Relación del patrón nutricional y de actividad física con el síndrome de fragilidad del anciano: revisión bibliográfica

 

AUTORES

1. Claudia Plana Pérez. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Aragón, España.
2. Carlota Aguareles Barón. CRP Santo Cristo de los Milagros. Huesca, Aragón, España.
3. María Ángeles Borrás Mandrión. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, Aragón, España.
4. Alexandra Lona Calomarde. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Aragón, España.
5. Alba Rodríguez Lanao. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Aragón, España.
6. Larissa Neres Souza. Hospital Universitario Santa Bárbara. Soria. Castilla y León, España.
7. Ana María Sánchez Oliván. Hospital Universitario San Jorge. Huesca, Aragón, España.

RESUMEN

Objetivos: Determinar patrones nutricionales y de actividad física que mejoren la evolución del síndrome de fragilidad

Metodología: Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas como PubMed, CuidenPlus y Cinhal usando palabras clave específicas con el respectivo uso de operadores booleanos AND, OR y NOT. Se realizó una selección de los artículos encontrados mediante criterios de inclusión: idioma (inglés y/o castellano), texto completo gratuito y últimos 5 años, hasta seleccionar 8 artículos en los que en los términos aparecían en el título o el resumen. Además, se hizo uso de una guía de práctica clínica, en base a la cual se realizó una búsqueda inversa.

Resultados y discusión: La revisión de los artículos seleccionados han resaltado la asociación entre la composición corporal, un correcto patrón nutricional con una ingesta adecuada de nutrientes como proteínas, vitamina D, Omega-3 y un adecuado patrón de actividad física, con un menor riesgo y una mejora en el desarrollo de fragilidad.

Conclusiones: Esta revisión sistemática confirma la importancia de los factores tanto nutricionales como de actividad física en el desarrollo del síndrome de fragilidad en adultos mayores. A pesar de ello, es necesaria la elaboración de más estudios longitudinales sobre el tema para comprender mejor el papel de ambas intervenciones en la prevención, el aplazamiento o incluso la reversión del síndrome de fragilidad.

PALABRAS CLAVE

Fragilidad, anciano, dieta, alimentación, nutrición.

ABSTRACT

Objectives: To identify nutritional and physical activity patterns associated with improved outcomes in frailty syndrome among older adults.

Methodology: A literature search was conducted in electronic databases including PubMed, Cuiden Plus, and CINAHL using specific keywords combined with the Boolean operators AND, OR, and NOT. Articles were selected according to the following inclusion criteria: publication in English and/or Spanish, free full-text availability, and publication within the last five years. A total of eight articles were ultimately included, with the search terms appearing in either the title or abstract. In addition, a clinical practice guideline was consulted, and a backward citation search was performed.

Results and discussion: The review of the selected studies highlighted the association between body composition, appropriate dietary patterns, adequate intake of nutrients such as protein, vitamin D, and omega-3 fatty acids, and regular physical activity with a reduced risk of frailty and improved progression of frailty syndrome.

Conclusions: This systematic review confirms the importance of both nutritional and physical activity factors in the development and management of frailty syndrome in older adults. Nevertheless, further longitudinal studies are needed to better understand the role of these interventions in the prevention, delay, and potential reversal of frailty syndrome.

KEY WORDS

Frailty, older adults, diet, food intake, nutrition.

INTRODUCCIÓN

El Síndrome de Fragilidad del Anciano se define como un estado dinámico de equilibrio inestable que afecta al anciano que experimenta deterioro en uno o más dominios de la salud (física, funcional, psicológica o social) que produce un aumento de la susceptibilidad a efectos adversos en la salud, en particular a la discapacidad¹.

El fenotipo físico de fragilidad encontrado en uno de los artículos es: la pérdida de peso de forma no intencionada, debilidad, cansancio baja resistencia, lentitud que esta medida mediante la velocidad a la que se realiza la marcha y, por último, bajo grado de actividad física².

El principal factor involucrado en el desarrollo de fragilidad es la sarcopenia, que comprende la reducción de la masa muscular, y con ello, la reducción de su función. Por lo tanto, el objetivo terapéutico principal es evitar la pérdida de masa muscular mediante intervenciones nutricionales y de actividad física³.

Es importante aclarar la diferencia entre el término fragilidad y los términos comorbilidad y/o discapacidad relacionada con la edad, ya que con frecuencia se utilizan de forma errónea. En este contexto, Linda Fried proporcionó una definición clave en 2001 “una persona sufre de síndrome de fragilidad si se presentan tres o más de los siguientes cinco criterios: pérdida de peso, agotamiento, debilidad y lentitud e inactividad” ³.

Con el aumento de la edad, aumenta el riesgo de fragilidad, y el proceso de envejecimiento provoca cambios en la composición corporal y en el estado nutricional de los ancianos: disminución de la masa muscular y masa ósea, lo que provoca una disminución de la fuerza muscular y, por tanto, un aumento del deterioro funcional⁴.

Esta revisión bibliográfica se centra en adultos mayores de 65 años no institucionalizados diagnosticados de Síndrome de Fragilidad del anciano en una etapa muy poco avanzada de la enfermedad.

Es importante identificar de forma precoz la fragilidad, ya que se ha demostrado que los adultos mayores frágiles tienen más riesgo de caídas, disminución de la movilidad, hospitalización, institucionalización y mayor riesgo de muerte⁵.

Es por ello por lo que, ya que el paso del tiempo es un factor de riesgo no modificable, es importante controlar o equilibrar el estado nutricional de los adultos mayores para prevenir la sarcopenia y, en consecuencia, el desarrollo de la fragilidad³.

Nuestra Investigación comenzó en torno a la pregunta “¿cuál es la influencia de la nutrición en el síndrome de fragilidad del anciano?” donde no estaba añadida la actividad física. Sin embargo, tras hacer una revisión bibliográfica previa se decidió incluirla por su importancia en relación con el tema.

Por tanto, surgió una segunda propuesta de pregunta: “¿qué tipo de patrón nutricional y de actividad física produce una mejora en la evolución del síndrome de fragilidad del anciano en personas mayores de 65 años?” que gira en torno a este proyecto.

Se analizó la pregunta de relación propuesta según PICO y también se analizó según FINER, véase en tablas en anexos.

Tras el establecimiento de la pregunta, se extraen los términos clave: fragilidad, anciano, dieta, alimentación, nutrición; a partir de los cuales se realizó la revisión de este proyecto

El propósito de dicho proyecto quiere lograr determinar qué tipo de nutrientes pueden mejorar la evolución del síndrome de fragilidad del anciano.

La hipótesis obtenida como una afirmación formal de la relación o relaciones entre nuestras variables en nuestra población específica fue la siguiente:

“La determinación de un patrón nutricional y de actividad física mejora el pronóstico del síndrome de fragilidad del anciano”.

Por último, se redacta por qué y para qué se hace dicha investigación mediante los objetivos generales y específicos los cuales muestran qué se quiere conocer, en qué población y dónde.

OBJETIVOS

Objetivo principal: Determinar patrones nutricionales y de actividad física que mejoren la evolución del síndrome de fragilidad.

Objetivos específicos:

• Reconocer las modificaciones fisiológicas que se producen en el proceso de vejez
• Determinar los factores que influyen en el desarrollo de la sarcopenia
• Establecer qué nutrientes están implicados en la mejora del síndrome de fragilidad

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión bibliográfica que comenzó con una extracción de las palabras clave libres: nutrición, envejecimiento, fragilidad… para así poder realizar una primera búsqueda en bases de datos utilizando los descriptores de Ciencias de la Salud (DeCS).

La búsqueda se llevó a cabo en las bases de datos: Medline, Cinahl y CUIDEN Plus con el uso respectivo de operadores booleanos: AND, NOT y OR.

Se obtuvieron más de 50 resultados de artículos, por lo que fue necesario utilizar diferentes criterios de inclusión y exclusión como la última fecha de publicación, máxima 5 años anterior a la fecha actual, aunque dos de los artículos son más antiguos que la fecha que se indica. Además, fue encontrado por la revisión de la bibliografía de otro artículo, el idioma (español, inglés y portugués), que el texto completo fuese gratuito, etc., hasta al final hacer una selección de ocho artículos en los que los términos aparecían en el título o el resumen. Además, para completar y actualizar un poco más la información, se decidió hacer uso de una guía de práctica clínica. En base a esta guía se realizó una búsqueda inversa que consistió en revisar la bibliografía de la guía de práctica clínica y dos de los artículos utilizados están sacados de allí.

En base a los principios universales de investigación, en los estudios realizados en los artículos encontrados para realizar esta revisión bibliográfica se respeta la autonomía a través de la realización de los “Requisitos que debe cumplir la Hoja de Información a los Participantes y el Consentimiento Informado para investigaciones en seres humanos o utilización de muestras o datos humanos”, así como se procura el equilibrio entre los beneficios y los daños, y la distribución de estos de una forma equitativa evitando en todo momento la maleficencia.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Para este trabajo de revisión se han analizado un total de 8 artículos y una guía de práctica clínica. De estos 8 artículos, 1 de ellos posee 2 autores, 3 de ellos poseen 3 autores, otros 2 poseen 6 autores, y otros 2 poseen 11 autores. Cinco de los artículos analizados estaban escritos en inglés y 3 en castellano. La metodología empleada en todos los artículos revisados es de revisión bibliográfica, 5 de ellos aportan datos de estudios cualitativos y 3 de ellos cuantitativos. El ámbito de publicación de 7 de ellos fue en revistas científicas, 2 del ámbito de la geriatría y la gerontología, 3 del ámbito de la nutrición y 1 del ámbito de la enfermería. Las disciplinas de los 45 autores en total oscilan entre enfermería (12), medicina (4), ortotraumatología y rehabilitación (3), nutrición (4), geriatría y gerontología (17), biomedicina (1) y epidemiología y análisis clínicos (3) y Fisiología y Biofísica (1), y los países en los que cursan dichas disciplinas son Portugal, España, México y Canadá.

El envejecimiento implica una serie de cambios morfológicos y fisiológicos en todos los tejidos, y su conocimiento permite comprender las diferencias fisiopatológicas entre los adultos mayores y el resto de la población adulta. Los cambios asociados al envejecimiento son múltiples y, para su análisis, se ha decidido dar más importancia al estudio del envejecimiento muscular.

La fuerza y la masa muscular tienen su máxima expresión entre los 20 y los 40 años de vida y a medida que avanza la edad se produce una declinación progresiva. Por ello es imprescindible mantener una adecuada masa muscular. Se disminuye la masa de músculo esquelético y éste es infiltrado con grasa y tejido conectivo, además de una disminución de las unidades motoras y del flujo sanguíneo. También, a nivel intracelular, hay una acumulación de moléculas con daño por estrés oxidativo, disfunción mitocondrial, acumulación de lipofuccina y fallo al llevar a cabo la síntesis de nuevas proteínas relevantes para la formación de miofibrillas. Todo esto conlleva a una menor capacidad del músculo para generar fuerza. (Felipe Salech et al., 2012)

La pérdida de masa y función muscular asociada a la sarcopenia está relacionada con la inactividad física, una disminución de la movilidad, enlentecimiento de la marcha y la reducción de la capacidad de realizar ejercicios de resistencia. La sarcopenia, además de tener consecuencias en la movilidad, tiene repercusiones metabólicas como por ejemplo en la regulación de la glucosa, en la masa ósea, en el balance de las proteínas y en el control de la temperatura. Todas estas características que presenta están compartidas con el síndrome de fragilidad.

No se sabe la causa, y en cuanto al desarrollo se destaca la actividad hormonal con una reducción de la hormona del crecimiento, además del factor de crecimiento símil a la insulina y los andrógenos⁶.

Se ha identificado el estado nutricional como un factor clave para mejorar la evolución del síndrome de fragilidad, especialmente la ingesta de calorías, proteínas, vitamina D y calcio³.

Un artículo encontrado reconoce que entre su muestra no hay casi diferencia en la prevalencia de fragilidad relacionada con el sexo, nivel de educación, la ocupación o el lugar de residencia sólo que es alta la probabilidad a medida que la edad avanza y aún es mayor en personas con discapacidades, fracturas de cadera y otras enfermedades. Aunque es de consideración que la menopausia trae consigo un descenso de los niveles de vitamina D y calcio⁷.

Se buscó analizar las asociaciones entre fragilidad, composición corporal y estado nutricional en personas mayores, que destacó una asociación significativa entre la clasificación del IMC y el estado de fragilidad: destaca la fragilidad en adultos mayores tanto con bajo peso como con sobrepeso., lo que sugiere una asociación entre el normopeso y la mejora de la sarcopenia⁴.

Intervenciones nutricionales:

DIETA MEDITERRÁNEA:

El patrón de dieta mediterránea da un importante papel al aceite de oliva, cuya ingesta ha demostrado niveles más bajos de mediadores derivados de la inflamación, lo que reduce el riesgo de desarrollo de fragilidad³.

NUTRIENTES ESPECÍFICOS:

Se ha demostrado que una baja ingesta de vitaminas D, E y C, y folato está significativamente relacionada con la fragilidad independiente de la ingesta de energía. Por otra parte, en un estudio transversal multicéntrico entre tres generaciones se encontró que 10 de los 12 micronutrientes estudiados (vitamina A, α-caroteno, β-caroteno, equivalente de β-caroteno, criptoxantina, vitamina D, α-tocoferol, vitamina B6, ácido fólico y vitamina C) se asociaban a una menor prevalencia de fragilidad⁸.

• Proteínas:

La edad avanzada produce un descenso de la sensibilidad a la insulina y la reducción de ejercicio físico. La regulación del metabolismo proteico, lo mismo que la de hidratos de carbono y lípidos, depende fundamentalmente de la insulina, cuyos niveles elevados inducen la síntesis de proteínas, y su descenso origina proteólisis y empleo de aminoácidos como fuente de energía. Es por ello que, aunque todavía no se conoce el patrón nutricional adecuado para la mejora de la evolución de la fragilidad en los adultos mayores, es reconocido que es necesario un aporte mayor de proteínas para mantener la masa muscular.

Mediante varios estudios de cohorte se ha demostrado una relación entre el bajo consumo de proteína y la fragilidad: un estudio realizado en 24,417 participantes mayores mostró que aquellos con el riesgo más bajo de desarrollar fragilidad eran aquellos con la ingesta de proteínas más alta. Este papel de las proteínas es independiente de la fuente de proteínas³.

En relación a los adultos mayores, la conservación de la masa muscular se centra en frenar la disminución del músculo: el primer juicio con este fin fue realizado en 2013 y se llevó a cabo una prueba de 12 semanas para evaluar el efecto de una fórmula líquida comercial que aportaba 400 kcal, 25 g de proteína, 9,4 g de aminoácidos esenciales y 400 ml de agua. Con esta suplementación se observó una mejora en la velocidad de la marcha y el tiempo de «tiempo y marcha»; sin embargo, la fuerza de agarre no se modificó significativamente. Los autores propusieron el uso de suplementos de proteína-energía para reducir la progresión de la fragilidad³.

De igual manera, se ha estudiado una asociación del consumo de proteína (gramos de proteína totales y gramos de proteína por kg de peso) y del perfil de lípidos con fuerza muscular, y en este caso la fuerza muscular se asoció́ negativamente con los niveles de triglicéridos⁹.

• Perfil lipídico:

Se ha asociado negativamente los niveles de triglicéridos con la actividad física, representada por la fuerza muscular: a mayores niveles de triglicéridos, menor fuerza muscular. Se conoce que la actividad de la lipoproteína lipasa (LPL), enzima localizada en la luz de los capilares sanguíneos, y cuya función es degradar los triglicéridos que circulan en sangre asociados a VLDL y quilomicrones, disminuye con la edad. El ejercicio genera la depuración del colesterol muscular a través del mismo músculo esquelético: se hidrolizan los triglicéridos plasmáticos en ácidos grasos. De este modo, el ejercicio disminuye los niveles de colesterol total, LDL-colesterol y triacilgliceroles, así́ como incrementa los niveles de HDL-colesterol⁹.

• Vitamina D y Calcio:

En adultos mayores es importante la preservación de su masa muscular, al igual que de sus estructuras óseas. Se ha demostrado la importancia de la ingesta de productos lácteos mediante numerosos estudios, entre ellos, un estudio de cohorte multinacional, que asociaba una mayor ingesta de productos lácteos con un menor riesgo de muerte y enfermedad cardiovascular.

Del mismo modo, cabe destacar la posible implicación de la vitamina D, cuya principal función es aumentar la absorción de calcio a nivel intestinal favoreciendo la síntesis de proteínas de transporte como la calbindina. En la población anciana, el déficit de esta vitamina es muy prevalente, tanto en la comunidad como en ancianos hospitalizados. El tratamiento de este déficit muestra gran eficacia en la prevención de fracturas. El riesgo de padecer una fractura está determinado por la densidad ósea y por el riesgo de caídas, del que anteriormente se ha mencionado que la sarcopenia aumenta dicho riesgo. Por lo tanto, las intervenciones nutricionales se han centrado en ambos estudios, incluida la administración de productos lácteos o la administración directa de vitamina D y/o calcio.

Un ensayo de 10 semanas para evaluar el efecto de la suplementación de vitamina D y el ejercicio de alta intensidad en comparación con un grupo de control no mostró ningún efecto de la vitamina D en el rendimiento físico, lo que llevó a los investigadores a no recomendar este suplemento. Del mismo modo, se llevó a cabo un ensayo clínico de 6 meses que evaluaba el efecto de la suplementación de vitamina D3, en el que una cohorte de 64 sujetos fue aleatorizada y dividida en suplementos semanales de vitamina D3 o un placebo y, al igual que en el trabajo anterior, los autores describieron que la vitamina D3 no mejoró el rendimiento físico en sus pacientes. Sin embargo, se debe valorar que ambos grupos recibieron suplementos de calcio, por lo que es posible que este suplemento pueda estar enmascarando el efecto de la vitamina D³.

• Omega-3:

Se ha descrito una asociación positiva entre una mayor ingesta de omega-3 y un menor riesgo de desarrollo de fragilidad.

En esta línea, se llevó a cabo un ensayo de 6 meses que complementaba a sujetos frágiles con ácidos grasos, y los resultados mostraron un aumento en la velocidad al caminar. Sin embargo, los autores también sugirieron que una ingesta de antioxidantes (selenio y vitamina C) puede interactuar con el omega-3 para mejorar el rendimiento físico³.

En otro estudio se emplearon suplementos diarios compuestos por ácidos grasos poliinsaturados y otros nutrientes, y se evaluaron sus resultados durante 6 meses frente a un grupo que tomaba placebo: la suplementación mejoró la movilidad en mujeres frágiles; sin embargo, no se puede descartar que los otros nutrientes también desempeñaron un papel importante en el efecto observado³.

Otras intervenciones:

Varios informes han examinado el efecto combinado de diferentes suplementos: en un ensayo controlado aleatorio de 24 semanas en el que grupos paralelos de participantes recibieron un suplemento nutricional compuesto por suplemento de hierro y ácido fólico, suplemento de vitamina B6 y vitamina B12, y suplemento de calcio y vitamina D tomado diariamente, lo que supuso un 20% aumento de la ingesta diaria de energía, y se observó que el puntaje de fragilidad se redujo significativamente después de la intervención en comparación con el puntaje inicial. Cabe destacar que la intervención física también realizada en este ensayo produjo una gran mejoría, lo que refuerza la utilidad de las terapias combinadas para mejorar la evolución de la fragilidad³.

Intervenciones en el patrón de actividad física:

A continuación, se establece un patrón de actividad física que mejore la evolución de la fragilidad. Hay adultos saludables que realizan ejercicio de forma habitual y éstos tienen menor riesgo de convertirse en frágiles, y los ancianos que ya tienen cierto grado de deterioro funcional son menos propensos a desarrollar un mayor deterioro si realizan actividad física frente a los ancianos que no lo hacen.

Los ejercicios más efectivos que se pueden realizar son:

• Condicionamiento aeróbico con unos 30 minutos de ejercicio con una intensidad moderada, es decir aquellas actividades que aumentan las pulsaciones, con uno o dos días de descanso a la semana.
• Entrenamiento de fuerza contra resistencia con unos ejercicios, de 8 a 10, que trabajen los grandes grupos musculares con unas 10-15 repeticiones.
• Dedicar unos 10 minutos al menos dos veces por semana a realizar ejercicios de estiramientos para así trabajar la flexibilidad.
• Ejercicios de equilibrio especialmente para aquellos ancianos que tienen problemas de movilidad y caídas de repetición.

Es muy importante adaptar todos los ejercicios a la calidad de vida de la persona y siempre tener en cuenta que la actividad física afecta de manera positiva evitando el avance del deterioro funcional. Aunque, en primer lugar, para empezar, es necesario hacerlo de manera ligera y además que la persona esté cómoda al realizarlo. Se recomienda primero proceder con la realización de fortalecimiento de los grupos musculares principales ya que otros ejercicios pueden ser fatigantes y aumentar el riesgo de lesión¹⁰.

Los beneficios que tienen cada uno de los ejercicios son los siguiente; caminar y pedalear mejora la resistencia cardiovascular, utilizar máquinas de resistencia y levantar pesos libres contribuye al aumento de la masa muscular y fuerza, los ejercicios típicos de la vida diaria como pueden ser levantarse, sentarse y subir y bajar escaleras da potencia y capacidad funcional, los estiramientos, que dan flexibilidad, y por último, algunos ejercicios como los de posición en tándem, subir escaleras y ejercicios de taichí contribuyen a mejorar el equilibrio¹⁰.

Se realizó un estudio en el que se comparaban los marcadores de fragilidad de un grupo al que se le realizó una serie de intervenciones de actividad física con casos de control. Estas intervenciones fueron:

• La elaboración de un plan de actividad física en comparación con el control.
• La elaboración de un plan de actividad física combinada con nutrición en comparación con el control
• La elaboración de un plan de actividad física combinada con nutrición y entrenamiento de la memoria en comparación con el control.

Las intervenciones de actividad física constaban de clases grupales con sesiones que varían en frecuencia de uno a 5 días por semana, y la mayoría incluía ejercicios de fuerza, equilibrio, coordinación, flexibilidad y aeróbicos proporcionados por profesionales, que se incrementaron progresivamente en función de la competencia y el rendimiento de los individuos. Los estudios que compararon el ejercicio con las condiciones de control mostraron una reducción significativa en el número total de marcadores de fragilidad significativa hasta 12 meses después de la finalización del estudio⁵.

CONCLUSIONES

Para concluir se ha visto los alimentos que contienen ciertos nutrientes contribuyen a aumentar la masa muscular, como son los ricos en proteínas, bajos en niveles de triacilglicéridos, altos niveles de calcio y por último ricos en omega-3 para así poder reducir el riesgo de sufrir fragilidad a medida que la edad va avanzando.

En cuanto a la actividad física es importante destacar que los programas de entrenamiento de fuerza en las personas mayores constituyen la medida más eficaz para retrasar la sarcopenia o la fragilidad. Se ha visto que incluso en los ancianos más mayores y frágiles mejoran aumentando la masa, potencia y fuerza muscular gracias al entrenamiento.

Por tanto, es importante destacar que llevando una vida sana con una ingesta específica de alimentos que ayuden a fortalecer la masa muscular, además de la combinación con el ejercicio es una buena manera de mejorar el síndrome de fragilidad en la tercera edad.

En esta línea, los estudios revisados remarcan la asociación entre una baja ingesta de energía, proteínas y vitamina D y un mayor riesgo de desarrollo de fragilidad, sin embargo, faltan estudios de intervención en pacientes frágiles.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Pregunta de relación propuesta según PICO (Fuente: Elaboración propia):

P (Paciente)	Personas mayores de 65 años no institucionalizados diagnosticados de Síndrome de fragilidad en una etapa muy poco avanzada
I (Intervención)	Mejorar su patrón nutricional y de actividad física
C (Comparación)	Personas mayores de 65 años a las que no se les modifica su patrón nutricional.
O (Outcomes, resultados)	La mejora del patrón nutricional favorece la mejoría y la disminución del Síndrome de Fragilidad del Anciano.

FINER (Fuente: Elaboración propia):

F (Factible)	Es factible ya que se poseen los recursos y el tiempo necesarios para llevar a cabo una revisión de calidad.
I (Interesante)	Es útil para mejorar la calidad de vida del anciano
N (Novedoso)	Es novedoso porque no existen gran cantidad de estudios previos
E (Ético)	Aporta valor social y científico, tiene la intención de mejorar la evolución del Síndrome de Fragilidad del Anciano.