Preeclampsia y embarazo: del diagnóstico precoz a la vigilancia materno-fetal integral

AUTORES

1. Ylenia Caballero Casanova. Enfermera del Sistema Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Jorge Bárcena Ferruz. Técnico de Laboratorio Clínico y Biomédico del Sistema Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Susana Serrano Gaspar. Enfermera del Sistema Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. María Paz Arroyo Clemente. Enfermera del Sistema Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Irene Arner Dobón. Enfermera del Sistema Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Mario Soro Arroyo. Técnico en Imagen para Diagnóstico y Medicina Nuclear del Sistema Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

Pocas complicaciones obstétricas han cambiado tanto de definición en las últimas dos décadas como la preeclampsia. Durante años bastaba la combinación de hipertensión y proteinuria tras la semana 20 de gestación para etiquetarla; hoy se entiende como un síndrome multiorgánico capaz de afectar al riñón, al hígado, al sistema nervioso central, a la coagulación y a la unidad fetoplacentaria, con o sin proteinuria significativa. Esta revisión narrativa recoge la evidencia disponible sobre su fisiopatología, los factores que permiten anticiparla, los criterios diagnósticos y de gravedad vigentes, las estrategias preventivas y terapéuticas respaldadas por las principales guías internacionales, y el papel del personal de enfermería y matronas en su detección y acompañamiento. Se revisaron documentos de sociedades científicas y publicaciones biomédicas de referencia. La evidencia converge en varios puntos: el cribado y la aspirina a dosis bajas en gestantes de alto riesgo reducen la preeclampsia pretérmino; el reconocimiento precoz de los signos de gravedad condiciona el pronóstico; el sulfato de magnesio sigue siendo el fármaco de elección frente a la eclampsia; y la enfermedad no concluye con el parto, sino que marca un riesgo cardiovascular y renal a largo plazo que justifica el seguimiento posterior.

PALABRAS CLAVE

Preeclampsia, embarazo, hipertensión gestacional, prevención, enfermería obstétrica.

ABSTRACT

Few obstetric complications have been redefined as substantially over the past two decades as preeclampsia. For years, the coexistence of hypertension and proteinuria after 20 weeks of gestation was enough to establish the diagnosis; it is now understood as a multisystem syndrome capable of affecting the kidney, liver, central nervous system, coagulation and the fetoplacental unit, with or without significant proteinuria. This narrative review gathers the available evidence on its pathophysiology, the factors that allow it to be anticipated, current diagnostic and severity criteria, preventive and therapeutic strategies endorsed by major international guidelines, and the role of nurses and midwives in its detection and management. Documents from scientific societies and reference biomedical publications were reviewed. The evidence converges on several points: screening and low-dose aspirin in high-risk women reduce preterm preeclampsia; early recognition of severity signs shapes prognosis; magnesium sulphate remains the drug of choice against eclampsia; and the disease does not end with delivery, marking instead a long-term cardiovascular and renal risk that justifies continued follow-up.

KEY WORDS

Preeclampsia, pregnancy, gestational hypertension, prevention, obstetric nursing.

INTRODUCCIÓN

La asistencia prenatal ha mejorado de forma constante en las últimas décadas, y sin embargo la preeclampsia sigue ocupando un lugar destacado entre las urgencias obstétricas: aparece en mujeres sin antecedentes relevantes, progresa a ritmos difíciles de anticipar y puede comprometer a la vez la salud de la madre y la del feto. Lo que la hace especialmente exigente no es solo la elevación de la presión arterial, sino su capacidad de desencadenar una disfunción sistémica que alcanza al riñón, al hígado, al sistema nervioso central, a la cascada de la coagulación y a la placenta^1,2.

Dentro de los trastornos hipertensivos del embarazo, la preeclampsia concentra buena parte de la morbimortalidad materna y perinatal, y se relaciona con prematuridad, restricción del crecimiento fetal y mayor demanda de cuidados neonatales. Su capacidad de progresar hacia formas graves —síndrome HELLP, eclampsia, edema agudo de pulmón, fracaso renal agudo o desprendimiento de placenta— explica por qué continúa siendo objeto de guías clínicas en constante actualización^3,4.

El propio concepto de la enfermedad se ha movido con esa evidencia. La proteinuria conserva su valor, pero ha dejado de ser imprescindible: basta con que aparezcan signos de disfunción orgánica materna o de alteración uteroplacentaria para sostener el diagnóstico. No es un matiz menor. Cambia la manera en que se valora a la gestante, que ya no puede reducirse a una cifra tensional o a una tira de orina, sino que exige una mirada clínica integral^1,2.

La prevención, por su parte, se ha desplazado hacia etapas cada vez más tempranas del embarazo. Identificar a las mujeres de riesgo durante el primer trimestre y ofrecerles ácido acetilsalicílico a dosis bajas cuando esté indicado ha demostrado reducir la incidencia de preeclampsia pretérmino; junto a ello, la suplementación con calcio en contextos de ingesta insuficiente y un seguimiento prenatal bien protocolizado completan una estrategia preventiva que empieza mucho antes de que aparezca el primer síntoma^3,4,8.

En todo este recorrido, el personal sanitario —obstetras, matronas y enfermería— ocupa una posición central: detecta precozmente, educa, monitoriza, administra los tratamientos con seguridad y acompaña a la paciente, sobre todo cuando la evolución clínica obliga a adelantar el parto. Esta revisión pretende ordenar esa evidencia y trasladarla a un lenguaje útil para la práctica asistencial diaria.

OBJETIVOS

Objetivo general:

Actualizar la evidencia científica disponible sobre la preeclampsia durante la gestación, revisando sus aspectos clínicos, diagnósticos, preventivos y asistenciales más relevantes.

Objetivos específicos:

• Describir los principales factores de riesgo asociados a la preeclampsia.

• Revisar los mecanismos fisiopatológicos actualmente aceptados.

• Analizar los criterios diagnósticos y de gravedad vigentes.

• Revisar las estrategias preventivas y terapéuticas más relevantes.

• Describir el papel del personal sanitario en la detección precoz, el seguimiento y la educación sanitaria de la gestante.

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo una revisión bibliográfica narrativa de la literatura científica sobre preeclampsia y trastornos hipertensivos del embarazo. La búsqueda se realizó en las bases de datos PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, Cuiden y Scielo, combinando los descriptores DeCS y MeSH preeclampsia, pregnancy, hypertension, pregnancy-induced, prenatal care y obstetric nursing mediante los operadores booleanos AND y OR.

Se priorizaron guías de práctica clínica y documentos de sociedades científicas de referencia —American College of Obstetricians and Gynecologists, International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy, National Institute for Health and Care Excellence, Organización Mundial de la Salud y Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia—, junto a artículos originales y de revisión publicados en revistas biomédicas indexadas^1-4,14.

Se incluyeron publicaciones en español e inglés, sin restricción estricta de fecha para los documentos que sustentan la fisiopatología clásica, y priorizando la literatura de los últimos quince años para los aspectos diagnósticos, preventivos y terapéuticos. Se excluyeron los documentos duplicados, los trabajos sin relación directa con los objetivos de la revisión y aquellas publicaciones con escasa aplicabilidad a la práctica clínica. Tras la lectura crítica de los resultados, se seleccionaron los quince documentos que conforman la bibliografía final, por su relevancia, actualidad y solidez metodológica.

DESARROLLO

Definición: una enfermedad que ha dejado de caber en dos cifras:

La preeclampsia se define, en términos generales, como la aparición de hipertensión arterial de nueva instauración a partir de la semana 20 de gestación, acompañada de proteinuria o de signos de afectación orgánica materna o disfunción uteroplacentaria. Se considera hipertensión una presión arterial sistólica ≥140 mmHg y/o diastólica ≥90 mmHg, confirmada en dos tomas separadas; se habla de hipertensión grave a partir de 160/110 mmHg^1,2.

Esa definición, deliberadamente amplia, resume uno de los giros conceptuales más importantes de los últimos años: la enfermedad ya no depende de la proteinuria. Una gestante hipertensa con cefalea persistente, alteraciones visuales, trombocitopenia, transaminasas elevadas, deterioro de la función renal, edema pulmonar o restricción del crecimiento fetal puede tener preeclampsia aunque la proteinuria no llegue a manifestarse. Pensar así evita retrasos diagnósticos y permite intervenir antes de que la situación se agrave^1,5.

Epidemiología:

Los trastornos hipertensivos complican una proporción relevante de los embarazos en todo el mundo, y la preeclampsia representa una de sus expresiones más graves. Su frecuencia varía según la población estudiada, los criterios diagnósticos aplicados y el acceso al control prenatal, pero se mantiene como una de las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal a escala global, con un peso especialmente marcado en los países de renta media y baja, donde el acceso a un seguimiento obstétrico protocolizado es más limitado^3,4,11.

Además del impacto inmediato —prematuridad, restricción del crecimiento fetal, ingreso en unidades neonatales—, la enfermedad deja una huella a más largo plazo: quienes la han padecido presentan un riesgo cardiovascular y renal superior al de la población general en las décadas siguientes, lo que reorienta buena parte del interés epidemiológico actual hacia el seguimiento posparto^7,13.

Fisiopatología: un proceso que empieza semanas antes de manifestarse:

Uno de los rasgos más característicos de la preeclampsia es el desfase entre su inicio biológico y su expresión clínica. El modelo fisiopatológico más aceptado sitúa el origen del proceso en una placentación defectuosa durante las primeras semanas de gestación: las arterias espirales uterinas no se remodelan como deberían, se mantiene una resistencia vascular elevada y la placenta queda expuesta a episodios repetidos de hipoxia-reperfusión^6,11,12.

Esa placenta mal perfundida libera a la circulación materna mediadores inflamatorios y factores antiangiogénicos —entre ellos, un aumento de sFlt-1 junto a un descenso relativo de PlGF— que terminan provocando disfunción endotelial generalizada. De ahí se derivan la vasoconstricción, el aumento de la permeabilidad capilar, la activación de la coagulación y la alteración de la perfusión en distintos órganos que dan forma al cuadro clínico^6,7,13.

Este modelo en dos tiempos —alteración placentaria precoz seguida de disfunción endotelial sistémica— ayuda a entender por qué la preeclampsia se presenta de formas tan distintas según la paciente: unas mujeres desarrollan sobre todo hipertensión y proteinuria, otras debutan con clínica neurológica, afectación hepática, deterioro renal o complicaciones placentarias. Más que una enfermedad única, conviene pensarla como un síndrome de expresión clínica variable con un tronco fisiopatológico común.

Factores de riesgo: dónde se abre la ventana de la prevención:

Reconocer los factores de riesgo no sirve solo para clasificar a la gestante, sino para abrir una oportunidad de intervención antes de que aparezcan los síntomas. Entre los factores de alto riesgo destacan el antecedente personal de preeclampsia, la hipertensión arterial crónica, la enfermedad renal crónica, la diabetes mellitus pregestacional, las enfermedades autoinmunes y la gestación múltiple. A un nivel de riesgo moderado se sitúan la nuliparidad, la obesidad, la edad materna avanzada, los antecedentes familiares de preeclampsia, la reproducción asistida y un intervalo intergenésico prolongado^1,3.

La utilidad clínica de este listado no termina en la clasificación del riesgo: en las mujeres de alto riesgo, iniciar ácido acetilsalicílico a dosis bajas, preferentemente antes de la semana 16, se asocia a una reducción de la preeclampsia pretérmino, precisamente la forma más ligada a afectación placentaria grave, prematuridad y complicaciones fetales^3,8.

Diagnóstico:

El diagnóstico exige algo más que una cifra tensional: requiere explorar de forma activa síntomas de alarma —cefalea intensa, visión borrosa, escotomas, dolor epigástrico o en hipocondrio derecho, disnea, oliguria o disminución de los movimientos fetales— y completar el estudio con una analítica materna que incluya hemograma, función renal, enzimas hepáticas y proteinuria cuando esté indicada. La valoración fetal se apoya en la ecografía obstétrica, el estudio del crecimiento y del líquido amniótico, el Doppler y la monitorización cardiotocográfica según el contexto clínico^1,2,14.

Criterios de gravedad:

Identificar los criterios de gravedad determina el nivel de vigilancia necesario, la indicación de ingreso, la necesidad de sulfato de magnesio y el momento óptimo para finalizar la gestación. Se consideran datos de gravedad la hipertensión grave, la trombocitopenia, el deterioro de la función renal, la elevación significativa de las enzimas hepáticas, el dolor persistente en hipocondrio derecho, el edema pulmonar, la cefalea refractaria al tratamiento, las alteraciones visuales, el síndrome HELLP y la eclampsia^1,2.

Biomarcadores:

El cociente sFlt-1/PlGF ha ganado protagonismo como herramienta complementaria: un valor bajo tiene un alto valor predictivo negativo y ayuda a descartar preeclampsia en mujeres con sospecha clínica, mientras que valores elevados orientan sobre el riesgo de progresión a corto plazo. Conviene subrayar que estos biomarcadores no sustituyen al juicio clínico ni a la valoración obstétrica integral, sino que se integran en ella como un dato más^2,7,13.

Prevención:

La prevención combina varias capas de actuación: el cribado del riesgo en el primer trimestre, la aspirina a dosis bajas en las gestantes seleccionadas, la suplementación con calcio en poblaciones con ingesta insuficiente, el control estricto de las patologías crónicas previas y un seguimiento prenatal protocolizado que no pierda de vista a la paciente entre visitas^3,4. Ninguna de estas medidas actúa de forma aislada; su eficacia depende de que la gestante de riesgo haya sido identificada a tiempo.

Tratamiento y momento de finalizar la gestación

El único tratamiento definitivo de la preeclampsia es la finalización de la gestación y la expulsión de la placenta, pero decidir cuándo hacerlo exige sopesar, caso por caso, el riesgo materno frente al beneficio de prolongar el embarazo. A término, la finalización suele ser la opción recomendada; antes de la semana 34, si la situación materno-fetal se mantiene estable, puede optarse por un manejo expectante, siempre en centros con experiencia y recursos suficientes^1-3.

Controlar la hipertensión grave es prioritario para reducir el riesgo cerebrovascular, y para ello se recurre a labetalol, nifedipino o hidralazina según disponibilidad, vía de administración, contexto clínico y contraindicaciones, adaptando la elección al protocolo de cada centro^1,3. El sulfato de magnesio es el tratamiento de elección para prevenir y tratar las convulsiones en la preeclampsia grave y en la eclampsia; su uso obliga a una vigilancia estrecha de la frecuencia respiratoria, los reflejos osteotendinosos, la diuresis y el nivel de consciencia, y exige tener disponible gluconato cálcico como antídoto ante signos de toxicidad^4,9.

Seguimiento materno-fetal:

Durante el manejo expectante, la vigilancia no puede relajarse: el control periódico de la tensión arterial, la analítica materna, el crecimiento fetal, el líquido amniótico y el bienestar fetal mediante Doppler y registro cardiotocográfico permiten detectar precozmente el momento en que la balanza se inclina hacia la finalización del embarazo^1,2,14.

Cuidados de enfermería:

La seguridad de la paciente con preeclampsia no depende únicamente de decisiones médicas puntuales, sino de una vigilancia sostenida en el tiempo. Ahí es donde enfermería y matronas resultan insustituibles: la toma correcta de la presión arterial, la identificación temprana de síntomas de alarma, el control del balance hídrico, la administración segura de fármacos de estrecho margen terapéutico como el sulfato de magnesio y la vigilancia continua de los signos de deterioro clínico forman parte del cuidado diario de estas pacientes^14,15.

Educación sanitaria:

La información que recibe la gestante debe ser clara y accionable, no una lista alarmista. Debe saber reconocer cuándo consultar de forma urgente: cefalea intensa o persistente, alteraciones visuales, dolor epigástrico, disnea, disminución de los movimientos fetales, edemas de aparición brusca o sensación de empeoramiento general. Junto a esta información práctica, conviene no perder de vista la dimensión emocional del proceso: la preeclampsia puede convertir un embarazo hasta entonces tranquilo en un escenario de vigilancia hospitalaria, incertidumbre y, en ocasiones, parto prematuro. El acompañamiento cercano, la coherencia entre los mensajes de los distintos profesionales y la implicación de la familia contribuyen a reducir la ansiedad y a mejorar la experiencia asistencial de la paciente.

DISCUSIÓN

La trayectoria de la preeclampsia ilustra bien cómo cambia la práctica clínica cuando cambia la comprensión de una enfermedad. Durante años, la proteinuria fue el eje del diagnóstico; hoy, sin perder su valor, se admite que la enfermedad puede expresarse a través de múltiples formas de daño orgánico. Esa ampliación diagnóstica permite detectar casos con mayor precocidad, pero también exige a los profesionales una valoración más cuidadosa, para no caer ni en el infradiagnóstico ni en la medicalización innecesaria^1,2.

La prevención, por su parte, solo funciona si el sistema sanitario es capaz de identificar el riesgo antes de que aparezca la clínica. La aspirina a dosis bajas no debe entenderse como una medida aislada, sino como una pieza dentro de una estrategia más amplia que incluye cribado, seguimiento protocolizado y continuidad asistencial; cualquier intervención preventiva pierde eficacia si la gestante de riesgo no llega a tiempo al sistema^3,8.

El manejo clínico de la enfermedad obliga, además, a una decisión difícil: prolongar el embarazo favorece la maduración fetal, pero también puede aumentar el riesgo materno si la enfermedad progresa. De ahí que el abordaje deba individualizarse y desarrollarse en entornos capaces de ofrecer, a la vez, vigilancia materna, control fetal y atención neonatal adecuada —una de las principales limitaciones de esta revisión es, precisamente, que buena parte de la evidencia disponible procede de contextos con alta disponibilidad de recursos, lo que limita su extrapolación directa a entornos con menor capacidad asistencial.

Queda, por último, una idea que cada vez pesa más en la literatura: la preeclampsia no termina con el parto. La evidencia sobre su asociación con el riesgo cardiovascular y renal a largo plazo obliga a repensar el seguimiento posparto como una oportunidad, no como un trámite: informar a la paciente, coordinar con atención primaria y entender los antecedentes de preeclampsia como un marcador de salud futura puede mejorar sustancialmente la prevención cardiovascular en estas mujeres^7,13,15. Esta es, probablemente, la línea de investigación con mayor recorrido de cara a los próximos años.

CONCLUSIONES

• La preeclampsia sigue siendo una de las complicaciones obstétricas de mayor relevancia clínica por su impacto en la salud materna y perinatal.

• Su diagnóstico no puede limitarse a la asociación de hipertensión y proteinuria, ya que puede cursar con afectación orgánica materna o disfunción uteroplacentaria sin proteinuria significativa.

• La identificación precoz de los factores de riesgo y la administración de ácido acetilsalicílico a dosis bajas en mujeres seleccionadas son estrategias preventivas fundamentales.

• El tratamiento exige individualizar el momento de finalizar la gestación, controlar la hipertensión grave, prevenir la eclampsia con sulfato de magnesio cuando esté indicado y mantener una vigilancia materno-fetal estrecha.

• Enfermería y matronas cumplen un papel esencial en la detección precoz, la educación sanitaria, el seguimiento clínico y el acompañamiento de la gestante.

• Los antecedentes de preeclampsia deben considerarse un marcador de riesgo cardiovascular y renal futuro, lo que justifica promover el seguimiento y la prevención tras el embarazo.

BIBLIOGRAFÍA

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin No. 222. Obstet Gynecol. 2020;135(6):e237-e260.
2. Magee LA, Brown MA, Hall DR, Gupte S, Hennessy A, Karumanchi SA, et al. The 2021 International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy classification, diagnosis & management recommendations for international practice. Pregnancy Hypertens. 2022;27:148-169.
3. National Institute for Health and Care Excellence. Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. NICE guideline NG133. London: NICE; 2019.
4. World Health Organization. WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. Geneva: World Health Organization; 2011.
5. Phipps E, Prasanna D, Brima W, Jim B. Preeclampsia: updates in pathogenesis, definitions, and guidelines. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(6):1102-1113.
6. Rana S, Lemoine E, Granger JP, Karumanchi SA. Preeclampsia: pathophysiology, challenges, and perspectives. Circ Res. 2019;124(7):1094-1112.
7. Ives CW, Sinkey R, Rajapreyar I, Tita ATN, Oparil S. Preeclampsia-pathophysiology and clinical presentations. J Am Coll Cardiol. 2020;76(14):1690-1702.
8. Rolnik DL, Wright D, Poon LC, O’Gorman N, Syngelaki A, de Paco Matallana C, et al. Aspirin versus placebo in pregnancies at high risk for preterm preeclampsia. N Engl J Med. 2017;377(7):613-622.
9. Duley L, Henderson-Smart DJ, Walker GJA, Chou D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(12):CD000127.
10. Brown MA, Magee LA, Kenny LC, Karumanchi SA, McCarthy FP, Saito S, et al. Hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification, diagnosis, and management recommendations for international practice. Hypertension. 2018;72(1):24-43.
11. Steegers EAP, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet. 2010;376(9741):631-644.
12. Roberts JM, Hubel CA. The two stage model of preeclampsia: variations on the theme. Placenta. 2009;30 Suppl A:S32-S37.
13. Dimitriadis E, Rolnik DL, Zhou W, Estrada-Gutierrez G, Koga K, Francisco RPV, et al. Pre-eclampsia. Nat Rev Dis Primers. 2023;9(1):8.
14. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Trastornos hipertensivos del embarazo. Progresos de Obstetricia y Ginecología. 2020;63:244-272.
15. Ministerio de Sanidad. Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2014.