AUTORES
- Tania Villagrasa Villagrasa. Servicio de Nefrología, Hospital de Barbastro (Huesca). España.
- Laura Arnaudas Casanova. Servicio de Nefrología, Hospital de Barbastro (Huesca). España.
- Ignacio López Alejandre. Servicio de Nefrología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
- Daniel Joaquín Aladrén Gonzalvo. Servicio de Nefrología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
RESUMEN
Las infecciones bacterianas asociadas a los accesos vasculares representan la segunda causa de mortalidad en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en hemodiálisis. Se presenta el caso de una mujer de 36 años, originaria de Senegal, con ERC terminal secundaria a nefropatía lúpica vs. glomeruloesclerosis focal y segmentaria, portadora de un catéter venoso central (CVC) tunelizado tipo Tessio e incluida en lista de espera de trasplante. Acudió a su primera sesión de hemodiálisis tras un período vacacional en su país de origen, objetivándose durante la sesión un pico febril de 39,5 ºC con tiritona. La paciente refirió haber presentado sintomatología similar en la última sesión realizada en Senegal. Ante la sospecha de bacteriemia relacionada con el catéter (BRC) y el antecedente epidemiológico de estancia en zona endémica de malaria, se extrajeron cultivos y se pautó daptomicina (8 mg/kg) junto con tobramicina (150 mg), tramitándose de forma urgente una extensión de gota gruesa y una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para Plasmodium spp., que resultaron negativas. Analíticamente se evidenció un empeoramiento crítico de los reactantes de fase aguda (PCR: 75 mg/L; procalcitonina > 100 ng/ml) y leucocitosis (13.100/μL). Los hemocultivos seriados confirmaron el aislamiento de Enterobacter cloacae sensible a aminoglucósidos, suspendiéndose la daptomicina. El ecocardiograma transtorácico (ETT) descartó signos de endocarditis o masas intracavitarias. La paciente evolucionó de manera favorable y clínicamente estable, siendo dada de alta para continuar el tratamiento antibiótico dirigido con tobramicina intradiálisis de forma ambulatoria.
PALABRAS CLAVE
Hemodiálisis, catéter venoso central, bacteriemia, enterobacter cloacae.
ABSTRACT
Bacterial infections associated with vascular access are the second leading cause of mortality among patients with chronic kidney disease (CKD) on hemodialysis. We report the case of a 36-year-old woman, originally from Senegal, with end-stage CKD secondary to lupus nephropathy versus focal segmental glomerulosclerosis, carrier of a tunneled central venous catheter (CVC, Tessio type), and on the renal transplant waiting list. She attended her first hemodialysis session after a holiday period in her home country, developing a febrile spike of 39.5 ºC with chills during the session. The patient reported a similar episode during her last dialysis session in Senegal. Given the suspicion of catheter-related bloodstream infection (CRBSI) together with the epidemiological history of a stay in a malaria-endemic area, blood cultures were obtained and empirical daptomycin (8 mg/kg) plus tobramycin (150 mg) were started, while a thick blood smear and polymerase chain reaction (PCR) for Plasmodium spp. were urgently requested and returned negative. Laboratory tests showed a critical worsening of acute-phase reactants (CRP: 75 mg/L; procalcitonin > 100 ng/ml) and leukocytosis (13,100/μL). Serial blood cultures confirmed isolation of Enterobacter cloacae susceptible to aminoglycosides, and daptomycin was discontinued. Transthoracic echocardiography (TTE) ruled out endocarditis or intracavitary masses. The patient showed a favorable and clinically stable course and was discharged to continue targeted antibiotic therapy with intradialytic tobramycin on an outpatient basis.
KEY WORDS
Hemodialysis, central venous catheter, bacteremia, enterobacter cloacae.
INTRODUCCIÓN
La bacteriemia relacionada con el catéter (BRC) es una de las complicaciones más graves asociadas al uso de catéteres venosos centrales (CVC) en las unidades de hemodiálisis1. La inmunodepresión funcional secundaria a la uremia crónica, sumada a la manipulación frecuente del acceso vascular, expone a estos pacientes a un riesgo elevado de bacteriemia por cocos grampositivos y, de forma creciente, por bacilos gramnegativos de origen intrahospitalario o comunitario.
El abordaje sistémico de un síndrome febril en un paciente en hemodiálisis con CVC se complejiza de forma exponencial cuando se añade el factor de un viaje reciente a áreas geográficas con alta prevalencia de patologías tropicales. Ante un retorno de zonas endémicas como el África subsahariana, es de obligado cumplimiento realizar un diagnóstico diferencial estricto que descarte la malaria por Plasmodium falciparum, cuya presentación clínica simula un cuadro séptico bacteriano clásico2. Una vez excluida la etiología parasitaria, la identificación del germen causal y la instauración de una antibioterapia dirigida intradiálisis son cruciales para salvar el acceso vascular y prevenir complicaciones metastásicas graves como la endocarditis infecciosa o la espondilodiscitis.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Anamnesis y antecedentes personales:
Mujer de 36 años, originaria de Senegal y residente en España, con los siguientes antecedentes médicos de interés:
Comorbilidades: hipertensión arterial (HTA), síndrome de ovarios poliquísticos (SOP), hiperuricemia y antecedente de infección pasada por el virus de la hepatitis B (VHB). En marzo de 2024 requirió ingreso en el Servicio de Ginecología para la realización de una interrupción legal del embarazo (ILE).
Antecedentes nefrológicos: diagnosticada en 2022 en el contexto de un fracaso renal agudo frente a ERC avanzada no conocida. Se le practicó una biopsia renal percutánea el 15/03/2022 con el resultado anatomopatológico de nefropatía lúpica frente a glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFyS) evolucionada.
Historia del acceso vascular: inició programa de hemodiálisis crónica el 25/03/2022 tras la colocación de un CVC tunelizado de doble luz tipo Tessio en el eje yugular-subclavio derecho, que constituye su acceso vascular activo actual. Se intentó la realización de una fístula arteriovenosa interna (FAVi) izquierda el 27/03/2023, la cual resultó no funcionante y sufrió una sobreinfección posterior por Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SASM), precisando ingreso hospitalario y antibioterapia con cefazolina.
Complicaciones de la ERC: hiperparatiroidismo secundario severo y anemia nefrógena crónica. Actualmente se encuentra activa en la lista de espera para trasplante renal dentro del programa nacional prioritario PATHI (Pacientes Hiperinmunizados).
Historia actual:
La paciente fue derivada con carácter de urgencia desde su unidad de hemodiálisis de referencia tras presentar un pico febril agudo durante la primera sesión programada en nuestro centro, tras retornar de un período vacacional prolongado en Senegal (con un tiempo de regreso inferior a 5 días). Durante la sesión de diálisis se objetivó una temperatura axilar de 39,5 ºC asociada a tiritona intensa y escalofríos generalizados, sin foco clínico evidente en la anamnesis (negaba tos, expectoración, disuria o dolor abdominal). Al interrogar a la paciente, refirió haber presentado un episodio febril de similares características durante la última sesión de hemodiálisis realizada en su país de origen.
Ante la sospecha inmediata de una bacteriemia relacionada con el catéter (BRC), el personal de la unidad extrajo analítica urgente con parámetros inflamatorios y hemocultivos pareados, administrando una dosis de carga empírica posdiálisis de daptomicina (8 mg/kg) combinada con tobramicina (150 mg), antes de trasladarla al Servicio de Urgencias para observación.
Exploración física al ingreso:
A la exploración clínica en Urgencias, la paciente se encontraba afebril (38,2 ºC tras antitérmicos), eupneica en reposo y con buen estado general. Presentaba tensión arterial estable de 133/82 mmHg, frecuencia cardiaca de 90 lpm y saturación de oxígeno del 97% al aire ambiente.
El tórax se mostraba normoconfigurado, con auscultación cardiopulmonar que objetivó murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos superpuestos y tonos cardíacos rítmicos sin soplos audibles. El abdomen era blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda y sin visceromegalias. El punto de inserción cutánea y el trayecto subcutáneo del CVC tipo Tessio derecho no evidenciaban signos inflamatorios locales, eritema, secreción purulenta ni fluctuación. Las extremidades inferiores no presentaban edemas ni signos de trombosis venosa profunda.
Pruebas complementarias:
Analítica de sangre intradiálisis (urgente): reveló cifras estables de creatinina (5,45 mg/dl) y urea (58 mg/dl), con hemoglobina de 12,1 g/dl y leucocitos en 5.100/μL (90% de polimorfonucleares). Los reactantes de fase aguda iniciales mostraron una proteína C reactiva (PCR) de 26 mg/L y una procalcitonina (PCT) de 40,2 ng/ml.
Analítica de sangre de control (evolutiva a las 24 horas): evidenció franca leucocitosis de 13.100/μL (83% PMN), descenso de la hemoglobina a 11 g/dl y elevación crítica de los reactantes de fase aguda, con PCR de 75 mg/L y procalcitonina superior a 100 ng/ml, confirmando un estado de septicemia activa. El índice de actividad de protrombina (APT) se situó en el 63%.
Análisis y sedimento de orina: el sedimento objetivó una relación proteinuria/creatinuria (CPC) superior a 1.500 mg/g y microhematuria aislada, sin presencia de bacterias. El urocultivo posterior fue informado como flora mixta contaminante.
Estudio de importación / patología tropical: se realizaron de forma simultánea un frotis de gota gruesa y una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para Plasmodium spp., resultando ambas pruebas negativas, descartando paludismo por P. falciparum. Los antígenos para virus respiratorios comunes también fueron negativos.
Microbiología especializada: los hemocultivos extraídos a través del CVC y de vena periférica resultaron positivos para Enterobacter cloacae, identificándose una cepa multisensible, específicamente orientada a aminoglucósidos.
Pruebas de imagen y ecocardiograma (26/02/2026): la radiografía de tórax mostró la correcta disposición de la punta del CVC tipo Tessio en la aurícula derecha (AD), sin infiltrados pleuroparenquimatosos agudos. Se realizó un ecocardiograma transtorácico (ETT) de control que reportó una vena cava inferior dilatada con una variación respiratoria menor del 50%, sin evidencias de vegetaciones valvulares, derrame pericárdico ni masas intracavitarias, descartándose endocarditis infecciosa aguda.
EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO HOSPITALARIO:
La paciente ingresó en la planta de hospitalización bajo la confirmación analítica de septicemia por un bacilo gramnegativo. Al disponer del mapa de sensibilidad del aislamiento microbiológico (Enterobacter cloacae sensible a aminoglucósidos), se procedió a la optimización de la estrategia antimicrobiana: se suspendió de forma definitiva la daptomicina (cobertura dirigida exclusivamente a grampositivos) y se mantuvo el tratamiento con tobramicina, fármaco con excelente penetración y actividad bactericida frente a este patógeno y con un perfil farmacocinético idóneo para su administración posdiálisis en pacientes con anuria.
La paciente presentó una evolución clínica excelente, manteniéndose afebril durante el resto de la estancia hospitalaria, con estabilidad hemodinámica estricta y normalización progresiva de las cifras de tensión arterial. Asimismo, los controles analíticos seriados demostraron una franca mejoría del perfil infeccioso, con descenso progresivo de los niveles de PCR y procalcitonina.
Dada la remisión completa de la sintomatología sistémica y la ausencia de signos ecocardiográficos de afectación valvular, el Servicio de Nefrología autorizó el alta hospitalaria el 26/02/2026. Se determinó la continuidad del tratamiento antibiótico de forma ambulatoria a través de su unidad de hemodiálisis habitual, evitando la manipulación innecesaria del catéter en el domicilio y minimizando el riesgo de pérdida del acceso vascular en una paciente hiperinmunizada en lista de espera.
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Bacteriemia relacionada con el catéter (BRC) / septicemia por Enterobacter cloacae en paciente portadora de catéter venoso central tunelizado tipo Tessio, con antecedente de retorno reciente de zona endémica (Senegal).
TRATAMIENTO AL ALTA Y RECOMENDACIONES:
Esquema farmacológico de mantenimiento:
La paciente reanudará el tratamiento farmacológico ambulatorio previo al ingreso, sin modificaciones en las dosis basales:
Manejo del metabolismo mineral óseo: carbonato de magnesio/acetato de calcio (Fosquel 800 mg), 3 comprimidos (2,4 g) administrados junto con la comida principal del día como quelante de fósforo; calcifediol (Hidroferol 0,266 mg), 1 cápsula vía oral al mes (con supervisión estricta de cumplimiento).
Tratamiento antihipertensivo: carvedilol 6,25 mg (1 comprimido en el desayuno y 1 comprimido en la cena); amlodipino 5 mg (1 comprimido en el desayuno y 1 comprimido en la cena); doxazosina 4 mg, 2 comprimidos en el desayuno y 1 comprimido en la cena (se incrementa la dosis para optimizar el control de las cifras tensionales); furosemida 40 mg, 1 comprimido en el desayuno.
Terapia hipolipemiante: atorvastatina/ezetimiba 10/10 mg, 1 comprimido administrado en la comida.
Soporte homeostático: bicarbonato sódico 1 g en sobres, 1 sobre con la comida; omeprazol 20 mg, 1 comprimido en el desayuno como protector gástrico.
Recomendaciones especiales y plan de continuidad:
Plan antibiótico ambulatorio: la paciente completará el ciclo de antibioterapia dirigida para la BRC mediante la administración de tobramicina 100 mg por vía intravenosa cada 48 horas, inyectada de forma protocolizada posdialítica en su centro de hemodiálisis habitual.
Asistencia a sesiones: deberá acudir sin excepción a todas las sesiones de hemodiálisis programadas en su calendario habitual. El personal de enfermería nefrológica controlará la permeabilidad del catéter Tessio y vigilará la aparición de escalofríos intradiálisis.
Cuidado del catéter: se prohíbe terminantemente la manipulación del CVC fuera del entorno de la unidad de diálisis. Ante la aparición de fiebre, dolor en el trayecto del catéter o disnea, la paciente deberá acudir inmediatamente al Servicio de Urgencias hospitalario.
DISCUSIÓN
El manejo del síndrome febril en pacientes con insuficiencia renal terminal y CVC exige una toma de decisiones rápida para evitar el choque séptico. En el caso descrito, la confluencia de un foco potencial evidente (el CVC tipo Tessio que ya había mostrado disfunción febril en Senegal) con un historial de viaje a un área endémica de malaria representa un escenario clásico de la medicina de importación que puede inducir a sesgos diagnósticos. La realización inmediata de la gota gruesa y la PCR para Plasmodium spp. permitió excluir de manera precoz el paludismo, evitando el retraso en la reestratificación del foco bacteriano primario.
El aislamiento de Enterobacter cloacae es un hallazgo de gran relevancia. Aunque los grampositivos (Staphylococcus spp.) representan la mayoría de las BRC, los bacilos gramnegativos causan cuadros de shock endotóxico más graves y presentan una alta tasa de recurrencia si no se erradica el biofilm del dispositivo. E. cloacae posee un gen cromosómico AmpC inducible que puede conferir resistencia a las cefalosporinas de tercera generación durante el tratamiento3; sin embargo, la cepa aislada mostró una excelente sensibilidad a aminoglucósidos. El uso de tobramicina intradiálisis a dosis de 100 mg posdiálisis aprovecha la estabilidad del fármaco en el espacio intravascular y su aclaramiento predecible a través de la membrana de diálisis, permitiendo mantener niveles bactericidas estables sin sobrecargar la toxicidad sistémica de la paciente.
Por último, la decisión de conservar el catéter Tessio derecho en lugar de proceder a su retirada inmediata —actitud habitual ante bacteriemias por gramnegativos— se fundamentó en dos pilares clínicos4: la rápida respuesta antitérmica y la estabilidad hemodinámica de la paciente, y su situación en la lista de espera de trasplante renal (programa PATHI). Al tratarse de una paciente hiperinmunizada con antecedentes de una FAVi previa frustrada e infectada, la pérdida del capital venoso actual comprometería seriamente sus opciones de acceso vascular futuro. La monitorización con ETT demostró la ausencia de endocarditis, validando la estrategia de rescate del catéter mediante antibioterapia sistémica y sellado intradiálisis.
CONCLUSIONES
Ante un síndrome febril en un paciente en hemodiálisis con antecedentes de viaje internacional, el descarte de patologías tropicales no debe retrasar el tratamiento empírico de una presunta infección del acceso vascular. La tobramicina posdiálisis constituye una terapia eficaz y segura para el tratamiento de bacteriemias por Enterobacter cloacae, permitiendo el rescate del catéter venoso central bajo una estricta vigilancia clínica y ecocardiográfica.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con el presente trabajo.
BIBLIOGRAFÍA
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- Checkley AM, Whitty CJ, Cross JH, et al. Imported malaria in the UK: an overview of management and reporting strategies. BMJ. 2015;350:h121.
- Taylor TA, Unakal CG. Enterobacter cloacae. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guidelines for Vascular Access in Hemodialysis. Am J Kidney Dis. 2020;75(4S2):S1-S164.
