, fluidoterapia e insulinoterapia, con cambios rápidos del potasio sérico.

Prioridad clínica: Muy alta; la hipopotasemia puede causar debilidad, arritmias y parada cardiaca.

Resultados NOC y evaluación: Véase tabla en anexos.

Intervenciones NIC y actividades:

[2080] Manejo de líquidos/electrolitos:

• Comprobar potasio y función renal antes de la insulina y repetir según protocolo.
• Interpretar el potasio sérico considerando que puede estar normal o alto pese a déficit corporal total.
• Añadir o suspender potasio exclusivamente según prescripción y resultados; utilizar bomba y dilución seguras.
• Mantener monitorización ECG en CAD grave y observar cambios de onda T, QT, ritmo o frecuencia.
• Comunicar de inmediato potasio crítico, oliguria, debilidad progresiva o arritmia.

[2000] Manejo de electrólitos:

• Verificar identidad, concentración, vía, velocidad y compatibilidad mediante doble control.
• Evitar administrar insulina si el potasio está por debajo del umbral protocolizado hasta iniciar corrección.
• Controlar también magnesio, fosfato y sodio corregido cuando esté indicado, evitando reposiciones rutinarias sin criterio.

Evaluación: El potasio descendió de 5,4 a 3,8 mmol/l y se mantuvo entre 3,7-4,3 mmol/l con reposición. No hubo arritmias ni síntomas neuromusculares. Objetivo alcanzado.

[00179] Riesgo de nivel de glucemia inestable:

Relacionado con déficit absoluto de insulina, transición entre perfusión intravenosa y pauta subcutánea, cambios de ingesta y conocimientos iniciales insuficientes.

Prioridad clínica: Muy alta durante el tratamiento y alta después del alta por riesgo de hipoglucemia y recurrencia.

Resultados NOC y evaluación: Véase tabla en anexos.

Intervenciones NIC y actividades:

[2120] Manejo de la hiperglucemia:

• Realizar glucemia capilar horaria durante perfusión y documentar la tendencia, no solo valores aislados.
• Comprobar la perfusión de insulina, conexión, concentración, velocidad y volumen restante mediante doble verificación.
• Añadir dextrosa cuando corresponda para permitir que continúe la insulina hasta resolver la cetosis.
• Confirmar criterios de resolución con cetonas y equilibrio ácido-base, sin basarse únicamente en glucosa.
• Asegurar solapamiento entre insulina intravenosa y basal subcutánea para evitar rebote.

[2130] Manejo de la hipoglucemia:

• Vigilar temblor, sudoración, hambre, palpitaciones, confusión o somnolencia.
• Aplicar el protocolo de tratamiento y repetir glucemia en el intervalo indicado.
• Enseñar la regla de 15 g de hidrato de absorción rápida en hipoglucemia leve y el uso de glucagón en hipoglucemia grave.

Evaluación: No presentó hipoglucemias durante la perfusión ni en la transición. Antes del alta realizó controles e interpretó valores con supervisión mínima. Objetivo alcanzado.

[00132] Dolor agudo:

Relacionado con acidosis, deshidratación y distensión gastrointestinal, manifestado por dolor abdominal EVA 6/10, náuseas y postura defensiva.

Prioridad clínica: Media-alta; requiere descartar patología abdominal y valorar respuesta a la corrección metabólica.

Resultados NOC y evaluación: Véase tabla en anexos.

Intervenciones NIC y actividades:

[1400] Manejo del dolor:

• Valorar localización, intensidad, características y signos peritoneales; no atribuir automáticamente todo dolor a la CAD.
• Reevaluar tras fluidoterapia y mejoría del pH; comunicar persistencia o focalización.
• Proporcionar posición cómoda, ambiente tranquilo y tratamiento antiemético o analgésico prescrito.
• Vigilar que sedación o analgesia no enmascaren deterioro neurológico.

Evaluación: El dolor descendió a EVA 1/10 al corregirse la acidosis y desapareció sin signos de abdomen agudo. Objetivo alcanzado.

[00146] Ansiedad:

Relacionada con diagnóstico inesperado, ingreso en UCI, miedo a las inyecciones y cambios percibidos en el proyecto de vida, manifestada por llanto, inquietud e insomnio.

Prioridad clínica: Media; puede reducir concentración, aprendizaje y adherencia.

Resultados NOC y evaluación: Véase tabla en anexos.

Intervenciones NIC y actividades:

[5820] Disminución de la ansiedad:

• Explicar qué está ocurriendo y diferenciar la fase urgente del manejo cotidiano posterior.
• Permitir expresar miedo y evitar sobrecargar con educación compleja durante la acidosis.
• Presentar las tareas de autocuidado de una en una y reforzar cada logro.
• Facilitar contacto con la familia y con enfermería especializada en diabetes.
• Valorar ansiedad persistente, síntomas depresivos o conductas alimentarias de riesgo.

Evaluación: La paciente pasó de ansiedad 8/10 a 3/10, pudo dormir y participó activamente en la planificación. Objetivo alcanzado con necesidad de apoyo continuado.

[00126] Conocimientos deficientes: manejo de la diabetes:

Relacionado con diagnóstico reciente y falta de exposición previa, manifestado por desconocimiento de insulina, monitorización, cetonas, hipoglucemia y normas durante enfermedad.

Prioridad clínica: Alta antes del alta; la falta de competencias incrementa el riesgo de hipoglucemia, omisión de insulina y nueva CAD.

Resultados NOC y evaluación: Véase tabla en anexos.

Intervenciones NIC y actividades:

[5602] Enseñanza: proceso de enfermedad:

• Explicar con lenguaje claro la diabetes tipo 1, la función de la insulina y por qué no debe suspenderse la basal.
• Enseñar signos de hiperglucemia, cetosis y CAD y cuándo contactar con el equipo o acudir a urgencias.
• Entregar un plan escrito de días de enfermedad: hidratación, controles más frecuentes, cetonas, insulina y criterios de alarma.
• Usar técnica de retorno: pedir que la paciente explique y demuestre, corrigiendo sin juicio.

[5616] Enseñanza: medicamentos prescritos:

• Demostrar preparación y administración de insulina, cebado, ángulo, tiempo de permanencia y eliminación de agujas.
• Enseñar rotación de zonas, reconocimiento de lipohipertrofia, conservación y transporte.
• Diferenciar insulina basal y prandial, explicar relación con comida y riesgo de duplicidad u omisión.
• Revisar plan de hipoglucemia, glucagón e identificación sanitaria.

[5510] Educación para la salud:

• Practicar medición de glucosa y cetonas, registro e interpretación de resultados.
• Abordar ejercicio, alcohol, viajes y horarios desde reducción de riesgos, sin prohibiciones genéricas.
• Incluir a la persona de apoyo elegida por la paciente y confirmar disponibilidad de material, recetas y contactos.

Evaluación: Demostró correctamente glucemia, cetonas e inyección; explicó hipoglucemia, días de enfermedad y criterios de consulta. Se consideró competente para el alta con seguimiento precoz. Objetivo alcanzado.

PROGRAMA EDUCATIVO ANTES DEL ALTA: Véase tabla en anexos.

La educación se distribuyó en sesiones de 20-30 minutos, alternando explicación, demostración, práctica y descanso. No se consideró suficiente que la paciente escuchara: cada competencia se comprobó mediante demostración-retorno y resolución de escenarios. Su madre participó con consentimiento de la paciente, pero se mantuvo a esta como responsable principal del cuidado.

TIEMPO DE CUIDADOS Y EVOLUCIÓN CLÍNICA:

Las primeras seis horas exigieron vigilancia continua. La respuesta a fluidos se valoró mediante presión arterial, frecuencia cardiaca, relleno capilar, diuresis y estado mental. La respiración de Kussmaul disminuyó al corregirse la acidosis; no se administró oxígeno porque la saturación era normal ni bicarbonato por ausencia de indicación protocolizada.

El potasio fue el parámetro de mayor riesgo dinámico. Aunque inicialmente era de 5,4 mmol/l, se anticipó el descenso por hidratación e insulina. La reposición se ajustó a controles seriados, diuresis y función renal, con ECG continuo. Esta anticipación evitó interpretar el valor inicial como exceso corporal real.

A las 18 horas se cumplieron criterios metabólicos de resolución: beta-hidroxibutirato 0,5 mmol/l, pH 7,32 y bicarbonato 19 mmol/l. La paciente toleraba líquidos y posteriormente dieta. La insulina basal subcutánea se administró con el solapamiento prescrito antes de suspender la perfusión, y se vigiló la primera comida con dosis prandial.

En planta, la evaluación dejó de centrarse solo en valores analíticos. Se trabajaron destrezas, afrontamiento y acceso a recursos. Al cuarto día la paciente era autónoma para medición e inyección, había resuelto escenarios de hipoglucemia y enfermedad y disponía de material y seguimiento. El informe de alta incluyó pauta exacta, objetivos, teléfonos y citas precoces.

DISCUSIÓN

La presentación clínica y la estrategia terapéutica concuerdan con el consenso de 2024. La utilización de beta-hidroxibutirato permitió confirmar cetosis y monitorizar resolución. La adición de dextrosa antes de normalizar por completo la cetosis fue necesaria para continuar insulina; suspenderla por alcanzar una glucemia aparentemente aceptable habría favorecido persistencia o recurrencia de la acidosis^1,2.

El tratamiento de la CAD no es una secuencia automática. La velocidad y composición de fluidos deben adaptarse a edad, estado cardiovascular y renal; el potasio condiciona el inicio y continuidad de insulina. El control enfermero seriado detecta la respuesta y los efectos adversos antes de que sean clínicamente graves. En este caso, la combinación de balance, analítica, ECG y exploración permitió reponer potasio sin arritmias ni sobrecorrección^1,4.

La transición a insulina subcutánea es un punto vulnerable. El solapamiento evita una ventana sin insulina, especialmente peligrosa en diabetes tipo 1. También debe confirmarse tolerancia oral, organizar la primera dosis prandial y revisar la pauta en un lenguaje que la persona pueda aplicar. La seguridad exige conciliación y doble comprobación, pero también que la paciente comprenda la diferencia entre insulina basal y rápida^2,5.

La prevención de recurrencias se apoya en educación y acceso. La literatura señala que los planes de alta deben abordar dosis, técnica, causas del episodio y barreras psicosociales^3,4. La enseñanza concentrada al final del ingreso puede ser ineficaz por fatiga o sobrecarga. En este caso se inició cuando la acidosis estaba resuelta, se fraccionó y se comprobó con demostración-retorno. Además, se garantizó material y seguimiento, porque el conocimiento sin recursos no permite autocuidado.

Como limitación, se trata de una simulación académica y no demuestra eficacia comparativa. Las dosis y frecuencias concretas deben seguir el protocolo local y la prescripción médica. El plan NANDA-NOC-NIC aporta estructura, pero no reemplaza el juicio clínico ni la actualización de resultados analíticos. En una publicación de un caso real serían obligatorias la anonimización y las autorizaciones pertinentes.

CONCLUSIONES

La cetoacidosis diabética grave requiere una actuación coordinada y una vigilancia enfermera capaz de anticipar cambios rápidos de volumen, glucosa y potasio. En el caso presentado, el balance estricto, la monitorización, la administración segura de fluidos e insulina y la detección de complicaciones permitieron resolver la acidosis sin eventos adversos. No obstante, el resultado fundamental antes del alta fue que la paciente adquiriera competencias para administrar insulina, monitorizar glucosa y cetonas, tratar hipoglucemia y aplicar normas durante enfermedad. El modelo de Virginia Henderson y las taxonomías NANDA-I, NOC y NIC facilitaron pasar de la estabilización a un plan integral, evaluable y centrado en la autonomía.

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ANEXOS

Tabla 1 Evaluación inicial y pruebas:

Parámetro	Resultado
Exploración	Consciente y orientada, lenta para responder. Mucosas secas, ojos hundidos, relleno capilar 3 s. Dolor abdominal difuso sin signos peritoneales.
Constantes	TA 96/58 mmHg; FC 122 lpm; FR 30 rpm con patrón de Kussmaul; SatO₂ 99% basal; T 36,7 °C; peso 58 kg.
Metabolismo	Glucosa 428 mg/dl; beta-hidroxibutirato 6,2 mmol/l; pH venoso 7,08; bicarbonato 7 mmol/l; anión gap elevado.
Electrolitos y renal	Na 132 mmol/l; K 5,4 mmol/l; creatinina 1,4 mg/dl; urea 48 mg/dl. El potasio total corporal se consideró deficitario pese al valor sérico alto.
Otros	HbA1c 12,4%; leucocitos 17.200/µl sin foco infeccioso; PCR baja; test de embarazo negativo; ECG: taquicardia sinusal.
Diagnóstico	Cetoacidosis diabética grave como debut de diabetes mellitus tipo 1. Estudio posterior: autoanticuerpos positivos y péptido C bajo.

Tabla 2 evolución resumida:

Momento	Situación y actuaciones principales
0-6 horas	Reposición de volumen, perfusión de insulina, monitorización ECG y neurológica, balance horario. Disminuyen taquicardia y respiración de Kussmaul.
6-18 horas	Glucosa <250 mg/dl: se añade dextrosa. Reposición de potasio según resultados. Cierre progresivo de anión gap y descenso de beta-hidroxibutirato.
18-24 horas	pH 7,32, bicarbonato 19 mmol/l, beta-hidroxibutirato 0,5 mmol/l. Tolera líquidos. Transición a pauta basal-bolo con solapamiento de insulina intravenosa.
Días 2-3	Educación estructurada: glucemia, cetonas, técnica de insulina, rotación, hidratos, hipoglucemia y normas durante enfermedad. Práctica supervisada.
Día 4	Alta con pauta individualizada, material, plan escrito, teléfono de contacto y citas con endocrinología y enfermería educadora.

Tabla 3 resultados NOC y evaluación:

Resultado e indicadores	Inicial	Objetivo	Final
[0602] Hidratación: mucosas, turgencia, sed y perfusión.	1	5	5
[0601] Equilibrio hídrico: presión arterial, frecuencia cardiaca, diuresis y balance.	1	4	4

Tabla 4 resultados NOC y evaluación:

Resultado e indicadores	Inicial	Objetivo	Final
[0606] Equilibrio electrolítico y ácido-base: potasio, sodio, bicarbonato y pH.	2	5	5
[0400] Efectividad de la bomba cardiaca: ritmo, frecuencia y perfusión.	3	5	5

Tabla 5 resultados NOC y evaluación:

Resultado e indicadores	Inicial	Objetivo	Final
[2102] Nivel del dolor: intensidad, expresión y capacidad de descanso.	2	5	5
[1605] Control del dolor: comunica dolor y utiliza medidas de alivio.	2	4	4

Tabla 6 resultados NOC y evaluación:

Resultado e indicadores	Inicial	Objetivo	Final
[1211] Nivel de ansiedad: inquietud, miedo e insomnio.	2	4	4
[1302] Afrontamiento de problemas: busca información y apoyo.	2	4	4

Tabla 7 resultados NOC y evaluación:

Resultado e indicadores	Inicial	Objetivo	Final
[1820] Conocimiento: control de la diabetes: insulina, glucosa, cetonas, dieta y ejercicio.	1	4	4
[1813] Conocimiento: régimen terapéutico: pauta, material, conservación y seguimiento.	1	4	4

Tabla 8 programa educativo antes del alta:

Competencia	Criterio de logro
Monitorización	Realiza glucemia y cetonas, registra resultados, reconoce tendencias y sabe cuándo repetir.
Insulina	Identifica basal/prandial, prepara dosis, se inyecta, rota zonas y conserva el material.
Hipoglucemia	Reconoce síntomas, aplica tratamiento inicial, repite control y explica uso de glucagón y llamada a emergencias.
Hiperglucemia y cetonas	Mantiene hidratación, no suspende basal, aumenta controles y utiliza el plan individual de corrección.
Días de enfermedad	Explica por escrito y verbalmente qué hacer ante fiebre, vómitos, incapacidad para beber o cetonas elevadas.
Alimentación y ejercicio	Relaciona insulina, hidratos y actividad; lleva glucosa de rescate y ajusta siguiendo indicaciones del equipo.
Continuidad	Dispone de insulina, agujas, glucómetro/sensor, tiras, medidor de cetonas, glucagón, recetas, citas y teléfono de contacto.