AUTORES
- Tania Villagrasa Villagrasa. Servicio de Nefrología, Hospital de Barbastro (Huesca). España.
- Laura Arnaudas Casanova. Servicio de Nefrología, Hospital de Barbastro (Huesca). España.
- Ignacio López Alejandre. Servicio de Nefrología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
- Daniel Joaquín Aladrén Gonzalvo. Servicio de Nefrología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
RESUMEN
El síndrome febril en el paciente con trasplante renal e inmunosupresión combinada representa un desafío clínico crítico que exige descartar de forma precoz focos infecciosos oportunistas o bacteriemias asociadas al injerto. Se presenta el caso de un varón de 76 años, monorreno funcional crónico por neoplasia urotelial previa, portador de una fístula arteriovenosa e injerto renal en fosa ilíaca derecha (FID) implantado en abril de 2025. El paciente presentaba una historia de infecciones del tracto urinario (ITU) de repetición y dos ingresos previos muy recientes por síndrome febril sin aislamiento microbiológico. Acudió nuevamente por un pico febril agudo de 39 ºC con tiritona y dolor selectivo sobre la zona del injerto. En la analítica de urgencia se objetivó leucocitosis (13.500/μL) y elevación de la proteína C reactiva (PCR: 80 mg/L), aislándose en el urocultivo Klebsiella oxytoca (>100.000 UFC/ml). Tras iniciar de forma empírica meropenem intravenoso con excelente respuesta, y ante la recurrencia del cuadro, se solicitó un PET-TAC. Este evidenció una captación patológica (SUVmáx. 3) en una colección laminar periinjerto coincidente con la línea de abordaje quirúrgico (compatible con seroma infectado) y una captación a nivel de una prótesis total invertida de hombro izquierdo (SUVmáx. 5,5), sugerente de infección periprotésica crónica silente. Tras la valoración multidisciplinar por Urología y Traumatología, se descartó actitud quirúrgica urgente, completándose el tratamiento con antibioterapia dirigida oral (cefuroxima). El paciente evolucionó favorablemente con estabilización de la función renal basal (creatinina al alta: 1,83 mg/dl).
PALABRAS CLAVE
Trasplante de riñón, fiebre pielonefritis, klebsiella oxytoca, seroma.
ABSTRACT
Fever in kidney transplant recipients under combined immunosuppression represents a critical clinical challenge that requires early exclusion of opportunistic infectious foci or graft-associated bacteremia. We report the case of a 76-year-old man, chronically functionally mono-kidney due to a previous urothelial neoplasm, carrying an arteriovenous fistula and a renal graft in the right iliac fossa implanted in April 2025. The patient had a history of recurrent urinary tract infections (UTIs) and two very recent prior admissions for febrile syndrome without microbiological isolation. He presented again with an acute febrile spike of 39 ºC with chills and localized pain over the graft area. Emergency laboratory tests showed leukocytosis (13,500/μL) and elevated C-reactive protein (CRP: 80 mg/L), with urine culture isolating Klebsiella oxytoca (>100,000 CFU/ml). After starting empirical intravenous meropenem with excellent response, and given the recurrence of the condition, a PET-CT was requested. This revealed pathological uptake (SUVmax 3) in a laminar perigraft collection coinciding with the surgical approach line (compatible with infected seroma) and uptake at the level of a reverse total left shoulder prosthesis (SUVmax 5.5), suggestive of silent chronic periprosthetic infection. After multidisciplinary assessment by Urology and Orthopedics, urgent surgical intervention was ruled out, and treatment was completed with targeted oral antibiotic therapy (cefuroxime). The patient progressed favorably with stabilization of baseline renal function (discharge creatinine: 1.83 mg/dl).
KEY WORDS
Kidney transplantation, fever, pyelonephritis, klebsiella oxytoca, seroma.
INTRODUCCIÓN
Las infecciones del tracto urinario (ITU) y la pielonefritis del injerto representan las complicaciones infecciosas bacterianas más frecuentes en los pacientes que han recibido un trasplante renal, afectando gravemente tanto a la supervivencia del injerto como a la del receptor1. El riesgo es significativamente superior durante el primer año postrasplante, periodo caracterizado por una inmunosupresión intensiva (terapia de inducción y mantenimiento) y la manipulación urológica previa (catéteres doble J, sondaje vesical)2.
La presentación clínica de la pielonefritis en el injerto suele ser atípica debido a la denervación del órgano trasplantado; los pacientes frecuentemente debutan de forma aislada con un síndrome febril agudo sin la sintomatología miccional clásica (disuria o poliuria). Ante episodios recidivantes, el uso de técnicas de imagen avanzada como la tomografía por emisión de positrones combinada con tomografía computarizada con 18F-fluorodesoxiglucosa (18F-FDG PET-TAC) es fundamental3. Esta herramienta permite localizar con precisión focos inflamatorios o infecciosos profundos de difícil acceso, tales como colecciones periinjerto, infecciones de prótesis articulares concomitantes o anomalías uroteliales subyacentes, guiando de este modo la duración y la especificidad de la terapia antimicrobiana.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Anamnesis y antecedentes personales:
Varón de 76 años, ex-fumador, con múltiples factores de riesgo cardiovascular que incluyen hipertensión arterial, dislipidemia (con antecedentes de alergia documentada a ezetimiba), gota y sobrepeso, además de esteatosis hepática. Entre sus antecedentes médicos destacan:
Hematológicos: gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) IgG lambda, en seguimiento estable por el Servicio de Hematología desde 2016.
Cardiovasculares: ateromatosis calcificada coronaria y aortoilíaca grave. Sufrió un síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) en octubre de 2024 en el contexto de un cuadro de anemización durante una sesión de hemodiálisis. El cateterismo cardiaco realizado en enero de 2025 descartó estenosis coronarias significativas, catalogándose el cuadro como un infarto de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas (MINOCA) por disbalance aporte/demanda.
Aparato locomotor: artrosis severa. Fue intervenido en junio de 2021 mediante artroplastia con prótesis total invertida de hombro izquierdo tipo Delta Xtend. En octubre de 2024 se le colocó una prótesis total de rodilla izquierda, complicada con sangrado posoperatorio e infección articular posterior que requirió antibioterapia prolongada.
Nefrourológicos: antecedentes de orquiepididimitis izquierda e hiperplasia benigna de próstata (HBP). En 2009 fue diagnosticado e intervenido de una neoplasia urotelial pielocalicial izquierda mediante nefrectomía, desarrollando posteriormente una enfermedad renal crónica (ERC) secundaria sobre riñón único por hiperfiltración y proteinuria subnefrótica.
Historia de trasplante y evolución reciente:
El paciente inició el programa de hemodiálisis crónica el 21/12/2023. El 30/04/2025 recibió su primer trasplante renal de donante cadáver en asistolia controlada, implantado en fosa ilíaca derecha (FID). Recibió inducción inmunosupresora con timoglobulina, manteniendo un esquema de mantenimiento combinado con tacrolimus de liberación prolongada (Envarsus), micofenolato mofetilo (Myfortic) y prednisona; posteriormente se realizó conversión a tacrolimus y everolimus (Certican) en noviembre de 2025.
El postoperatorio inmediato cursó con necrosis tubular aguda (NTA) y una bacteriemia precoz por Klebsiella pneumoniae de foco urinario tratada con ceftriaxona, además del aislamiento de Enterococcus faecalis y Enterococcus gallinarum en el líquido de drenaje quirúrgico, cubierto con amoxicilina-clavulánico hasta la retirada del drenaje y del catéter doble J en mayo de 2025. Tras alcanzar una función renal basal estable (creatinina entre 1,44 y 2,2 mg/dl), el paciente ingresó de forma sucesiva en diciembre de 2025 y enero de 2026 por síndrome febril con elevación de reactantes de fase aguda y leucocitosis, sin aislamiento microbiológico, pero con respuesta empírica rápida a meropenem. Se describió en pruebas de imagen previas un engrosamiento urotelial focal pendiente de filiar.
Historia actual y exploración física:
El paciente acudió al Servicio de Urgencias tras presentar un nuevo pico febril de hasta 39 ºC de 12 horas de evolución, acompañado de tiritona intensa y escalofríos. Negaba disuria, sintomatología respiratoria, dolor lumbar franco, náuseas o vómitos. Únicamente refería una ligera molestia vaga sobre la fosa ilíaca derecha.
A la exploración física presentaba una tensión arterial de 159/87 mmHg, frecuencia cardiaca de 83 lpm y saturación de oxígeno del 97% con aire ambiente. En la exploración abdominal se constató un abdomen blando, depresible y con ruidos hidroaéreos normales, objetivándose una ligera molestia superficial a la palpación sobre la cicatriz quirúrgica del implante renal en la FID, sin signos de peritonismo ni fluctuación. Las extremidades inferiores no presentaban edemas ni signos clínicos de trombosis venosa profunda.
Pruebas complementarias realizadas durante el ingreso:
Analítica de sangre inicial (07/02/2026): destacaba una cifra de creatinina sérica de 2,04 mg/dl, urea de 68 mg/dl y glucemia de 145 mg/dl. Se evidenció leucocitosis de 13.500/μL con una marcada elevación de la proteína C reactiva (PCR: 80 mg/L). Los niveles séricos de inmunosupresores mostraron niveles de tacrolimus (FK) en 8 ng/ml y everolimus (EVE) en 5,7 ng/ml. Las enzimas hepáticas y el perfil de coagulación eran normales.
Análisis y cultivo de orina: el sedimento mostró nitritos positivos y abundantes bacterias. El urocultivo resultó positivo para Klebsiella oxytoca (>100.000 UFC/ml), con sensibilidad conservada a amoxicilina-clavulánico, cefuroxima, ciprofloxacino, aminoglucósidos y carbapenémicos. Los hemocultivos y las PCR seriadas para virus respiratorios (gripe A y B, SARS-CoV-2 y VRS), así como las cargas virales para CMV y virus BK, fueron persistentemente negativos.
Ecografía abdominal y del injerto (10/02/2026): confirmó la atrofia del riñón nativo derecho y la ausencia quirúrgica del izquierdo. El injerto renal en la FID mostró una ecoestructura y tamaño normales, sin evidencia de hidronefrosis o ectasia de la vía urinaria. El estudio Doppler color y espectral del injerto constató índices de resistencia, velocidades de flujo pico sistólico y tiempos de aceleración totalmente conservados. Se visualizó una próstata aumentada de tamaño (38 g, grado II) con signos de vejiga de esfuerzo, y hernias de la pared anterior (umbilical y supraumbilical de contenido graso).
18F-FDG PET-TAC de cuerpo completo (16/02/2026): solicitado para filiar el origen del síndrome febril recurrente y valorar el engrosamiento urotelial. Reveló una colección laminar periinjerto localizada en torno a la cicatriz quirúrgica con una captación metabólica moderada (SUVmáx.: 3), sugerente de seroma infectado o cambios inflamatorios persistentes de la línea de abordaje. No se detectaron adenopatías hipermetabólicas retroperitoneales ni afectación del parénquima pulmonar o hepático. Como hallazgo patológico concomitante, se observó una intensa captación de glucosa en torno a la cabeza de la prótesis total del hombro izquierdo (SUVmáx.: 5,5), altamente compatible con un proceso de infección periprotésica crónica activa.
EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO HOSPITALARIO:
Tras la extracción de cultivos, se inició de forma inmediata antibioterapia empírica con meropenem intravenoso, lográndose la defervescencia térmica completa y la normalización de la curva de temperatura a las 48 horas del ingreso. Una vez obtenido el resultado del urocultivo con el aislamiento de Klebsiella oxytoca y su correspondiente antibiograma, se procedió a la desescalada terapéutica dirigida vía oral con cefuroxima (500 mg cada 12 horas).
Debido a que este cuadro representaba el tercer episodio de características compatibles con pielonefritis/ITU complicada en el paciente trasplantado, y tras los hallazgos metabólicos objetivados en el PET-TAC, se solicitó la valoración urgente de los servicios especialistas correspondientes:
Servicio de Urología: evaluó la presencia de la colección laminar periinjerto hipermetabólica (SUVmáx.: 3). Tras explorar al paciente y contrastar con la estabilidad ecográfica, descartaron la necesidad de un drenaje quirúrgico o de una actitud intervencionista aguda en el momento actual, recomendando completar de manera estricta un ciclo prolongado de antibioterapia dirigida durante un mínimo de 14 días.
Servicio de Traumatología: evaluó el hallazgo casual de la captación periprotésica severa en el hombro izquierdo (SUVmáx.: 5,5). Ante la ausencia de omalgia aguda, signos inflamatorios locales o impotencia funcional añadida respecto a su estado basal, se catalogó como un proceso crónico sin criterios de complicación séptica sistémica actual, desestimándose el desbridamiento y aconsejándose el seguimiento clínico habitual en sus consultas externas.
El paciente permaneció afebril, hemodinámicamente estable y con una excelente tolerancia a la medicación. Analíticamente se evidenció un descenso notable de los parámetros inflamatorios (PCR de alta: 1,83 mg/L) y una estabilización de la función renal basal (creatinina de alta: 1,83 mg/dl; Hb: 12,4 g/dl; leucocitos: 8.300/μL). Fue dado de alta el 17/02/2026 para el cumplimiento del tratamiento en el domicilio.
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Infección del tracto urinario complicada / pielonefritis aguda del injerto renal secundaria a infección por Klebsiella oxytoca, asociada a seroma periinjerto laminar reactivo/infectado.
TRATAMIENTO AL ALTA Y RECOMENDACIONES:
El paciente fue derivado a su domicilio con las siguientes indicaciones farmacológicas y controles:
Tratamiento antibiótico dirigido: cefuroxima 500 mg por vía oral, 1 comprimido en el desayuno y 1 comprimido en la cena, debiendo completar de forma estricta el ciclo terapéutico hasta el 25 de febrero de 2026 inclusive.
Tratamiento inmunosupresor de mantenimiento (sin cambios): Envarsus (tacrolimus) 0,75 mg, 1 comprimido al día; Certican (everolimus) 0,75 mg cada 12 horas (mañana y noche); prednisona 5 mg, 1 comprimido al día en el desayuno.
Tratamiento antihipertensivo y cardiovascular: bisoprolol 1,25 mg, 1 comprimido al día; parche transdérmico de nitroglicerina (Nitroplast 10 mg) con pauta de aplicación diurna (retirada nocturna).
Tratamiento de comorbilidades: linagliptina 5 mg, 1 comprimido en el desayuno (control metabólico); atorvastatina 40 mg, 1 comprimido en la noche (terapia hipolipemiante, manteniendo la suspensión de ezetimiba por alergia).
Metabolismo mineral óseo: cinacalcet 30 mg, pautado los lunes, miércoles y viernes (con recogida directa en el Servicio de Farmacia Hospitalaria).
Recomendaciones generales:
El paciente deberá acudir de forma estricta a la revisión ya programada en las Consultas Externas de Nefrología – Trasplante Renal del Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS).
A la fecha del alta médica quedaron pendientes de recibir los resultados analíticos definitivos correspondientes a los niveles valle de inmunosupresores (FK y EVE). Se le comunicará telefónicamente al paciente cualquier reajuste posológico necesario en función de dichos resultados.
Se aconseja vigilar la aparición de nuevos picos febriles, tiritona o dolor local sobre el injerto, debiendo acudir al centro hospitalario de referencia en caso de presentar signos de alarma.
DISCUSIÓN
El abordaje del síndrome febril en el paciente con trasplante renal reciente requiere una alta sospecha clínica, puesto que los signos de localización anatómica suelen estar atenuados. Las recidivas frecuentes de procesos infecciosos de foco urinario obligan a descartar causas anatómicas o colecciones estructurales que actúen como reservorio bacteriano. En este paciente, la concurrencia de una próstata obstructiva (HBP grado II) con signos ecográficos de vejiga de esfuerzo favorece el estasis urinario y la colonización ascendente por enterobacterias como Klebsiella oxytoca, un microorganismo asociado a un curso clínico potencialmente más agresivo en el receptor de trasplante renal4.
La incorporación del PET-TAC con 18F-FDG en el algoritmo de las infecciones del trasplante renal ha demostrado una elevada sensibilidad3. En este caso, permitió identificar de forma simultánea dos realidades clínicas distintas: por un lado, una captación metabólica moderada (SUVmáx.: 3) en la colección laminar periinjerto, compatible con un seroma quirúrgico crónico colonizado de forma secundaria; y por otro, una captación muy intensa (SUVmáx.: 5,5) en la prótesis de hombro izquierdo que denota una infección periprotésica silente de larga evolución. Esta dualidad resalta la importancia de la correlación clínica; la colonización del seroma requirió la prolongación de la antibioterapia a dos semanas para garantizar la esterilización del tejido conectivo adyacente al injerto, mientras que el foco ortopédico, al carecer de traducción sintomática aguda o signos de repercusión sistémica, permitió adoptar una conducta conservadora, evitando cirugías invasivas de alto riesgo en un paciente con comorbilidad cardiovascular grave (MINOCA reciente).
Finalmente, el manejo farmacológico de estos pacientes exige mantener un equilibrio estrecho entre la eficacia antimicrobiana y la seguridad biológica del injerto. La elección de cefuroxima como terapia oral dirigida tras la remisión inicial con meropenem es idónea, ya que minimiza la nefrotoxicidad potencial asociada a otros fármacos y carece de interacciones farmacocinéticas relevantes con los inhibidores de la calcineurina (tacrolimus) o los inhibidores de mTOR (everolimus), asegurando la estabilidad de los niveles terapéuticos de la inmunosupresión y preservando la función del injerto a largo plazo.
CONCLUSIONES
El uso de técnicas de imagen molecular avanzada como el PET-TAC resulta de gran utilidad ante el síndrome febril de origen incierto o recidivante en el paciente con trasplante renal, permitiendo delimitar la extensión de colecciones periinjerto e identificar focos infecciosos crónicos concurrentes. El éxito terapéutico en estos escenarios complejos se fundamenta en la antibioterapia prolongada dirigida por antibiograma y en la toma de decisiones consensuada mediante equipos multidisciplinares.
BIBLIOGRAFÍA
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