Papel del cirujano ortopédico en el niño politraumatizado. Minimizar la morbimortalidad mediante la cirugía de control de daños. A propósito de un caso clínico.

4 enero 2023

AUTORES

  1. Alberto Planas Gil. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
  2. Jorge García Fuentes. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
  3. María Pilar Muniesa Herrero. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
  4. Agustín Rillo Lázaro. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
  5. Alejandro César Urgel Granados. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
  6. María Royo Agustín. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.

 

RESUMEN

Introducción: El traumatismo es la principal causa de morbimortalidad infantil en niños mayores de un año. El cirujano ortopédico debe estabilizar de manera rápida y temprana las fracturas que pongan en peligro la vida del infante. El objetivo de este estudio es determinar el papel de un cirujano ortopédico ante un niño que ha sufrido un politraumatismo. Presentación del caso: Niño de 13 años que sufre un politraumatismo tras precipitarse desde un quinto piso. Se encuentra inconsciente cuando lo atienden los servicios de emergencias en el lugar de los hechos. Presenta deformidad y sangrado en muslo derecho y deformidad evidente en la pantorrilla izquierda. Acude al centro hospitalario intubado y con inmovilización de las extremidades inferiores. Tras realización de pruebas complementarias se confirma fractura de la base del cráneo, fractura abierta de fémur derecho y fractura cerrada de tibia y peroné izquierdos. No se observa apertura del anillo pélvico tras la retirada del fajado pélvico. Tras permanecer el paciente hemodinámicamente estable, se procede a la cirugía de control de daños mediante la fijación externa de las fracturas de los miembros inferiores para minimizar el riesgo de sangrado e infección, así como la morbimortalidad que pudieran ocasionar. Discusión: El hueso infantil es más poroso que el del adulto, por lo que puede romperse con traumatismos de menor energía. Ante cualquier politraumatizado es necesario comenzar la actuación por el esquema ABCDE. En niños menores de 8 años será necesario adecuar la camilla de transporte para una óptima posición de la cabeza, ya que es proporcionalmente de mayor tamaño. El papel del cirujano ortopédico consiste en fijar precozmente las fracturas que conllevan un peor pronóstico, como son las de los huesos largos y el anillo pélvico. Esto se conoce como cirugía del control de daños.

 

PALABRAS CLAVE

Traumatismo múltiple, fijación de fractura, pediatría.

 

ABSTRACT

Introduction: Trauma is the main cause of infant morbidity and mortality in children older than one year. The orthopedic surgeon must quickly and early stabilize fractures that endanger the infant’s life. The objective of this study is to determine the role of an orthopedic surgeon when dealing with a child who has suffered a multiple trauma. Presentation of the case: 13-year-old boy who suffered multiple injuries after falling from a fifth floor. He is unconscious when he is attended to by the emergency services at the scene. He presents deformity and bleeding in the right thigh and evident deformity in the left calf. He comes to the hospital intubated and with immobilization of the lower extremities. After carrying out complementary tests, a fracture of the base of the skull, an open fracture of the right femur and a closed fracture of the left tibia and fibula were confirmed. No opening of the pelvic ring is observed after the removal of the pelvic girdle. After the patient remains hemodynamically stable, damage control surgery is performed by external fixation of the fractures of the lower limbs to minimize the risk of bleeding and infection, as well as the morbidity and mortality that they could cause. Discussion: Childhood bone is more porous than adult bone, so it can break with lower energy trauma. Before any polytraumatized person, it is necessary to start the action by the ABCDE scheme. In children under 8 years of age, it will be necessary to adapt the transport stretcher for an optimal position of the head, since it is proportionally larger. The role of the orthopedic surgeon consists of early fixation of fractures that carry a worse prognosis, such as those of the long bones and the pelvic ring. This is known as damage control surgery.

 

KEY WORDS

Multiple trauma, fracture fixation, pediatrics.

 

INTRODUCCIÓN

El politraumatismo representa una importante causa de morbimortalidad en la infancia1. Las guías actuales establecen que el protocolo que se debe seguir corresponde al esquema ABCDE de cualquier politraumatizado.

El esqueleto infantil presenta unas características particulares. Es más débil que el de un adulto, presenta mayor capacidad de remodelación y se pueden producir unos patrones de fractura propios de la edad infantil como las fracturas en rodete o en tallo verde debido a que poseen un periostio más grueso y resistente2.

El papel del cirujano ortopédico consiste en minimizar el riesgo de sangrado e infección debido a fracturas en los huesos largos o el anillo pélvico mediante la fijación rápida y temprana de las fracturas a esos niveles. Lo más utilizado es la fijación externa provisional debido a que precisa menor tiempo quirúrgico3,4.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un niño de 13 años que el servicio de emergencias traslada a nuestro hospital refiriendo que ha sufrido un politraumatismo a causa de haberse precipitado desde un quinto piso de manera accidental.

En la valoración inicial realizada en el lugar de los hechos se objetiva un nivel de consciencia de 4 puntos en la escala de Glasgow, por lo que se realiza la intubación orotraqueal del paciente y se inmoviliza la columna cervical con un collarín tipo Philadelphia. Siguiendo el esquema de cualquier politraumatismo según el algoritmo ABCDE, se comprueba que ventila de manera adecuada tras la intubación y se canalizan tres vías venosas periféricas. Se realiza el fajado pélvico, la compresión de una hemorragia con deformidad en muslo derecho y se inmoviliza en un colchón de vacío para su traslado hasta el centro de referencia. A su llegada es valorado por el servicio de cirugía pediátrica y por la unidad de cuidados intensivos. Se informa de posible fractura pélvica, fractura abierta de fémur derecho y fractura cerrada de tibia izquierda.

Al ingreso se reevalúa al paciente según el esquema ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure). El paciente se encontraba hemodinámicamente estable. Presenta un abdomen blando y depresible a la palpación sin objetivar masas ni megalias. Piel pálida con relleno capilar distal lento. Pulsos periféricos presentes en las extremidades.

Se procede a la realización de pruebas complementarias. ECO FAST negativo. TC craneal donde se observa fractura occipital izquierda que alcanza agujero magno y contusión hemática frontobasal por contragolpes. También se observa fractura diafisaria de fémur derecho (figura 1) y fractura diafisaria de tibia y peroné izquierdos (figura 2), de las que se realiza radiografía portátil junto con una placa de pelvis tras retirar la cincha pélvica para constatar la integridad del anillo pélvico.

Debido a la fractura abierta se instaura antibioterapia intravenosa con cefazolina y gentamicina.

El paciente permanece hemodinámicamente estable, por lo que se decide intervenir de urgencia de las fracturas de las extremidades inferiores.

El equipo de cirugía ortopédica procede a realizar la fijación externa de sendas fracturas mediante el uso de fijadores monolaterales. En el muslo se colocan los pines por la cara lateral y se realiza un desbridamiento de la herida presente en la cara anteromedial ocasionada por el fragmento proximal de la fractura femoral además de una limpieza con abundante suero fisiológico. Se realiza reducción cerrada de la fractura tibial y mediante control con escopia intraoperatoria se coloca el fijador monolateral por su cara medial. Se comprueba la reducción satisfactoria de ambas fracturas (figura 3 y figura 4) y se cierra por primera intención la herida del muslo.

 

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

El trauma es una importante causa de morbimortalidad en la edad pediátrica, siendo la causa principal el traumatismo craneoencefálico1. El paciente pediátrico presenta unas características óseas particulares respecto al hueso del adulto. El hueso del niño es más blando que el del adulto requiriendo menor energía para que se produzca una fractura2.

La actuación que se debe seguir ante un paciente politraumatizado se basa en el esquema ABCDE. En el paciente menor de 8 años es necesario adecuar la camilla de traslado e inmovilizar correctamente la columna cervical puesto que su cabeza es de un tamaño proporcionalmente más grande que el resto de su cuerpo, lo que garantiza la permeabilidad de la vía aérea y la estabilidad cervical. Esto se puede realizar colocando un colchón bajo el cuerpo del niño3,4.

Tras la comprobación de la estabilidad hemodinámica, el cirujano ortopédico debe realizar una valoración del anillo pélvico y localizar fracturas en los huesos largos, ya que son las que nos pueden proporcionar un pronóstico peor. Además, debido al vasoespasmo que puede producir una fractura de huesos largos en los niños, se debería realizar un Eco-doppler de la extremidad tras la reducción y estabilización provisional4.

Ante la presencia de una fractura abierta será necesario instaurar, de manera precoz, una pauta de antibioterapia intravenosa. La pauta por defecto se basa en el uso de cefalosporinas de primera generación, a la que habrá que añadir aminoglucósidos si se sospecha un alto grado de contaminación3.

La cirugía de control de daños se basa en la estabilización precoz, rápida y provisional de las fracturas de huesos largos o del anillo pélvico mediante el uso de fijación interna o externa, con lo que se aumenta la supervicencia4. Se suele optar por la fijación externa de manera temporal, ya que una intervención prolongada más de 90 minutos se asocia a resultados desfavorables2.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Wegner Araya A. Reanimación con control de daños en el trauma grave pediátrico. Rev Chil Pediatr. 2018;89(1):118–27.
  2. Martínez-Rondanelli A, Uribe JP, Escobar SS, Henao J, Ríos JA, Martínez-Cano JP. Control de daño y estabilización temprana definitiva en el tratamiento del paciente politraumatizado. Rev Colombia Ortop traumatol. 2018;32(3):152–60.
  3. Pandya NK, Upasani VV, Kulkarni VA. The pediatric polytrauma patient: Current concepts. J Am Acad Orthop Surg. 2013;21(7):383–4.
  4. Loubani E, Bartley D, Forward K. Orthopedic injuries in pediatric trauma. Curr Pediatr Rev. 2018;14(1):52–8.

 

ANEXOS

Figura 1. Radiografía anteroposterior de fémur.

 

Figura 2. Radiografía anteroposterior de tibia y peroné.

 

Figura 3. Fijación provisional de fémur.

 

Figura 4. Fijación provisional de la tibia.

 

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