Caso clínico. Neumonía en mujer de 81 años

 

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.15.71.001

 

 

AUTORES

1. Laura Izquierdo Vilar. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital de Alcañiz. Teruel, España.
2. María Consuelo Cánovas Bernal-Quirós. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital de Alcañiz. Teruel, España.
3. María José Romero Meneses. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital de Alcañiz. Teruel, España.
4. Lorién Castán Pérez. Enfermero del Servicio de Urgencias del Hospital de Alcañiz. Teruel, España.
5. Patricia Pilar Tejada Josa. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital de Alcañiz.
6. Paula López Salas. Enfermera de Consultas Externas de Dermatología del Hospital General Universitario Reina Sofía. Murcia, España.

 

RESUMEN

Mujer de 81 años que ingresa en la unidad de medicina interna por una neumonía. Dependiente para las actividades de la vida diaria, vive con hija que es su cuidadora principal, quién refiere que desde hace una semana la nota que se fatiga más y que se queja de dolor de espalda.

PALABRAS CLAVE

Neumonía, disnea, dolor.

ABSTRACT

An 81 year old woman was admitted to the internal medicine unit for pneumonia. She is dependent on her daily activities and lives with her daughter, who is her primary caregiver. She reports that for the past week she has noticed that she is getting more tired and complaining of back pain.

KEY WORDS

Pneumonia, dyspnea, pain.

INTRODUCCIÓN

La neumonía es una infección respiratoria que afecta a los pulmones, provocando inflamación en los alvéolos (pequeñas bolsas de aire) de los pulmones. Esta inflamación puede dificultar la respiración, ya que los alvéolos se llenan de líquido o pus, lo que reduce la cantidad de oxígeno que llega a la sangre. La neumonía puede ser causada por varios microorganismos, incluidos bacterias, virus, hongos o, más raramente, parásitos¹.

Causas más comunes de la infección:

1. Bacterias: La Streptococcus pneumoniae es la causa bacteriana más común de neumonía. Otras bacterias como Haemophilus influenzae o Staphylococcus aureus también pueden ser responsables.
2. Virus: Los virus respiratorios, como el de la gripe (influenza), el virus respiratorio sincitial (VRS) y el coronavirus (como el SARS-CoV-2) también pueden causar neumonía viral.
3. Hongos: Algunas infecciones fúngicas también pueden provocar neumonía, especialmente en personas con sistemas inmunológicos debilitados.
4. Neumonía por aspiración: Ocurre cuando alimentos, líquidos, o vómitos son aspirados accidentalmente a los pulmones, lo que puede desencadenar una infección².

Los síntomas pueden variar desde leves hasta graves. Los más comunes incluyen:

• Tos, a menudo con flema o esputo.
• Dificultad para respirar.
• Dolor en el pecho al respirar o toser y en la espalda.
• Fiebre y escalofríos.
• Fatiga.
• Sudoración excesiva.
• Pérdida de apetito ².

 

El diagnóstico de la neumonía generalmente se realiza a través de un examen físico, radiografía de tórax (para ver si hay infiltrados en los pulmones) y análisis de sangre (para identificar la causa de la infección)¹.

El tratamiento depende de la causa de la neumonía:

• Antibióticos: Si la causa es bacteriana, se utilizan antibióticos. El tipo de antibiótico dependerá del tipo de bacteria.
• Antivirales: Si la neumonía es causada por un virus, se pueden usar medicamentos antivirales en algunos casos (por ejemplo, para la gripe).
• Antifúngicos: En casos de neumonía fúngica, se pueden usar medicamentos antifúngicos.
• Tratamiento de soporte: Como oxígeno suplementario, analgésicos para aliviar el dolor en el pecho, y líquidos para prevenir la deshidratación. En casos graves, es posible que se necesite hospitalización, y en los más extremos, una ventilación mecánica si hay dificultades para respirar².

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNCO

Mujer de 81 años de nacionalidad española que ingresa en la unidad de medicina interna con el diagnóstico de neumonía.

Aqueja dolor intenso en costado derecho y espalda. Nos comenta su hija, cuidadora habitual, que está muy limitada para el movimiento y que necesita ayuda para todas las actividades de la vida diaria (AVB).

A su llegada presenta las siguientes constantes:

– FC: 65 lpm.

– TA: 135/75 mmHg.

– Tª: 36,3 ºC

– Sat0₂: 88%

 

En la exploración detectamos úlcera por presión (UPP) en estadio II en región sacra y zonas enrojecidas en ambos talones.

Portadora de pañal por incontinencia urinaria debido a una disfunción neurológica que padece desde hace más de 5 años. No incontinencia fecal. La paciente está muy estreñida, comenta la hija que muchas veces necesita de laxantes para poder ir al baño.

Administramos O₂ en gafas nasales ya que su saturación de oxígeno es de 88%.

Mientras se espera el resultado de la analítica y la radiografía de tórax; se evalúan dos escalas: Barthel y EMINA obteniendo los siguientes resultados.

• Barthel: 35 puntos (dependencia moderada).
• Escala EMINA: 9 puntos. Riesgo elevado de presentar UPP.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE: La paciente tiene disnea de esfuerzo a causa del dolor. Utiliza músculos accesorios en su respiración. Se le administra 02 con gafas nasales y analgesia para el dolor.
2. NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE: Se le pide una dieta normal sin sal y rica fibra para mitigar su estreñimiento.
3. NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES: La paciente presentaun deterioro de la eliminación intestinal, manifestado por periodos de estreñimiento. Porta pañal por su incontinencia urinaria.
4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS: La paciente presenta un índice de Barthel de 35 lo que nos indica una dependencia moderada, aunque nos comenta que antes de ponerse enferma era más autosuficiente y que necesitaba la ayuda de su hija sólo para bañarse, aunque no podías hacer las tareas del hogar. Actualmente no puede moverse de la cama, ni sentarse en el sillón debido al intenso dolor. Necesita ayuda para realizar cambios posturales.
5. NECESIDAD DE DESCANSAR Y DORMIR: no está alterada.
6. NECESIDAD DE USAR ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE: Esta necesidad está suplida por su hija que es la que todos los días la asea y viste.
7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES:No está alterada. Dice su hija que no ha tenido fiebre. A su llegada, tomamos temperatura: 36,3ºC.
8. NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y DE LA PIEL:Presenta úlcera por presión (UPP) de grado II en la zona del sacro, enrojecimiento de talones y hombros. Posee una puntuación de 9 en la escala EMINA lo que significa que tiene riesgo moderado de sufrir UPP.
9. NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTROS: La paciente presenta dolor agudo en costado derecho y en espalda para lo cual se le administran analgésicos. También presenta riesgo de sufrir infección al ser portadora de una vía venosa.
10. NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS Y EXPRESAR SUS EMOCIONES:No está alterada.
11. NECESIDAD DE EJERCER SUS CREENCIAS Y SUS VALORES:No está alterada; católica practicante.
12. NECESIDAD DE TRABAJAR DE FORMA QUE LE PERMITA SENTIRE REALIZADO:No está alterada.
13. NECESIDAD DE RECREO Y OCIO:No está alterada.
14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE:Tanto la paciente como su cuidadora principal no conocen los signos y síntomas de su enfermedad ni de los medicamentos que toma para tal fin.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC

NANDA: (00132) Dolor agudo r/c su patología m/p expresiones verbales de la propia paciente de dolor intenso en la espalda y costado derecho³.

NOC: (1605) Control del dolor.

INDICADOR: (160511) Refiere dolor controlado.

OBJETIVO: La paciente tendrá controlado el dolor después de la administración de la medicación prescita.

NIC: (2300) Administración de medicación.

ACTIVIDADES:

• Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
• Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
• Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin receta y las sustancias de fitoterapia.
• Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
• Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de administración de la medicación.

 

NANDA: (00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c bajo nivel de inmovilidad e incontinencia urinaria m/p úlcera por presión (UPP) de grado II en la zona del sacro, enrojecimiento de talones y hombros³.

NOC: (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

INDICADOR: (110111) Perfusión tisular.

OBJETIVO: La paciente presentará la piel íntegra, favoreciendo la perfusión tisular y no mostrando lesiones cutáneas antes del alta hospitalaria.

NIC: (3520) Cuidados de las úlceras por presión.

ACTIVIDADES:

• Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
• Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
• Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua.
• Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada.
• Utilizar camas y colchones especiales, según corresponda.

 

NANDA: (00020) Incontinencia urinaria funcional r/c disfunción neurológica m/p micción en momentos imprevisibles³.

NOC: (0502) Continencia urinaria.

INDICADORES: (50201] Reconoce la urgencia miccional.

OBJETIVO: La paciente presentará continencia urinaria reconociendo la urgencia miccional utilizando de forma independiente en inodoro sin barreras ambientales antes del alta hospitalaria.

NIC: (0610) Cuidados de la incontinencia urinaria

ACTIVIDADES:

₋ Identificar las causas multifactoriales que producen incontinencia.

₋ Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones.

₋ Proporcionar prendas protectoras.

Limitar los líquidos durante 2-3 horas antes de irse a la cama, según corresponda.

 

NANDA: (00011) Estreñimiento r/c actividad física insuficiente y hábitos de defecación irregulares m/p la necesidad de utilizar laxantes³.

NOC: (0501) Eliminación intestinal

INDICADOR: (50101) Patrón de eliminación.

OBJETIVO: La paciente presentará una eliminación intestinal normal, regulando el patrón de eliminación con una frecuencia mínima de cada dos días sin abuso de ayuda para la eliminación (laxantes) durante su estancia hospitalaria.

NIC: (0450) Manejo del estreñimiento/impactación fecal.

ACTIVIDADES:

• Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
• Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
• Vigilar la existencia de peristaltismo.
• Explicar la etiología del problema y las razones de las actuaciones.
• Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.

 

NANDA: (00085) Deterioro de la movilidad física r/c dolor m/p expresiones verbales de la paciente³.

NOC: (0208) Movilidad

INDICADOR: (20806) Ambulación.

OBJETIVO: La paciente se moverá con facilidad antes del alta hospitalaria.

NIC: (0221) Terapia de ejercicios: ambulación.

ACTIVIDADES:

• Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y así, evitar lesiones.
• Colocar una cama de baja altura, si se cree oportuno.
• Consultar con un fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso.
• Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda si corresponde.
• Ayudar al paciente en el traslado si fuese necesario.

 

CONCLUSIONES

La paciente, una mujer de 81 años con diagnóstico de neumonía, presenta múltiples factores que complican su estado de salud, incluyendo disnea de esfuerzo, dolor intenso, inmovilidad, incontinencia urinaria y estreñimiento. Su dependencia moderada, según la escala de Barthel, y el alto riesgo de desarrollar úlceras por presión, evidenciado por la escala EMINA, requieren una atención integral y un plan de cuidados enfocado en el manejo del dolor, la prevención de complicaciones y la recuperación de su funcionalidad.

El abordaje terapéutico incluye la administración de oxígeno, tratamiento analgésico y antibiótico según el origen de la infección, junto con estrategias para mejorar la movilidad, prevenir el deterioro cutáneo y optimizar la eliminación intestinal. Asimismo, es fundamental la educación de la paciente y su cuidadora sobre la enfermedad, los signos de alarma y el uso adecuado de la medicación para garantizar una recuperación efectiva.

A largo plazo, la paciente requiere un enfoque multidisciplinario para minimizar el impacto de su enfermedad y mejorar su calidad de vida. Dado su nivel de dependencia y el riesgo elevado de complicaciones, es esencial un plan de cuidados continuo:

• Control y prevención de recaídas: vigilancia de su función respiratoria, vacunación contra la gripe y neumococo, y educación para identificar signos tempranos de infección respiratoria.
• Manejo del dolor y movilidad: terapia de rehabilitación con fisioterapia para mejorar la movilidad, reducir el riesgo de úlceras por presión y evitar el deterioro muscular.
• Cuidado de la piel: estrategias para prevenir úlceras por presión mediante cambios posturales frecuentes, el uso de superficies especiales y una adecuada higiene.
• Soporte nutricional y digestivo: dieta equilibrada rica en fibra y líquidos para mejorar la eliminación intestinal y prevenir el estreñimiento.
• Atención a la incontinencia urinaria: valoración continua de la disfunción urinaria, prevención de infecciones y fomento de medidas para mejorar el control vesical.
• Apoyo a la cuidadora: educación sobre la evolución de la enfermedad, signos de alarma y estrategias de autocuidado para prevenir la sobrecarga del cuidador.

 

La implementación de estas medidas puede contribuir a una mejor calidad de vida, reduciendo el riesgo de complicaciones y favoreciendo su bienestar general.

BIBLIOGRAFÍA

1. Lado Lado F. L. Neumonía adquirida en la comunidad. An. Med. Interna (Madrid) Internet]. 2002 Dic. [citado 2025 Mar 08]; 19 (12): 9-11. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S021271992002001200001&lng=es.
2. Cofré José, Pavez Daniela, Pérez Regina, Rodríguez Jaime. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento antimicrobiano de la neumonía bacteriana adquirida en la comunidad en pediatría. Rev. chil. infectol.  [Internet]. 2019 Ago [citado 2025 Mar 08]; 36 (4): 505-512. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071610182019000400505&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S071610182019000400505.
3. NNNConsult. Elsevier; 2015 [cited 2025Mar08]. Available from: http://www.nnnconsult.com/