Plan de cuidados de enfermería en un paciente crónico complejo.

30 junio 2022

AUTORES

  1. Concepción Vidal Artal. Enfermera de Atención Primaria del Sector II de Zaragoza. Enfermera Especialista en Enfermería Geriátrica.
  2. Irene María Gutiérrez Vidal. Enfermera de Residencia Romareda de Zaragoza.

 

RESUMEN

En los últimos años se ha observado un incremento notable en la esperanza de vida de las personas, debido fundamentalmente a la mejora de las condiciones de vida y del nivel socioeconómico en determinados paises.

Una mayor longevidad lleva asociado un aumento paralelo de las patologías crónicas y las pluripatologías. Las personas que llegan a edades avanzadas lo hacen en general con importantes limitaciones físicas y psíquicas y en ocasiones con un alto nivel de dependencia, lo que les genera grandes dificultades para satisfacer por sí solos sus necesidades básicas 1.

Según la Encuesta Europea de Salud (INE,2020) , si se analiza la prevalencia de la enfermedad por grupos etarios, se evidencia que el grupo más afectado por la cronicidad son los mayores de 65 años 2.

La creciente demanda de servicios sanitarios y la mayor necesidad de recursos humanos y económicos han obligado

al Sistema Nacional de Salud a cambiar el enfoque de su gestión y rediseñar estrategias que hagan frente al desafío de la cronicidad y el envejecimiento de la sociedad, centrándose no en la enfermedad, sino orientando su atención hacia las necesidades de la comunidad en su conjunto y de cada individuo en particular 3.

La Atención Primaria juega un papel clave en la promoción de la Salud y la prevención de la enfermedad, que deben ser la base sobre la que asentar la atención a los pacientes crónicos. Para ello contamos con el programa del Paciente Crónico Complejo, dirigido especialmente a los pacientes que requieren un seguimiento exhaustivo debido a la complejidad de su manejo, la necesidad de una continua reevaluación de sus necesidades y la utilización de diferentes niveles asistenciales sanitarios y sociales 4.

 

PALABRAS CLAVE

Paciente crónico complejo, cronicidad, continuidad asistencial.

 

ABSTRACT

In recent years there has been a notable increase in people’s life expectancy, mainly due to the improvement in living conditions and socioeconomic status of certain countries.

Greater longevity is associated with a parallel increase in chronic pathologies and plural pathologies. People who reach advanced ages generally do so with significant physical and mental limitations and sometimes with a high level of dependence, which generates great difficulties in satisfying their basic needs on their own.

According to the European Health Survey (INE, 2020), if the prevalence of the disease by age groups is analyzed, it is evident that the group most affected by chronicity is those over 65 years of age.

The growing demand for health services and the greater need for human and economic resources have forced the National Health System to change the focus of its management and redesign strategies that face the challenge of chronicity and aging in society, focusing not on the disease, but directing its attention towards the needs of the community as a whole and of each individual in particular.

Facing the prevention and management of chronic pathologies is essential to achieve a sustainable and efficient Health System that guarantees continuity in care with a holistic approach, adapts to the evolution of the disease in the patient and favors their personal autonomy.

Primary Care plays a key role in health promotion and disease prevention, which should be the basis on which to base care for chronic patients. For this, we have the Complex Chronic Patient program, aimed especially at patients who require exhaustive follow-up due to the complexity of their management, the need for continuous re-evaluation of their needs, and the use of different health and social care levels.

 

KEY WORDS

Complex chronic patient, chronicity, care continuity.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de mujer de 94 años incluida en nuestro programa Atención al PCC (Paciente Crónico complejo ), que es derivada al servicio de urgencias del hospital por su médico de atención primaria por presentar un episodio de disnea de reposo de aparición brusca, desviación de comisura bucal derecha y dolor torácico.

En domicilio presenta TA 190/120 mmHg, saturación 93%, frecuencia cardiaca 123 lpm arrítmica. Se le suministraron 2 comprimidos de captopril subl.

A su llegada a urgencias:

Antecedentes personales:

HTA.

Claudicación intermitente.

Insuficiencia Renal.

IQ: FX fémur a los 93 años.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración física:

Tensión Arterial: 183/115 , Frecuencia Cardiaca: 98 lpm, Temperatura: 36´2 oC, Saturación de Oxígeno: 92%.

Paciente consciente y orientada. Normocoloreada y normohidratada. Eupneica en reposo.

AC: Ruidos cardiacos arrítmicos y sin soplos.

AP: Crepitantes en base pulmonar derecha.

Abdomen: Exploración anodina.

Exploración neurológica: No alteración de pares craneales. No pérdida de fuerza ni sensibilidad en MMSS y MMII.

Moderado edema con fóvea en EEII. Signos de insuficiencia venosa crónica en ambas extremidades.

Pruebas complementarias:

– ECG: Hallazgos compatibles con ICC descompensada. Marcada cardiomegalia.

– RX tórax: Signos de hipertensión pulmonar. Derrame pleural bilateral.

Tras varios días de ingreso se realiza ECG de control , en el que presenta ritmo sinusal con algún episodio de extrasistolia. Presenta resolución de su descompensación cardiaca, sin edemas, no requiere oxigenoterapia y tolera dieta y sedestación a sillón, por lo que se ajusta el tratamiento y es dada de alta a su domicilio.

 

VALORACIÓN

A su llegada al domicilio , la enfermera de Atención Primaria le realiza una valoración geriátrica integral (VGI)para tener un conocimiento global de la situación de la persona , con el objetivo de realizar un plan de cuidados personalizado y adaptado a sus necesidades actuales, intentando minimizar las posibles complicaciones que se pudieran presentar. Hacemos una valoración multidimensional, donde vemos los aspectos clínicos , funcionales, cognitivos , afectivos y sociofamiliares.

Nos apoyamos en la ejecución de cuestionarios y test apropiados para medir el grado de fragilidad de M.C.

Exploración física: TA: 140/85, Sat O2 94%, Tª 36´7oC, FC: 84 lpm, arrítmico.

Valoración situación sociofamiliar: La paciente vive con su hija , cuidadora principal de la paciente.

Tiene otro hijo , pero su participación se limita a visitas de cortesía esporádicas.

La vivienda es de tamaño reducido , con barreras arquitectónicas importantes, sin ascensor, bañera en vez de ducha,..

El nivel socioeconómico es bajo.

Valoración Funcional: Antes del ingreso la paciente deambulaba con mínima ayuda. En este momento es dependiente para las ABVD( Actividades básicas de la vida diaria): asearse , vestirse,..), y la desplazan en silla de ruedas. Índice de Barthel 5 : 5 , gran dependencia. ( antes del ingreso: 35 moderada/ grave ). También es dependiente para las AIVD ( Actividades Instrumentales de la vida diaria: manejo del dinero , de los transportes públicos,…, Índice de Lawton y Brody 6 : 0 , máxima dependencia. ( antes del ingreso 1).

Valoración Mental: Deterioro cognitivo con riesgo de síndrome confusional. Test de Pfeiffer 7: 8 (antes del ingreso 5) Mini Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC)8 : 7 (antes del ingreso 15).
Descanso: Patrón del sueño alterado , a pesar del tratamiento hipnótico. Llama y grita sin motivo por las noches , lo que no permite el descanso normal de su hija.

Valoración Nutricional: No disfagia. En el hospital tomaba dieta triturada. Comenta su hija que la rechaza, no le gusta y se niega a tomarla. La ingesta de líquidos es adecuada , sobre todo en forma de zumos. Test MNA (Mini Nutritional Assessment9): 8 ( antes del ingreso 17).

Valoración del estado de la piel: A la exploración visual observamos la presencia de UPP grado III en ambos talones , maléolo externo de pie derecho, sacro y UPP grado II en zona tibial derecha. Se realiza escala de Norton 10 : 10 . Muy Alto riesgo de escaras o úlceras en formación ( antes del ingreso 14).

Eliminación: Incontinencia mixta. Precisa absorbentes día y noche.

Valoración del dolor: Muy quejosa tanto de día como de noche. Refiere dolor en los puntos de presión y en las zonas donde presenta UPP , así como en los episodios de movilización. Se realiza escala EVA11 : 7.

Tras la valoración inicial se establece un Plan de Intervención personalizado y consensuado entre profesionales y paciente/familia. Este Plan debe ser flexible y se actualizará ante cambios en su estado de salud o de la situación sociofamiliar.

Se explica al paciente y a la familia los cambios relacionados con la edad: fragilidad física, disminución de la capacidad funcional y deterioro de la función neuropsiquiátrica, así como la forma en que estos componentes interaccionan entre sí.

Se propone un abordaje multidisciplinar , con participación de enfermería, medicina , fisioterapia , trabajo social,…

Buscamos la participación activa de la paciente y su familia en la planificación y realización de los cuidados, intentando minimizar la aparición de complicaciones y/o efectos adversos y buscando mejorar la calidad de vida y la satisfacción de la paciente.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 12

(00214) Discomfort:

Dominio 12: Confort / Clase 1: Confort físico.

Definición: El Disconfort es la percepción de falta de tranquilidad, alivio y trascendencia de las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental y social.

Características definitorias:

  • Ansiedad.
  • Llanto.
  • Deterioro del patrón del sueño.
  • Recursos insuficientes (ej.: económicos, soporte social).
  • Verbalización del paciente: Sentirse incómodo, falta de satisfacción con la situación.

 

RESULTADOS NOC 13:

Descanso (0003): Grado y patrón de la disminución de actividad para la recuperación mental y física.

000303 Calidad del descanso gravemente comprometido 1, levemente comprometido 4.

000304 Descansado físicamente sustancialmente comprometido 2, levemente comprometido 4.

Sueño (0004): Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.

000401 Horas de sueño sustancialmente comprometido 2, levemente comprometido 4.

000404 Calidad del sueño sustancialmente comprometida 2, levemente comprometido 4.

000421 Dificultad para conciliar el sueño sustancialmente comprometido 2, levemente comprometido 4.

Control del dolor (1605): Acciones personales para controlar el dolor.

160505 Utiliza analgésicos de forma apropiada frecuentemente demostrado 4, siempre demostrado 5.

160511 Refiere dolor controlado a veces demostrado 3, frecuentemente demostrado 4.

Calidad de vida (2000): Alcance de la percepción positiva de las condiciones actuales de vida.

200001 Satisfacción con el estado de salud no del todo satisfecho 1, moderadamente satisfecho 3.

200006 Independencia en las actividades de la vida diaria, no del todo satisfecho 1, moderadamente 3.

Estado de comodidad (2008): Tranquilidad y seguridad global física, psicoespiritual, sociocultural y ambiental de un individuo.

200801 Bienestar físico sustancialmente comprometido 2, moderadamente comprometido 4

200802 Control de síntomas sustancialmente comprometido 2, moderadamente comprometido 3.

200812 Capacidad de comunicar las necesidades moderadamente comprometido 3, levemente 4.

 

INTERVENCIONES NIC 14:

Mejorar el sueño (1850): Facilitar ciclos regulares de sueño / vigilia. Actividades:

*Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia de la paciente en la planificación de cuidados.

*Comprobar el esquema de sueño de la paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor y frecuencia urinaria) y / o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.

*Controlar la participación en actividades que causan fatiga durante la vigilia para evitar cansancio en exceso.

* Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.

* Animar a la paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama.

* Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.

* Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM.

Manejo de la medicación (2380): Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre

dispensación. Actividades:

* Consultar con otros profesionales de cuidados para minimizar el número y frecuencia de administración de los medicamentos para conseguir el efecto terapéutico.

* Explicar a la paciente y / o a la familia la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación.

Aumentar el afrontamiento (5230): Ayudar a la paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana. Actividades:

* Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

* Proporcionar a la paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados de enfermería.

* Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

Fomentar la implicación familiar (7110): Facilitar la participación de los miembros de la familia en el cuidado emocional

y físico de la paciente. Actividades:

* Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado de la paciente.

* Determinar los recursos físicos, emocionales y educativos de la cuidadora principal.

* Informar a los miembros de la familia de los factores que pueden mejorar el estado de la paciente.

Manejo ambiental: confort (6482): Manipulación del entorno de la paciente para facilitar una comodidad óptima. Actividades:

* Eliminar los factores de peligro del ambiente (alfombras, muebles superfluos y ornamentos innecesarios).

* Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.

* Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos.

(00002) desequilibrio nutricional por DEFECTO:

Dominio 2: Nutrición / Clase 1 Ingestión.

Definición: Ingesta de nutrientes insuficiente para cubrir sus demandas metabólicas.

Características definitorias:

  • Aversión hacia la comida.
  • Informe de ingesta alimentaria inferior al aporte diario recomendado.
  • Saciedad inmediata ante la ingesta de alimentos.

Factores relacionados: Incapacidad en la ingestión y digestión de alimentos o en la asimilación de nutrientes debido a factores biológicos, psicológicos o económicos, tales como:

  • Disnea.
  • Dificultad o incapacidad para masticar.
  • Trastornos de la conciencia.
  • Disminución del apetito.

 

RESULTADOS NOC:

Control de peso (1612):

161204 Selecciona comidas y aperitivos nutritivos.

161205 Utiliza complementos nutricionales cuando es necesario.

Estado nutricional (1004): Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades metabólicas.

100401 Ingesta de nutrientes desviación sustancial del rango normal 2, desviación leve 4.

100403 Energía. Desviación grave del rango normal 1 , desviación moderada 3.

100405 Peso desviación grave del rango normal 1 , desviación moderada 3.

Ingestión alimentaria y de líquidos (1008): Cantidad de ingesta de líquidos y sólidos durante un período de 24 horas.

100801 Ingestión alimentaria oral Inadecuado 1, sustancialmente adecuado 4.

100803 Ingestión de líquidos orales moderadamente adecuado 3, sustancialmente adecuado 4.

Apetito (1014): Deseos de comer.

101401 Deseo de comer gravemente comprometido 1, moderadamente comprometido 3.

101403 Disfrute con la comida gravemente comprometido 1, moderadamente comprometido 3.

INTERVENCIONES NIC:

Etapas en la dieta (1020) : Instituir las necesarias restricciones de la dieta con la consiguiente progresión de la misma según su tolerancia. Actividades:

* Observar estado de alerta y la presencia de reflejo de ahogo, si procede.

* Hacer avanzar la dieta desde la ingestión de poco líquido, dieta líquida, dieta blanda, a dieta regular o especial, según la tolerancia.

* Pautar seis comidas pequeñas, en lugar de tres, si procede.

Monitorización nutricional (1160): Actividades:

* Analizar la respuesta emocional de la paciente cuando se encuentra en situaciones que implican comidas y comer.

* Programar el tratamiento y los procedimientos a horas que no sean las de la alimentación.

* Vigilar las mediciones de los pliegues de la piel: pliegues en tríceps, circunferencia de la parte media del brazo.

* Controlar la ingesta calórica y nutricional.

Asesoramiento nutricional (5246): Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificar la dieta. Actividades:

* Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.

* Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.

* Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente.

(00046) Deterioro de la integridad cutánea:

Dominio 11 :Seguridad / Protección / Clase 2: Lesión física.

Definición: El deterioro de la integridad cutánea es el estado en que el individuo presenta alteraciones de la epidermis, de la dermis o de ambas.

Características definitorias:

  • Alteración de la superficie de la piel (epidermis).
  • Destrucción de las capas de la piel (dermis).

Factores relacionados:

  • Humedad.
  • Inmovilización física.
  • Factores mecánicos : Fuerzas de cizallamiento, presión.
  • Prominencias óseas.
  • Alteración nutricional.
  • Alteración de la circulación.

 

RESULTADOS NOC:

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101 ): Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las

membranas mucosas.

110102 Sensibilidad sustancialmente comprometido 2, moderadamente comprometido 3.

110104 Hidratación moderadamente comprometido 3, levemente comprometido 4.

110113 Integridad de la piel sustancialmente comprometido 2, moderadamente comprometido 3.

Curación de la herida: 2ª intención (1103)

110301 Granulación ninguno 1 , moderado 3.

110321 Disminución del tamaño de la herida ninguno 1 , moderado 3.

110322 Inflamación de la herida moderado 3 , escaso 4.

Perfusión tisular :periférica (0407): Adecuación del flujo sanguíneo a través de los pequeños vasos de las extremidades para

mantener la función tisular.

040710 Temperatura de extremidades caliente desviación moderada del rango normal 2, desviación leve 4.

040712 Edema periférico desviación sustancial del rango normal 2, desviación leve 4.

040713 Dolor localizado en extremidades desviación sustancial del rango normal 2, desviación leve 4.

Consecuencias de la inmovilidad : fisiológicas (0204): Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.

020401 Úlceras de presión grave 1, moderado 3.

020411 Fuerza muscular gravemente comprometido 1, moderadamente comprometido 3.

 

INTERVENCIONES NIC

Cuidados de las UPP (3520): Facilitar la curación de úlceras por presión. Actividades:

* Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.

* Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante.

* Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.

* Verificar la ingesta adecuada de calorías y proteínas de alta calidad.

Prevención de las UPP (3540): Prevención de la formación de úlceras de presión en un individuo con un alto riesgo de desarrollarlas. Actividades:

*Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Norton).

* Vigilar las fuentes de presión: Utilización de colchón antiescaras de aire o presión alterna en cama, cojín de silicona en

silla de ruedas, taloneras, almohadillado para codos, hombros, columna, almohadas debajo de los brazos.

* Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al menos una vez al día.

* Aplicar barreras de protección, como cremas de óxido de zinc y AGHO (ácidos grasos hiperoxigenados) y absorbentes en la incontinencia urinaria y/o mixta para eliminar las secuelas del exceso de humedad.

* Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.

* Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas.

* Evitar movimientos de fricción o cizalla.

Cambio posturales (0840): Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar

fisiológico y/o psicológico. Actividades:

* Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.

* Animar a la paciente a participar en los cambios de posición, si procede.

* Premedicar a la paciente antes de cambiarla de posición, si procede.

* Evitar colocar a la paciente en una posición que le aumente el dolor.

Manejo de la nutrición (1100): Ayudar o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos. Actividades:

* Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse

fácilmente. Fomentar el aumento de ingesta de proteínas, hierro y vitamina C.

* Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente, según cada caso.

Precauciones circulatorias (4070). Protección de una zona localizada con limitación de la perfusión. Actividades:

*Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar,

color y temperatura de la extremidad).

*Observar las extremidades para ver si hay calor, enrojecimiento, dolor o edema.

(00085) Deterioro de la movilidad física:

Dominio 4: Actividad/reposo / Clase 2: Actividad/ ejercicio.

Definición: El Deterioro de la movilidad física es el estado en que existe una limitación de la movilidad física independiente e intencionada.

Características definitorias:

  • Dificultad para girarse en la cama.
  • Alteraciones en la deambulación (disminución de la marcha y velocidad, dificultad para iniciar el paso, pasos cortos, arrastre de pies, balanceo postural exagerado).
  • Inestabilidad postural durante la realización de las actividades habituales de la vida diaria.

Factores relacionados:

  • Malestar o dolor.
  • Deterioro musculoesquelético.
  • Desnutrición.
  • Disminución de la fuerza, control o masa muscular.
  • Limitación de la resistencia cardiovascular.

 

RESULTADOS NOC:

Conservación de la energía (0002): Acciones personales para controlar la energía necesaria para iniciar y mantener la actividad.

000201 Equilibrio entre actividad y descanso a veces demostrado 3, frecuentemente demostrado 4.

000203 Reconoce limitaciones de energía frecuentemente demostrado 4, a veces demostrado 3.

000205 Adapta el estilo de vida al nivel de energía a veces demostrado 3, frecuentemente demostrado 4.

Tolerancia de la actividad (0005): Respuesta fisiológica a los movimientos que consumen energía en las actividades diarias.

000502 Frecuencia cardiaca en respuesta a la actividad sustancialmente comprometido 2, moderadamente 3.

000504 Presión arterial sistólica en respuesta a la actividad Moderadamente comprometido 3, levemente 4,

000510 Distancia de caminata gravemente comprometido 1 , sustancialmente comprometido 2.

Ambular (0200): Acciones personales para caminar independientemente de un lugar a otro con o sin dispositivos de ayuda.

020003 Camina a paso lento gravemente comprometido 1 , moderadamente comprometido 3.

020015 Anda por la casa gravemente comprometido 1 , moderadamente comprometido 3.

Realización de transferencia (0210): Capacidad para cambiar la localización corporal independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

021001 Traslado de la cama a la silla desviación grave del rango normal 1, desviación moderada 3.

021007 Traslado de la silla de ruedas al aseo desviación gave del rango normal 1, desviación moderada 3.

Autocontrol: enfermedad crónica (3102): Acciones personales para manejar una enfermedad crónica y su tratamiento, y para evitar la progresión de la enfermedad y las complicaciones.

310204 Sigue las precauciones recomendadas a veces demostrado 3 , frecuentemente demostrado 4.

310213 Utiliza correctamente los dispositivos de tratamiento, frecuentemente demostrado 4,frecuentemente 4.

310226 Participa en los ejercicios recomendados a veces demostrado 3 , frecuentemente demostrado 4.

 

INTERVENCIONES NIC:

Manejo de la energía (0180):Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones. Actividades:

* Determinar qué actividad y en qué medida es necesaria para aumentar la resistencia.

* Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.

*Observar a la paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional.

* Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, disnea, diaforesis y frecuencia respiratoria).

*Facilitar la alternancia de períodos de reposo y actividad.

*Planificar las actividades para los períodos en los que la paciente tiene más energía.

Cambio de posición (0840): Movimiento deliberado de la paciente o de una parte corporal para proporcionar bienestar fisiológico y / o psicológico. Actividades:

*Animar a la paciente a participar en los cambios de posición.

*Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida de la paciente para dormir.

*Colocar en posición para el alivio de la disnea (posición de semifowler), cuando corresponda.

*Evitar colocar a la paciente en una posición que le aumente el dolor.

*Girar a la paciente en cama al menos cada 2 horas y cambiar puntos de apoyo en la silla con frecuencia.

*Utilizar dispositivos adecuados para el apoyo de los miembros: cojines, almohadas, …

Manejo del dolor (1400): Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para la paciente.

Actividades:

* Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

* Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, humor, función cognoscitiva).

*Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales.

* Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta de la paciente (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).

*Seleccionar y desarrollar medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio del dolor.

*Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas ( relajación, musicoterapia, distracción, terapia de actividad, aplicación de calor/frío y masajes); antes de que se produzca el dolor o de que aumente y junto con las otras medidas de alivio del dolor.

Terapia de ejercicios: Ambulación (0221): Estímulo y asistencia en la deambulación para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de su enfermedad. Actividades:

* Consultar con el fisioterapeuta acerca de un plan de ambulación.

* Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si la paciente

no camina bien.

* Asegurarse de que los ejercicios iniciales sean fáciles y requieran una fuerza y coordinación mínimas.

* Empezar con los ejercicios lentamente, con sólo algunos movimientos al principio.

 

EVALUACIÓN

Una vez elaborado el Plan de Cuidados, se realiza una nueva visita domiciliaria en la que se explican a Carmen y a su cuidadora principal todas las recomendaciones sobre hábitos de vida y las intervenciones a realizar.

Tras 3 meses de seguimiento periódico de nuestra paciente, observamos que Carmen sigue siendo una paciente frágil pero ha mejorado notablemente su estado de salud.

Se realizó una revisión y conciliación farmacológica por parte de los profesionales de medicina y enfermería considerando aspectos como el pronóstico, el estado funcional y las preferencias de la paciente y/o cuidador, promoviendo la utilización de tratamientos con una mejor relación beneficio riesgo.

La familia manifestó el rechazo a tratamientos desproporcionados y actividades que impliquen sufrimiento inútil e innecesario, hecho que reflejamos en su historia clínica.

El ajuste farmacológico realizado por su médico ha conseguido una reducción importante del nivel del dolor (escala EVA 3), las horas de sueño son adecuadas y la paciente refiere un descanso reparador.

Se evalúan los resultados obtenidos con el programa de movilidad elaborado en colaboración con el fisioterapeuta. Tres meses después del alta hospitalaria, es prácticamente autónoma para la movilización en cama, colabora activamente en las transferencias y camina en su domicilio con andador bajo supervisión de su familia.

Realizó una integración progresiva de alimentos en su dieta, que en la actualidad es de fácil masticación, con 5 comidas al día e ingesta líquida de 1´5 litros /24 h (con ayuda de espesante).

Su estado anímico ha mejorado, está bien orientada y muestra más interés en las actividades diarias de los miembros de la familia. Se muestra satisfecha con la evolución de su estado de salud y sigue colaborando activamente para continuar con su mejoría.

Su hija manifiesta su sorpresa por la buena evolución de Carmen y los objetivos conseguidos hasta ahora.

Reconoce que la situación familiar es más satisfactoria para todos sus miembros, especialmente para ella, que refiere menor nivel de estrés y ansiedad.

 

CONCLUSIONES

Afrontar la prevención y gestión de las patologías crónicas es primordial para conseguir un Sistema de Salud sostenible y eficiente que garantice la continuidad en los cuidados con un enfoque holístico, se adapte a la evolución de la enfermedad en el paciente y favorezca su autonomía personal 15.

La Atención Primaria es la responsable del seguimiento longitudinal del paciente. La coordinación entre los diferentes niveles del sistema sanitario (Atención Primaria – Atención Especializada ) y el sistema social conseguirá una mejor gestión de los recursos disponibles, ofreciendo la mejor calidad en los servicios al tiempo que se reduce el gasto sanitario.

El equipo asistencial debe dar soporte al paciente crónico con un asesoramiento especializado. Para ello utilizará programas de educación sanitaria tanto para el paciente como para su familia.

A través de la educación del profesional y del paciente , conseguiremos una atención más humanizada, incrementamos el nivel de autocuidados, favorecemos la integración de la persona en su entorno y en la sociedad ,evitamos reingresos y descompensaciones y en definitiva mejoramos la calidad de vida de nuestros pacientes más vulnerables.

 

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