Estrategias enfermeras para la optimización del estado del hierro como pilar en el manejo del TDAH

AUTORES

1. Iris Royo Villar. Enfermera y Dietista-Nutricionista. Aragón, España.
2. Enara Ramallo Lamikiz. Enfermera y Dietista-Nutricionista. Aragón, España.
3. Silvia Chaure Lumbreras. Enfermera. Aragón, España.
4. Nadia El Hounaini Nourelabidine. Enfermera. Aragón, España.

RESUMEN

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo prevalente con un gran impacto clínico, académico y social a lo largo de la vida. Recientes evidencias destacan la deficiencia de hierro no anémica como un factor fisiopatológico clave, ya que este mineral actúa como cofactor de la tirosina hidroxilasa en la síntesis de dopamina, la mielinización y el metabolismo energético neuronal. El objetivo de este trabajo es proponer estrategias prácticas de actuación enfermera en atención primaria para optimizar el estado del hierro en pacientes con TDAH. Mediante una revisión descriptiva y analítica de la literatura científica, se estructuran directrices de cribado analítico de la ferritina sérica bajo un umbral de sospecha de 50 ng/ml, el seguimiento de la suplementación oral (3 mg/kg/día en ayunas con vitamina C) y la educación familiar sobre interacciones dietéticas. Asimismo, se integra la perspectiva de género para detectar el sangrado menstrual abundante como riesgo de agotamiento férrico en adolescentes y mujeres, un grupo altamente subdiagnosticado. Finalmente, se operativiza la consulta a través de un plan de cuidados estandarizado bajo la taxonomía NANDA, NOC y NIC, consolidando el rol de enfermería en el abordaje integral y coadyuvante de este trastorno.

PALABRAS CLAVE

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, deficiencia de hierro, ferritina, atención primaria de salud, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is a prevalent neurodevelopmental disorder with significant clinical, academic, and social impacts throughout life. Recent evidence highlights non-anemic iron deficiency as a key pathophysiological factor, given that this mineral acts as a cofactor for tyrosine hydroxylase in dopamine synthesis, myelination, and neuronal energy metabolism. The aim of this work is to propose practical nursing intervention strategies in primary care to optimize iron status in patients with ADHD. Through a descriptive and analytical review of the scientific literature, guidelines are structured for the analytical screening of serum ferritin below a suspicion threshold of 50 ng/mL, the monitoring of oral supplementation (3 mg/kg/day on an empty stomach with vitamin C), and family education regarding dietary interactions. Additionally, a gender perspective is integrated to detect heavy menstrual bleeding as a risk for iron depletion in adolescent girls and women, a heavily underdiagnosed group. Finally, the consultation is operationalized through a standardized care plan using the NANDA-I, NOC, and NIC taxonomies, consolidating the nursing role in the comprehensive and adjunctive management of this disorder.

KEY WORDS

Attention deficit hyperactivity disorder, iron deficiency, ferritin, primary health care, nursing care.

INTRODUCCIÓN

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo de carácter complejo y crónico, caracterizado clínicamente por un patrón persistente de inatención, hiperactividad e impulsividad^1–3. En la infancia, se puede manifestar mediante dificultades graves para mantener la concentración, desorganización general, olvidos frecuentes y una alta distraibilidad¹. Al progresar hacia la edad adulta, la hiperactividad suele transmutar con frecuencia, en una inquietud interna constante, agendas crónicamente sobrecargadas, impulsividad verbal y conductas marcadas de búsqueda de sensaciones².

El diagnóstico clínico riguroso se fundamenta en los criterios internacionales del DSM-5 y la CIE-11^1,2. Su prevalencia global se estima entre el 5% y el 5.5% en niños en edad escolar ^2,3, pudiendo alcanzar el 7% en algunos reportes¹, aunque en adultos las cifras conocidas son inferiores, con persiste en aproximadamente un 4.5%^1,4. Estudios recientes indican que el TDAH no diagnosticado afecta al 14% de la población general, constituyendo las mujeres entre el 55% y el 61% de este grupo no detectado⁴. Por ello, epidemiológicamente, existe una clara preponderancia masculina, con tasas de afectación de dos a cuatro veces superiores^2,5. En las mujeres, los síntomas tienden a ser menos disruptivos y pasan desapercibidos en la infancia, lo que deriva en diagnósticos tardíos en su etapa reproductiva, donde el TDAH se vincula estrechamente con el sangrado menstrual abundante⁶. El impacto del trastorno es profundo a lo largo del ciclo vital: en la niñez, genera repercusión académica y familiar¹. En la adultez, la falta de abordaje incrementa el riesgo de exclusión escolar, dificultades socioocupacionales, abuso de sustancias, conductas delictivas o de riesgo y un severo menoscabo en la calidad de vida general^1,3.

El papel del Hierro:

El hierro es un oligoelemento y nutriente esencial que determina la capacidad de transporte de oxígeno de la hemoglobina y participa directamente en la oxigenación de los tejidos, la síntesis de ADN y múltiples actividades enzimáticas vitales para todo organismo vivo^7–9. En el sistema nervioso, su presencia es determinante durante los períodos de rápido crecimiento, participando de forma activa en la síntesis de mielina, el metabolismo energético de las neuronas, el desarrollo del hipocampo y la síntesis y transporte de neurotransmisores, particularmente como cofactor de la enzima tirosina hidroxilasa en la vía de la dopamina^7,9,10. La deficiencia de este mineral, con o sin presencia de anemia ferropénica, desencadena una serie de alteraciones clínicas significativas que comprometen el rendimiento neurológico y físico¹¹. Entre las manifestaciones más frecuentes de su déficit destacan la fatiga inexplicable, el deterioro de funciones cognitivas como la memoria y la velocidad de procesamiento, trastornos de la conducta y la atención, y problemas del sueño como el síndrome de piernas inquietas y despertares frecuentes^7,11,12. Estas alteraciones clínicas tempranas pueden generar un impacto sostenido que reduce de forma notable la calidad de vida y el desempeño diario del paciente¹¹.

La relación neurobiológica entre el estado del hierro y la severidad del TDAH se fundamenta en que el hierro actúa como cofactor en la biosíntesis de dopamina en los circuitos frontoestriados, de modo que su insuficiencia altera los receptores dopaminérgicos D1 y D2 en el cerebro ^8,12. En este sentido, estudios avanzados de neuroimagen, han demostrado un déficit de hierro cerebral en pacientes con TDAH en comparación con controles sanos^9,13. Este déficit se localiza en estructuras subcorticales críticas como el cuerpo estriado, el caudado, el putamen, el globo pálido y el giro cingulado anterior, asociándose directamente el menor contenido de hierro cortical con una mayor inatención y severidad sintomática^10,13. A nivel periférico, existe evidencia robusta de que los niños con TDAH presentan niveles séricos de hierro, ferritina y saturación de transferrina significativamente inferiores a sus pares de desarrollo típico^3,14,15. Diversos ensayos clínicos confirman que la suplementación con hierro por vía oral a dosis de 3 mg/kg/día eleva los niveles de ferritina sérica y logra una mejoría clínicamente significativa en la hiperactividad, la inatención y el desempeño en pruebas objetivas de atención sostenida y dividida^12,16.

La labor del personal de enfermería resulta indispensable para la detección precoz del déficit de hierro, la educación nutricional, tanto individual como familiar, y el riguroso seguimiento del tratamiento corrector en el TDAH.

OBJETIVOS

Objetivo General:

– Definir el marco de actuación de enfermería clínico, preventivo y educativo para optimizar el estado del hierro a lo largo del ciclo vital en el TDAH.

Objetivos Específicos:

– Explicar cómo medir el déficit de hierro mediante la ferritina sérica en la consulta de atención primaria.

– Definir las pautas de administración, dosis y control de efectos secundarios del hierro oral.

– Dar consejos de alimentación sencillos para mejorar la absorción del hierro en el día a día.

MATERIAL Y MÉTODO

Se llevó a cabo un estudio de revisión de la literatura científica con el propósito de sintetizar la evidencia disponible sobre la relación entre la deficiencia de hierro y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). La búsqueda de información se realizó en bases de datos de alto impacto en el área de las ciencias de la salud: PubMed, y Web of Science. Para estructurar la estrategia de búsqueda, se utilizaron términos controlados (MeSH y DeCS) y palabras clave específicas: «trastorno por déficit de atención con hiperactividad», «deficiencia de hierro», «ferritina», y «cuidados de enfermería», acoplados mediante operadores booleanos para refinar la precisión de los resultados. Se priorizaron guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos y estudios observacionales actualizados.

Tras la recolección, el cribado y el análisis crítico de la evidencia relativa a los niveles de hierro periférico, biomarcadores de almacenamiento y su impacto en la severidad de los síntomas del TDAH, se procedió a diseñar la propuesta de cuidados. Para dar solidez metodológica y unificar los criterios clínicos en la consulta enfermera, las actividades de detección, educación y seguimiento se estructuraron utilizando la taxonomía estandarizada internacional, seleccionando los diagnósticos de la NANDA, los resultados NOC y las intervenciones NIC que mejor responden a las necesidades del paciente con TDAH y sospecha de déficit férrico.

DISCUSIÓN

Tradicionalmente, el abordaje del TDAH ha sido de carácter multimodal, combinando intervenciones farmacológicas con apoyo psicopedagógico^1,5. Sin embargo, la evidencia científica resalta la importancia de la nutrición, y específicamente del estado del hierro, como un factor modificador clave en la fisiopatología y en la severidad de los síntomas del TDAH⁹. En este escenario, se define el marco de actuación de enfermería clínica como un eje integrador y tridimensional: clínico, preventivo y educativo^9,12. El personal de enfermería en atención primaria está en una posición privilegiada para identificar de forma temprana a los pacientes con TDAH en riesgo de presentar deficiencia de hierro, incluso antes de que se desarrolle una anemia clínica⁹. La detección oportuna de la deficiencia no anémica de hierro (NAID) es crucial, ya que el déficit de este mineral afecta de manera directa a los procesos neurológicos básicos, como la mielinización, la neurotransmisión dopaminérgica y el metabolismo energético mitocondrial^8,9. Asimismo, el marco educativo liderado por enfermería empodera a las familias y a los propios pacientes a través del asesoramiento nutricional y el seguimiento de la suplementación, garantizando una administración segura, previniendo el abandono del tratamiento por efectos secundarios y maximizando la respuesta clínica^12,16.

El cribado analítico en la consulta de enfermería debe fundamentarse en parámetros biológicos específicos y no limitarse únicamente a la determinación de la hemoglobina^9,12. Muchos niños y adultos con TDAH presentan niveles de hemoglobina totalmente normales, pero sufren una deficiencia funcional de hierro que afecta directamente a su funcionamiento cognitivo y del comportamiento^9,16. Mientras que la deficiencia absoluta de hierro se define tradicionalmente por niveles de ferritina sérica inferiores a 12-15 ng/ml, el cerebro requiere niveles significativamente superiores para mantener la homeostasis de neurotransmisores^9,12. Los estudios clínicos indican que cuando la ferritina desciende por debajo del umbral de 50 ng/ml, se incrementa notablemente la fragmentación del sueño, la inquietud motora y la severidad de la inatención y la hiperactividad^12,15. Mantener la ferritina en el rango óptimo de 50 a 100 ng/ml ha demostrado mejorar significativamente la sintomatología clínica del TDAH y la calidad del sueño¹². Además, los estudios de neuroimagen avanzada (como QSM y resonancia magnética) confirman que la deficiencia de hierro cerebral en regiones dopaminérgicas (como el cuerpo estriado y el cíngulo anterior) puede coexistir con marcadores periféricos normales, lo que justifica la necesidad de adoptar umbrales de ferritina sérica más exigentes y seguros en esta población^10,13.

Pautas de administración, dosificación y manejo de efectos secundarios del hierro oral:

Cuando se detecta un nivel de ferritina sérica inferior a 50 ng/ml, la pauta terapéutica recomendada de suplementación avalada por la literatura científica es de 3 mg de hierro elemental por kilogramo de peso al día (3 mg/kg/día) administrado en una sola toma^12,16. Para garantizar la máxima biodisponibilidad y absorción del mineral, el preparado debe administrarse preferiblemente en ayunas y acompañado de una fuente de vitamina C (por ejemplo, zumo de naranja o limón)^7,12. Se debe advertir expresamente que se evite la toma conjunta con lácteos, ya que el calcio actúa como un potente inhibidor competitivo de su absorción⁷.

Un aspecto crucial en el seguimiento de enfermería es el manejo proactivo de los efectos secundarios, como dolor abdominal, estreñimiento, diarrea o náuseas son el resultado del hierro no absorbido en el duodeno que transita hacia el colon, alterando la microbiota e induciendo inflamación local¹². Ante la aparición de estas molestias, enfermería debe intervenir de manera individualizada: la primera medida recomendada es fraccionar la dosis diaria total en dos tomas para mejorar la tolerancia¹⁶. Si los síntomas persisten, se puede aconsejar la toma del suplemento inmediatamente después de una comida principal; aunque esto disminuya parcialmente la tasa de absorción, favorece notablemente la adherencia al tratamiento frente al riesgo de abandono^2,16. Adicionalmente, se debe instruir a los cuidadores sobre la higiene bucal rigurosa tras la toma del suplemento por vía líquida para prevenir la tinción estética de las piezas dentales ¹². El seguimiento clínico exige la programación de un panel analítico completo (ferritina, hierro sérico y saturación de transferrina) a los 3 y 6 meses de iniciar la terapia para evaluar la eficacia de la suplementación y ajustar o retirar la dosis para prevenir el riesgo de sobrecarga de hierro¹².

La educación nutricional es el pilar de la prevención a largo plazo del déficit férrico. Enfermería debe instruir a los pacientes y sus familias en la diferenciación y combinación de los alimentos para potenciar la absorción de hierro no hemo (proveniente de fuentes vegetales) a través de pautas sencillas y aplicables en el día a día⁷:

-Favorecer la sinergia de los facilitadores: educar para que las comidas principales que contienen hierro no hemo (como legumbres, espinacas o cereales integrales) se consuman siempre junto con alimentos ricos en ácido ascórbico (vitamina C), como cítricos, fresas, pimientos o tomates, ya que esta combinación reduce el hierro a su forma ferrosa, la cual es más soluble y fácil de absorber. Asimismo, incorporar pequeñas porciones de carne, pescado o aves en el mismo plato activa el denominado «factor MFP» (carne, pescado y aves), el cual incrementa sustancialmente la absorción del hierro vegetal⁷.

– Mitigar la acción de los inhibidores: separar al menos por una hora el consumo de alimentos ricos en calcio (leche, yogur, queso) de las comidas principales ricas en hierro, debido a la interferencia en los transportadores celulares. Igualmente, se debe educar para evitar el consumo de té o café durante o inmediatamente después de las comidas, ya que los polifenoles y taninos presentes en estas bebidas se unen al hierro libre formando complejos insolubles imposibles de absorber en el intestino⁷.

Proceso de Atención de Enfermería:

Para operativizar estas directrices en la consulta de atención primaria, se formulan los siguientes diagnósticos de enfermería estandarizados según la taxonomía NANDA, con sus correspondientes criterios de resultado (NOC) e intervenciones de enfermería (NIC).

1. Diagnóstico NANDA: [00409] Riesgo de ingesta nutricional inadecuada.

Relacionado con: Ingesta dietética insuficiente de hierro, selectividad alimentaria o dificultades conductuales asociadas al TDAH.

Criterio de Resultado (NOC): [1009] Estado nutricional: ingestión de nutrientes.

Intervención (NIC): Asesoramiento nutricional (5246).

Actividades:

-Evaluar la ingesta de alimentos del paciente y sus hábitos dietéticos actuales.

-Enseñar a la familia a combinar alimentos ricos en hierro no hemo con facilitadores como la vitamina C.

-Establecer metas realistas de ganancia ponderal y consumo de alimentos según la edad y las necesidades del paciente.

2. Diagnóstico NANDA: [00369] Riesgo de autogestión de la salud ineficaz.

Relacionado con: Complejidad del régimen terapéutico (suplementación de hierro diaria, control de efectos secundarios, ayuno).

Criterio de Resultado (NOC): [1813] Conocimiento: régimen terapéutico.

Intervención (NIC): [5616] Enseñanza: medicamentos prescritos.

Actividades:

-Instruir al paciente y la familia sobre la importancia de la suplementación para la mejoría de los síntomas cognitivos y del sueño en el TDAH.

-Establecer pautas para el manejo de los efectos secundarios gastrointestinales (fraccionamiento de dosis, toma postprandial si hay mala tolerancia digestiva) para evitar la suspensión no autorizada.

-Coordinar con la familia un sistema de alarmas o calendarios visuales para registrar la toma diaria en ayunas.

CONCLUSIONES

Como conclusión del presente trabajo, se consolida la optimización del estado del hierro como un pilar coadyuvante fundamental en el manejo integral del TDAH, destacando la necesidad de que enfermería realice un cribado analítico sistemático mediante la ferritina sérica para detectar la deficiencia funcional incluso en ausencia de anemia, utilizando un umbral clínico óptimo de sospecha de al menos 50 ng/ml. El seguimiento resulta crucial para garantizar la adherencia y efectividad de la suplementación oral con una pauta de 3 mg/kg/día administrada en ayunas junto con vitamina C, implementando estrategias proactivas para mitigar los efectos secundarios gastrointestinales y programando controles analíticos periódicos a los tres y seis meses. Asimismo, el abordaje terapéutico debe incorporar una perspectiva de género y edad que capacite a enfermería para identificar activamente el sangrado menstrual abundante en adolescentes y mujeres, reduciendo así la brecha de subdiagnóstico en este grupo y mitigando el impacto del cansancio y la niebla mental en su rendimiento diario. Finalmente, la educación para la salud dirigida a las familias sobre los facilitadores y los inhibidores de la absorción del hierro en la dieta, coordinada a través de un plan de cuidados estandarizado bajo la taxonomía NANDA, NOC y NIC, se postula como una herramienta indispensable para unificar los criterios clínicos, mejorar la calidad de vida y potenciar los resultados del tratamiento multimodal de estos pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Escofet Soteras C, Fernández Fernández M, Torrents Fenoy C, Martín del Valle F. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Protoc diagn ter pediatr. 2022;1:85-92.
2. Cortese S, Bellgrove MA, Brikell I, Franke B, Goodman DW, Hartman CA, et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) in adults: evidence base, uncertainties and controversies. World Psychiatry. 1 de octubre de 2025;24(3):347-71. doi:10.1002/wps.21374 PubMed PMID: 40948064.
3. Ali MWE, Mahrous DM, Ebrahim NHN, Marey H. Iron profile in children with ADHD. Minia Journal of Medical Research. 1 de abril de 2025;36(2):97-105. doi:10.21608/mjmr.2025.375506.1932
4. Du C, Zhao DZ, Ganti L. Prevalence of Undiagnosed Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Health Psychol Res. 16 de enero de 2025;13. doi:10.52965/001c.128096 PubMed PMID: 39830803.
5. Vázquez Sánchez M, Castejón Ramírez S, Alcón Grases M, Pitarch Roca E, Fernández Lozano C, López Campos M. TDAH en atención primaria: prevalencia y derivación a atención especializada. Revista de Psiquiatría Infanto-Juvenil. 30 de marzo de 2022;39(1):3-9. doi:10.31766/revpsij.v39n1a2
6. MacLean B, Buissink P, Louw V, Chen W, Richards T. Women with Symptoms Suggestive of ADHD Are More Likely to Report Symptoms of Iron Deficiency and Heavy Menstrual Bleeding. Nutrients . 1 de marzo de 2025;17(5). doi:10.3390/nu17050785 PubMed PMID: 40077654.
7. Moustarah F, Daley SF. Dietary Iron. enero de 2024.
8. Wu Q, Ren Q, Meng J, Gao WJ, Chang YZ. Brain Iron Homeostasis and Mental Disorders. Antioxidants. Multidisciplinary Digital Publishing Institute (MDPI); 2023. doi:10.3390/antiox12111997
9. DelRosso LM, Estrada Chaverri L, Ceballos Fuentes FA. IronDeficiency Across Neurodevelopmental Disorders: Comparative Insights from ADHD and Autism Spectrum Disorder. Children. Multidisciplinary Digital Publishing Institute (MDPI); 2026. doi:10.3390/children13020180
10. Morandini HAE, Vos SB, Chivers P, Silk TJ, Rao P. Neurochemical impact of psychostimulants: Longitudinal MRI analysis of brain iron content in children with ADHD. Brain Res. 1 de septiembre de 2026;1886. doi:10.1016/j.brainres.2026.150354 PubMed PMID: 42081928.
11. Bermúdez-Pusda MA. Impacto de la anemia y deficiencia de hierro en el desarrollo cognitivo infantil: revisión sistemática. Multidisciplinary Latin American Journal (MLAJ). 21 de enero de 2026;4(1):72-86. doi:10.62131/mlaj-v4-n1-006
12. Cameli N, Beatrice A, Colacino Cinnante EM, Gullace C, Lentini G, Occhipinti S, et al. Restless Sleep Disorder and the Role of Iron in Other Sleep-Related Movement Disorders and ADHD. Clinical and Translational Neuroscience. 27 de julio de 2023;7(3):18. doi:10.3390/ctn7030018
13. Chen Y, Su S, Dai Y, Zou M, Lin L, Qian L, et al. Quantitative susceptibility mapping reveals brain iron deficiency in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: a whole-brain analysis. Eur Radiol. 1 de junio de 2022;32(6):3726-33. doi:10.1007/s00330-021-08516-2 PubMed PMID: 35064804.
14. Lukovac T, Hil OA, Popović M, Jovanović V, Savić T, Pavlović AM, et al. Serum Biomarker Analysis in Pediatric ADHD: Implications of Homocysteine, Vitamin B12, Vitamin D, Ferritin, and Iron Levels. Children. 1 de abril de 2024;11(4). doi:10.3390/children11040497
15. Okuyucu M, Kavakci M, Terzioğlu M, Gökler ME, Tarakçıoğlu MC. Assessing the Impact of Serum Ferritin on Life Skills in Children with ADHD. Children. 1 de agosto de 2025;12(8). doi:10.3390/children12080972
16. Kumar V, Juneja M, Kaushik S, Gupta A. Iron Supplementation in Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Single Centre Study. Vol. 61. agosto de 2024;61.