Asistencia avanzada extrahospitalaria en traumatismo craneoencefálico pediátrico

10 mayo 2024

 

AUTORES

  1. Luna Oliva Lafarga. (Graduada en Enfermería) Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  2. Verónica Faura Cruz. (Graduada en Enfermería) Centro de Salud Épila, Zaragoza, España.
  3. Isabel Colás Elvira. (Diplomada en Enfermería) Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  4. Rebeca Gonzalvo Bastardo. (Graduada en Enfermería) Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  5. Vanessa Val Díaz. (Graduada en Enfermería) Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  6. Ana Belén Araiz Marín. (Graduada en Enfermería) Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El traumatismo craneoencefálico (TCE) representa un riesgo importante para la vida, siendo una de las principales causas de mortalidad en niños. Es una razón común de visitas a urgencias pediátricas, aunque la mayoría de los casos son leves. Sin embargo, los TCE graves tienden a ocurrir fuera del entorno hospitalario. A pesar del grado de lesión, es crucial abordarlos adecuadamente para prevenir posibles secuelas. Por lo tanto, la atención de enfermería debe seguir un protocolo definido. Es esencial realizar una evaluación precisa, con conocimientos sólidos y una intervención planificada por parte de profesionales de la salud. Las herramientas fundamentales para abordar estos casos incluyen el uso del Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP), seguido de una evaluación utilizando el acrónimo ABCDE, que incorpora la escala de coma de Glasgow (ECG). Este enfoque integral proporciona una atención inicial avanzada de calidad para el trauma craneoencefálico pediátrico. Se llevó a cabo una revisión bibliográfica de estudios basados en la evidencia sobre la actuación de emergencias en casos de TCE pediátrico.

PALABRAS CLAVE

Lesiones traumáticas del encéfalo, apoyo vital cardíaco avanzado, pediatría.

ABSTRACT

Traumatic brain injury (TBI) represents a major life-threatening risk and is one of the leading causes of mortality in children. It is a common reason for visits to the paediatric emergency department, although most cases are mild. However, severe TBIs tend to occur outside the hospital setting. Regardless of the degree of injury, it is crucial to address them appropriately to prevent possible sequelae. Therefore, nursing care must follow a defined protocol. Accurate assessment, sound knowledge and planned intervention by healthcare professionals is essential. Key tools to address these cases include the use of the Paediatric Assessment Triangle (PET), followed by an assessment using the ABCDE acronym, which incorporates the Glasgow Coma Scale (GCS). This comprehensive approach provides advanced quality initial care for paediatric head trauma. A literature review of evidence-based studies on emergency management of paediatric TBI was conducted.

KEY WORDS

Brain injuries, advanced cardiac life support, pediatrics.

INTRODUCCIÓN

El politraumatismo craneoencefálico en niños es una situación médica de emergencia que plantea un desafío importante para la salud pública. A diferencia de los adultos, los niños tienen características únicas en su anatómica y fisiología que los hacen más propensos a sufrir lesiones graves en la cabeza. Además, las lesiones craneoencefálicas durante la infancia pueden tener repercusiones a largo plazo en el desarrollo tanto cognitivo como funcional. Es esencial comprender a fondo esta condición para poder mejorar tanto la prevención como el diagnóstico y tratamiento en la población pediátrica.

En la infancia, las lesiones traumáticas son la principal causa de muerte, y dentro de estas, el TCE representa aproximadamente el 25-30% de las muertes pediátricas1. La mayoría de los TCE, alrededor del 60% ocurren en accidentes automovilísticos. Además, más de la mitad de las muertes, se dan en las etapas prehospitalarias. La gravedad de estas lesiones en niños puede atribuirse al constante desarrollo del cerebro, lo que lo hace más susceptible a la falta de oxígeno, hipotermia e hipotensión. En el caso de los lactantes, la presencia de fontanelas abiertas también aumenta su vulnerabilidad2.

Previa a cualquier intervención que requiera de enfermería, esta se encargará de revisar y reponer el material nada más empezar el turno. De tal forma que sabrá ubicar el material necesario en cada momento de la actuación aligerando la valoración.

Para centrar la exposición hemos de conocer en más profundidad qué es la edad pediátrica y su clasificación en edad y peso. Según los diferentes países, la edad pediátrica puede abarcar a los niños desde el nacimiento hasta los 14 o 18 años. Su clasificación se puede hacer mediante una estimación del peso, para el que consideramos al recién nacido como aquel con un peso de hasta los 3kg, 6 meses hasta los 6 kg, 9 meses hasta los 9kg, entre 1-6 años con un peso de 9kg + 2 kg por año, de 7-12 años con un peso de 21 kg + 3 kg por año3. A partir de los 12 años y hasta los 18, se les clasifica como adolescentes sin tener en cuenta el peso ni la talla3.

Ante una urgencia/emergencia pediátrica se hace una valoración inicial, que evalúa el riesgo vital del paciente mediante el TEP puesto que es un sistema rápido y eficaz4. Mediante la observación se hace un análisis del aspecto general, respiración y circulación.

Dependiendo del número de lados del triángulo afectados5, podremos determinar la estabilidad del niño, así como la fisiopatología y las causas (Ver anexo 1).

Después de completar la valoración utilizando el TEP, es posible que nos encontremos con un paciente que presente un TCE, en cuyo caso nos enfocaremos en su atención. El TCE se caracteriza por una lesión causada por un impacto externo, que a menudo resulta en una alteración del nivel de conciencia, lo que puede incluir desde la pérdida de la conciencia hasta trastornos en las habilidades emocionales, cognitivas y/o físicas del paciente6.

Para determinar y clasificar la gravedad del TCE pediátrico se emplea la Escala de Coma de Glasgow modificada (ECG)7 (Ver anexo 2). Esta escala evalúa el nivel de consciencia del paciente pediátrico considerando tres aspectos: la apertura ocular (hasta 4 puntos), la respuesta motora (hasta 5 puntos en menores de 1 año y hasta 6 puntos en mayores de 1 año) y la respuesta verbal (hasta 5 puntos), siendo la mínima puntuación el de mayor gravedad. Al sumar las calificaciones obtenidas en la ECG, se puede clasificar la gravedad del TCE en:

  • TCE leve: Siguiendo como criterios un valor de 13-15 puntos en el ECG, que el impacto haya sido de baja energía y que no se observe pérdida de conciencia ni signos neurológicos. En los lactantes, además, no debe presentarse depresión en el cuero cabelludo ni hematomas.
  • TCE moderado: En pacientes con un ECG de 9-12 puntos y que no estén incluidos en TCE leve.
  • TCE grave: Basándose en una ECG de ≤8 puntos. A pesar de que la exploración neurológica tenga un valor mayor, si presenta una herida penetrante o lesiones de Battle, ojos de mapache u otras lesiones que hagan sospechar de una fractura de la base del cráneo, puede existir un elevado riesgo de lesiones intracraneales. En el caso del TCE sintomático, el paciente puede presentar alteración de conciencia, cefalea, vómitos o agitación.

 

Tras aclarar los conceptos fundamentales, se procederá a explicar cómo debe actuar el personal de enfermería frente a un TCE en pacientes pediátricos. Para esto, se aplica la Asistencia Inicial al Trauma Pediátrico (AITP)8, la cual se divide en niveles básico y avanzado. El propósito principal de ambos niveles es mejorar las probabilidades de supervivencia del paciente y reducir al mínimo las secuelas que pueda provocar el traumatismo.

Muchos de los traumatismos craneoencefálicos ocurren como resultados de accidentes, lo que a menudo requiere la implementación de técnicas de reanimación cardiopulmonar (RCP) durante la AITP. En estas situaciones, es recomendable aplicar técnicas de Soporte Vital Avanzado (SVA)9, las cuales comprenden una serie de maniobras y procedimientos destinados a restablecer la respiración y circulación espontáneas del paciente, con el objetivo de reducir al máximo el daño cerebral. Esta práctica se distingue del Soporte Vital Básico (SVB) por la complejidad y tipo de técnicas empleadas. El SVA es considerado el cuarto eslabón de la cadena de supervivencia, compuesta por un conjunto de acciones que llevadas a cabo con un adecuado orden son capaces de disminuir la probabilidad de fallecimiento.

OBJETIVOS

  • Conocer la actuación de los sanitarios del SVA ante un TCE en edad pediátrica.
  • Detallar la Atención Inicial al Trauma Pediátrico, centrado en los TCE pediátricos.
  • Definir las intervenciones prehospitalarias, en el orden establecido para el TCE.

 

METODOLOGÍA

Este estudio se basa en la revisión bibliográfica de estudios realizados desde el año 2.000 en adelante, dando preferencia a los datos encontrados en los estudios más actuales, se comparó la información obtenida de los diferentes protocolos y de las actuaciones más recientes ante una TCE en el paciente pediátrico. Se realizó una búsqueda exhaustiva en bases de datos médicas como PubMed y MEDLINE. Los datos relevantes fueron extraídos y analizados de manera crítica para sintetizar la información disponible.

RESULTADOS

La rapidez con la que se actúa tras un accidente es crucial para el futuro del paciente, ya que actuar a tiempo puede prevenir complicaciones a largo plazo y disminuir la mortalidad y morbilidad infantiles. En casos de emergencia, es vital intervenir efectivamente durante los períodos críticos conocidos como la «media hora de platino», «hora de oro» y «el primer día de plata».

Para llevar a cabo una intervención adecuada, es esencial adherirse a ciertos principios fundamentales: asegurar la propia seguridad, prevenir lesiones adicionales, establecer y seguir una jerarquía de prioridades, no dejar desatendida a la persona accidentada y realizar evaluaciones periódicas de su estado.

Al enfrentarse a una emergencia con un paciente pediátrico, el Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP)5 se convierte en la herramienta preferente. Esta metodología permite evaluar rápidamente tres aspectos clave del paciente. Este proceso, que solo toma unos pocos segundos, se basa en la observación y audición del paciente, un paso especialmente crucial cuando se trata de niños pequeños. La razón es que los más jóvenes pueden reaccionar con inquietud ante el examen, lo que dificulta su correcta evaluación:

  • Apariencia o aspecto general: Este factor es el punto más importante del TEP, y debe ser el primero en valorar, ya que proporciona mucha información sobre la condición del niño. Para hacer una correcta valoración, se ha de tener en cuenta la edad del paciente y el estado basal, siendo mejor hacer la valoración en los brazos de su familiar y distraído para evitar intimidar. Es fundamental reconocer la conexión existente entre la apariencia general y los sistemas de respiración y circulación. Los indicadores evaluados en este componente del TEP incluyen:
    • Tono: Valorando de manera positiva al paciente que se mueve o se resiste, y con alteración si se encuentra hipotónico.
    • Reactividad: Observando su respuesta a los estímulos, su estado de alerta, y su interacción con nosotros.
    • Consuelo: En el caso de que el niño llore, debería poder calmarse al estar en brazos de su madre.
    • Mirada: Se considerará inadecuada ante un paciente con la mirada perdida, vidriosa, o el explorador así lo determine. El estado será normal ante una mirada fija en caras u objetos.
    • Lenguaje/llanto: Para este indicador, debemos diferenciar entre el lactante y el no lactante, considerándose inadecuado aquel que sea incapaz de mantener una conversación adecuada para su edad. En el caso del lactante, se considerará inadecuado un llanto apagado o débil.
  • Respiración: Se evalúa la respiración con el tórax lo más descubierto posible para valorar los ruidos patológicos y los signos visuales. Los ruidos patológicos pueden ser escuchados sin la necesidad de un fonendoscopio, y cada ruido indica un nivel diferente dentro de la vía aérea. Dentro de los ruidos distinguimos:
    • Gruñido: Obstrucción parcial vía aérea alta (secreciones o tejidos blandos).
    • Estridor o ronquera: Propio de un edema en la situación glótica.
    • Quejido: Producido cuando el paciente exhala al intentar generar una presión positiva al final de la espiración, propia de una oxigenación disminuida por presencia de líquido en los alvéolos pulmonares.
    • Sibilancias: Obstrucción parcial vía aérea baja (broncoespasmo).

 

Los signos visuales son mecanismos corporales involuntarios para compensar situaciones de hipoxia. Caben a destacar:

    • Tiraje o retracciones: Originada por la utilización de la musculatura accesoria para aumentar el esfuerzo respiratorio que pueden observarse a diferentes niveles.
    • Aleteo nasal: Apertura involuntaria de las narinas para incrementar el esfuerzo respiratorio por un mayor esfuerzo respiratorio.
    • Cabeceo: Típica en lactantes para sumar trabajo respiratorio en situaciones de hipoxia.
    • Taquipnea: De acuerdo con la edad del paciente. Hay procesos no respiratorios que pueden producir taquipnea como la acidosis sin presentar otros signos de dificultad respiratoria.
    • Posición anómala: La más habitual es la postura “en trípode”, fácilmente reconocible. Para aumentar el calibre de la vía aérea, el cuerpo intenta alinearla.
  • Circulación: Para valorar adecuadamente la circulación de un paciente pediátrico, se le debe quitar la ropa, evitando que presente hipotermia, ya que esta provoca vasoconstricción de los capilares, pudiéndose malinterpretar con un fallo en la circulación. Este indicador se evalúa teniendo en cuenta la función cardiaca y la perfusión de los órganos. La taquicardia, el llanto y la fiebre pueden incrementar la mala perfusión, pudiendo presentar palidez, piel moteada o cianosis. Esto se debe a una reacción del cuerpo humano limitando la perfusión periférica (piel de las extremidades), para preservar el mayor tiempo posible la circulación de los órganos importantes como el cerebro, corazón y los riñones.
    • Palidez: signo precoz de mala perfusión periférica.
    • Cianosis: signo tardío en situación de shock. En lactantes es normal la cianosis acra.

 

Una vez completada la evaluación del Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) y determinado el número de aspectos que muestran alteraciones, es posible identificar el estado fisiológico del niño y las causas más comunes (Volver a anexo 1), lo que facilita una respuesta más rápida y específica ante la emergencia.

La AITP8,10-12 se trata de una rápida actuación ante un niño accidentado, pudiendo ser básica o avanzada.

La AITP básica sigue el método de proteger – alertar – socorrer (PAS), se realiza en el lugar del accidente y no requiere de materiales especializados, siguiendo una secuencia de 5 pasos (Ver anexo 3).

Por otro lado, la AITP avanzada, en la cual nos enfocaremos, dispone de mayores recursos e incluye:

  • Valoración primaria y estabilización inicial
    • A (Airway o Alerta, vía aérea y columna cervical): La obstrucción de la vía aérea por colapso hipofaríngeo y caída de la lengua, es la principal causa de muerte evitable en los politraumatismos. En primer lugar, se evalúa el nivel de alerta del paciente. Si el paciente está inconsciente, muestra sonidos respiratorios anormales o presenta un esfuerzo respiratorio excesivo, es fundamental garantizar la apertura y la permeabilidad de la vía aérea mediante técnicas estandarizadas, para asegurar una adecuada oxigenación. Si hay obstrucción de la vía aérea debido a cuerpos extraños, secreciones o sangre, es necesario despejarla aspirando con una sonda rígida Yankauer o extrayendo los cuerpos extraños con pinzas Magill.

 

Para mantener la vía aérea abierta, se puede emplear una cánula orofaríngea, pero solo en pacientes inconscientes, ya que su uso en pacientes semiconscientes podría provocar espasmos de la laringe o vómitos con el riesgo de aspiración bronquial. Además, es fundamental mantener un adecuado control y la inmovilización de la columna cervical durante todo el proceso.

  • B (Breathing o Ventilación): El objetivo es identificar problemas respiratorios que puedan representar un riesgo vital inmediato y evaluar la capacidad del paciente para oxigenar y ventilar adecuadamente. Dado que el suministro adecuado de oxígeno al cerebro es crucial en casos de TCE, es fundamental asegurarse de que la vía respiratoria esté despejada, ya que tener una vía aérea permeable no garantiza una ventilación adecuada8. La intubación endotraqueal (IOT) sin hiperextender el cuello es el procedimiento definitivo para asegurar la vía respiratoria, permitiendo una oxigenación y ventilación óptimas. Se debe considerar la necesidad de intubación según las siguientes indicaciones:
    • Apnea sin respuesta a las maniobras elementales.
    • Inestabilidad respiratoria y/o circulatoria.
    • Parada cardiorrespiratoria.
    • ECG < 8.
    • Imposibilidad de mantener abierta la vía aérea espontáneamente o vía aérea obstruida.
    • Compromiso de la vía respiratoria por fracturas, quemaduras o convulsiones.

 

Antes de la intubación, se recomienda ventilar al paciente con bolsa y mascarilla. Además, se debe administrar medicación preintubación al paciente, que incluye atropina, fentanilo, lidocaína, sedante si está consciente (etomidato o midazolam) y relajante muscular. La lidocaína ayuda a reducir la presión intracraneal (PIC) en casos de traumatismo craneal grave, mientras que el fentanilo ayuda a disminuir el riesgo de hipertensión intracraneal (HTIC). Después de la intubación, se debe verificar la posición correcta del tubo y medir la presión del neumobalón del tubo endotraqueal utilizando un manómetro.

La exploración física nos permite evaluar el estado fisiológico de la respiración utilizando técnicas como la inspección, palpación, auscultación y percusión.

    • C (Circulation o Circulación y control de hemorragias): Cuando hay una afectación simultánea de la respiración y la circulación, se evalúa y trata ambas funciones desde el principio. En primer lugar, se detiene cualquier hemorragia identificando su origen y aplicando presión directa si es posible. Se observa si existen signos de shock hemorrágico o hipovolémico, como palidez, frialdad o sudoración, se evaluarán los pulsos centrales (carotídeo, axilar y femoral) y periféricos (radial y pedio), la circulación de la piel mediante el relleno capilar (>2” será un signo de shock), la temperatura, la frecuencia cardíaca y la presión arterial. En esta situación, el paciente puede mostrar palidez, cianosis, sensación de frío y sudoración. Luego, se insertan dos vías intravenosas periféricas de calibre adecuado, y si no es posible, se considera una vía intraósea. Finalmente, si hay compromiso circulatorio, se administra el líquido intravenoso necesario para reponer el volumen perdido.
    • D (Disability o Evaluación neurológica primaria): Se inicia con una evaluación neurológica básica para tomar decisiones rápidas, que incluye la medición del nivel de conciencia utilizando la ECG (Volver a anexo 2) y el estado de las pupilas, mediante la observación. Si el puntaje en la Escala de Coma de Glasgow es inferior a 8, se considera la intubación del paciente, si aún no se ha realizado, para proteger la vía aérea. Es fundamental también estar alerta ante signos de HTIC como por ejemplo una herniación inminente observando descerebración, anisocoria, bradicardia, tono postural anormal, patrón de la respiración alterado y un descenso en el resultado de la ECG. En estos casos, se puede optar por la hiperventilación y, si no hay mejoría, se administra solución salina hipertónica o manitol (0,5 g/kg) por vía intravenosa.
    • E (Exposure o Exposición y control ambiental): Es importante que el paciente esté desvestido o con la menor cantidad de ropa posible, pero se debe tener cuidado para evitar la hipotermia secundaria, especialmente en niños, que son más sensibles a los cambios de temperatura. Se pueden utilizar mantas térmicas, calentar los líquidos intravenosos antes de administrarlos u otros métodos de control ambiental para mantener la temperatura corporal entre 36 y 37ºC. La exposición del cuerpo nos permite examinar detalladamente posibles lesiones que puedan poner en peligro la vida del paciente.
  • Valoración secundaria: Esta etapa implica una evaluación minuciosa y sistemática del paciente mediante una entrevista completa. El objetivo es identificar lesiones adicionales que podrían no haber sido detectadas durante la evaluación inicial. Es crucial realizar una reevaluación del paciente, incluyendo un segundo examen neurológico con la ECG modificada. Para ayudar en este proceso, se puede utilizar un diagrama específico para la evaluación secundaria en casos de TCE.

 

En cuanto a la clasificación del traumatismo craneoencefálico (TCE) en niños, se pueden distinguir tres tipos:

  • TCE leve: Se caracteriza por un pronóstico favorable cuando hay bajo riesgo de lesiones dentro del cráneo y una tasa de mortalidad inferior al 1%.
  • TCE moderado: Implica un mayor riesgo de desarrollar hipertensión intracraneal (HTIC). La tasa de mortalidad en estos casos es aproximadamente del 3%.
  • TCE grave: Representa alrededor del 10% de todos los casos de TCE pediátrico y conlleva un alto riesgo de lesiones dentro del cráneo. La mortalidad en este grupo varía entre el 7% y el 38%, con una alta incidencia de secuelas a largo plazo.

 

Antes de iniciar el traslado, es crucial informar al hospital receptor sobre el estado del paciente, estableciendo contacto con el centro médico y el equipo de traumatología. Durante el transporte de la víctima, es esencial seguir la regla de oro que indica que el traslado no debe realizarse al hospital más cercano, sino al que cuente con un equipo especializado en traumatología pediátrica. Además, es fundamental la estabilización por parte de personal calificado, evitando retrasos en las intervenciones vitales y posibles lesiones adicionales que puedan resultar fatales.

Cuando se proceda a movilizar al paciente, se deberá actuar con el protocolo de lesión medular, cuyo objetivo es estabilizar correctamente la columna y extremidades para no empeorar las lesiones ni causar otras nuevas. En ningún caso se accederá al paciente si se encuentra en una ubicación peligrosa para los profesionales.

Durante todo el transporte, se buscará mantener la estabilidad del paciente, controlando la vía aérea y la ventilación, así como el estado hemodinámico y del sistema nervioso central, y previniendo la hipotermia.

CONCLUSIÓN

El traumatismo craneoencefálico (TCE) en niños constituye una seria amenaza para su vida, por lo que es esencial proporcionar una atención adecuada en caso de que ocurra. La gestión de un TCE requiere la intervención de profesionales especializados en emergencias pediátricas, con una formación sólida y una planificación adecuada. La capacitación completa de estos expertos es crucial, dado que el abordaje de un TCE en niños difiere significativamente del de los adultos. Las medidas preventivas desempeñan un papel crucial y tienen un impacto significativo en el resultado de estas lesiones. Para implementar eficazmente estas medidas, es necesario brindar entrenamiento continuo y actualizar regularmente los protocolos para adaptarlos a las necesidades de los pacientes. Esto requiere el compromiso tanto de las instituciones públicas como privadas, así como un cambio en la conciencia y los patrones culturales.

Las fases de acción están diseñadas para priorizar las lesiones que representan una mayor amenaza para la vida, lo que puede ayudar a evitar daños irreparables causados por una evaluación incorrecta de la situación. Por lo tanto, es esencial prestar atención meticulosa para seguir el orden correcto de evaluación del paciente de acuerdo con los puntos mencionados.

 

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Anexo 1: Lados afectados del TEP, relacionado con número y afección:

Tabla

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Anexo 2: Escala de coma de Glasgow, modificada para pediatría:

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Anexo 3: Secuencias del AITP básica:

  • Control cervical.
  • Rescate del accidentado: extracción y movilización.
  • Alineación y giro.
  • Retirada de casco.
  • Algoritmo de RCP básica adaptado al traumatismo:
      • Maniobras de apertura de la vía aérea.
      • Maniobras de desobstrucción de la vía aérea.
      • Posición de seguridad.
      • Control de puntos de hemorragia externa.

 

Diagrama

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