AUTORES
- Aroa Calvo Sanjuan. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Facultad de Veterinaria de Zaragoza, Zaragoza, España.
- Joan Marín Egea. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Facultad de Veterinaria de Zaragoza, Zaragoza, España.
- Marta Fernández Marín. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
- Lucía Romeo Arnal. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. FITA – Fundación de Innovación y Transferencia Agroalimentaria de Aragón, Zaragoza, España.
- Diego Moliner Manada. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Facultad de Veterinaria de Zaragoza, Zaragoza, España.
- Javier Sierra Cremallé. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. FITA – Fundación de Innovación y Transferencia Agroalimentaria de Aragón, Zaragoza, España.
RESUMEN
La meningitis es un proceso inflamatorio que afecta a las meninges y al líquido cefalorraquídeo y puede estar producido por diferentes agentes infecciosos. Su presentación clínica depende de la etiología y de la evolución, aunque la fiebre, la cefalea y la rigidez nucal son manifestaciones características, no necesariamente presentes de forma simultánea en todos los pacientes1,2.
La meningitis bacteriana aguda constituye una urgencia médica por la rapidez con la que puede progresar y por el riesgo de mortalidad y secuelas neurológicas. Entre los microorganismos responsables destacan Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae, aunque la edad y las características clínicas del paciente condicionan los agentes que deben considerarse1,2.
El diagnóstico se basa en la valoración clínica y, especialmente, en el estudio del líquido cefalorraquídeo obtenido mediante punción lumbar2. El análisis citoquímico, la tinción de Gram y el cultivo permiten orientar y confirmar el diagnóstico, mientras que las técnicas de biología molecular, como la reacción en cadena de la polimerasa, pueden aumentar la detección del agente causal cuando los métodos convencionales presentan limitaciones5.
El tratamiento debe iniciarse de forma precoz cuando existe sospecha de meningitis bacteriana, ya que el retraso terapéutico puede empeorar el pronóstico2. La identificación del microorganismo permite posteriormente ajustar el tratamiento antimicrobiano y establecer un manejo más dirigido.
PALABRAS CLAVE
Meningitis, meningitis bacteriana, líquido cefalorraquídeo, diagnóstico, reacción en cadena de la polimerasa.
ABSTRACT
Meningitis is an inflammatory process involving the meninges and cerebrospinal fluid that may be caused by different infectious agents. Its clinical presentation depends on the etiology and course, although fever, headache and neck stiffness are characteristic manifestations and are not necessarily present simultaneously in all patients1,2.
Acute bacterial meningitis is a medical emergency because of its rapid progression and the risk of death and neurological sequelae. The main causative microorganisms include Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis and Haemophilus influenzae, although age and clinical characteristics influence the likely pathogens1,2.
Diagnosis is based on clinical assessment and analysis of cerebrospinal fluid obtained by lumbar puncture2. Cytochemical analysis, Gram staining and culture are useful conventional methods, while molecular techniques such as polymerase chain reaction can increase etiological detection when conventional methods have limitations5.
Treatment should be started promptly when bacterial meningitis is suspected because therapeutic delay may worsen prognosis2. Identification of the causative microorganism subsequently allows antimicrobial therapy to be adjusted.
KEY WORDS
Meningitis, meningitis, bacterial, cerebrospinal fluid, diagnosis, polymerase chain reaction.
INTRODUCCIÓN
La meningitis se define como un proceso inflamatorio de las leptomeninges y del líquido cefalorraquídeo que puede aparecer como consecuencia de infecciones producidas por bacterias, virus, hongos o parásitos, aunque también existen causas no infecciosas. Según su evolución puede clasificarse en aguda o crónica, siendo la primera de instauración rápida y la segunda de evolución más prolongada1.
Desde el punto de vista clínico, la meningitis puede manifestarse mediante fiebre, cefalea, rigidez de nuca, náuseas, vómitos y alteraciones del estado de conciencia. La combinación clásica de fiebre, rigidez nucal y alteración de la conciencia no aparece en todos los pacientes, por lo que la ausencia de alguno de estos signos no permite descartar la enfermedad1,2.
La meningitis bacteriana aguda presenta especial importancia por su potencial gravedad. Entre los agentes implicados se encuentran principalmente S. pneumoniae, N. meningitidis y H. influenzae, aunque la edad, las enfermedades de base, la inmunosupresión y determinadas circunstancias clínicas modifican el espectro etiológico1,2.
El diagnóstico etiológico resulta fundamental para diferenciar las meningitis bacterianas de las producidas por otros microorganismos y para seleccionar el tratamiento más adecuado2. El estudio microbiológico convencional continúa siendo esencial, pero la incorporación de técnicas moleculares ha permitido mejorar la detección de determinados agentes, especialmente cuando existe tratamiento antibiótico previo5.
METODOLOGÍA
Se realizó una revisión bibliográfica narrativa a partir de las publicaciones científicas sobre meningitis. Se seleccionaron trabajos publicados entre 1996 y 2020 que abordaban aspectos relacionados con la etiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico diferencial, complicaciones y diagnóstico microbiológico de la enfermedad. Se priorizaron revisiones bibliográficas, estudios clínicos y trabajos centrados en el empleo de técnicas convencionales y moleculares para la identificación de los agentes causales.
RESULTADOS
La meningitis puede clasificarse atendiendo a su etiología y a su evolución. Desde el punto de vista etiológico existen formas bacterianas, víricas, fúngicas y parasitarias, además de cuadros no infecciosos. La meningitis aséptica suele presentar un inicio agudo con fiebre y pleocitosis linfocítica y, en la mayoría de los casos, está relacionada con infecciones víricas1.
En la meningitis bacteriana, la infección puede alcanzar el sistema nervioso central por diferentes vías. La diseminación hematógena constituye una de las principales formas de llegada del microorganismo al sistema nervioso central, aunque también puede producirse por extensión directa desde focos próximos, como otitis o sinusitis, o por inoculación asociada a traumatismos y procedimientos intracraneales1.
Una vez que el microorganismo alcanza el espacio subaracnoideo se desencadena una intensa respuesta inflamatoria. La activación de células inmunitarias y la liberación de citocinas y otros mediadores aumentan la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y favorecen el reclutamiento de neutrófilos al líquido cefalorraquídeo. Esta respuesta contribuye a la aparición de edema cerebral, aumento de la presión intracraneal y alteraciones de la perfusión cerebral, pudiendo producir daño neuronal1.
Los microorganismos responsables varían según la edad y las características del huésped. S. pneumoniae es uno de los principales agentes de meningitis bacteriana y puede alcanzar las meninges por vía hematógena o por extensión desde infecciones próximas, como sinusitis y otitis media. N. meningitidis coloniza habitualmente la nasofaringe y puede producir enfermedad invasiva, especialmente en niños y adultos jóvenes1.
H. influenzae fue históricamente una causa importante de meningitis infantil, aunque la introducción de la vacunación frente a H. influenzae tipo b produjo una reducción de su incidencia. Listeria monocytogenes adquiere especial relevancia en recién nacidos, personas mayores, embarazadas e individuos inmunodeprimidos, mientras que Streptococcus agalactiae constituye un agente especialmente importante en la meningitis neonatal1.
Los factores predisponentes dependen del microorganismo y del paciente. Entre ellos se encuentran la inmunosupresión, determinadas enfermedades crónicas, la ausencia o alteración de la función esplénica, déficits del complemento, traumatismos craneales, procedimientos neuroquirúrgicos y la presencia de dispositivos relacionados con el líquido cefalorraquídeo1,2.
El cuadro clínico de la meningitis bacteriana suele comenzar de forma aguda y puede incluir fiebre, cefalea, rigidez nucal, náuseas, vómitos y diferentes grados de alteración de la conciencia. En determinados pacientes, especialmente en personas mayores o inmunodeprimidas, la presentación puede ser menos característica y dificultar el reconocimiento inicial de la enfermedad1,2.
El diagnóstico comienza con la sospecha clínica y la valoración de los antecedentes epidemiológicos y factores de riesgo. La punción lumbar permite obtener líquido cefalorraquídeo para realizar el estudio citoquímico, microbiológico y molecular. En la meningitis bacteriana es habitual encontrar una pleocitosis de predominio neutrofílico, aumento de proteínas y disminución de la concentración de glucosa en el líquido cefalorraquídeo1,2.
La tinción de Gram y el cultivo bacteriano son técnicas fundamentales para el diagnóstico etiológico y, además, el cultivo permite obtener información sobre la susceptibilidad del microorganismo a los antimicrobianos. Sin embargo, el rendimiento del cultivo puede disminuir cuando el paciente ha recibido antibióticos antes de la obtención de la muestra5.
Las técnicas de biología molecular han permitido ampliar la capacidad diagnóstica. La PCR puede detectar material genético de microorganismos incluso cuando el cultivo no consigue demostrar su presencia, y permite obtener resultados con mayor rapidez. En un estudio realizado en 19 pacientes pediátricos con sospecha de meningitis o encefalitis, se obtuvo un diagnóstico etiológico en 2 pacientes mediante microbiología convencional, mientras que al añadir técnicas moleculares se identificaron 7 casos, pasando del 10 % al 37 % de diagnóstico etiológico5.
En ese mismo estudio se emplearon técnicas de PCR múltiple para S. pneumoniae, H. influenzae y N. meningitidis, además de PCR en tiempo real para diferentes virus. La combinación de métodos convencionales y moleculares permitió identificar casos que no habían sido detectados únicamente mediante cultivo, lo que demuestra la utilidad de integrar ambas estrategias en el diagnóstico de las infecciones del sistema nervioso central5.
El diagnóstico diferencial entre meningitis bacteriana y viral es especialmente relevante debido a las diferencias en el tratamiento y el pronóstico. Las características clínicas y los parámetros del líquido cefalorraquídeo pueden orientar hacia una etiología determinada, aunque en algunos pacientes la diferenciación puede resultar difícil y requerir pruebas microbiológicas específicas2. Los sistemas de puntuación que combinan parámetros clínicos y analíticos pueden ser útiles como apoyo para diferenciar ambos tipos de meningitis4.
Las complicaciones de la meningitis bacteriana pueden ser graves. La inflamación meníngea y el edema cerebral pueden provocar hipertensión intracraneal y alteraciones de la perfusión cerebral. Además, pueden aparecer déficits neurológicos, convulsiones, alteraciones de la conciencia y secuelas neurológicas permanentes1,3,5.
El tratamiento de la meningitis bacteriana debe iniciarse con rapidez ante una sospecha clínica razonable, sin esperar necesariamente a disponer de la identificación definitiva del microorganismo. El tratamiento empírico se selecciona teniendo en cuenta la edad, los factores de riesgo y los microorganismos más probables, y posteriormente puede ajustarse según los resultados microbiológicos y el perfil de sensibilidad2.
El retraso en el inicio del tratamiento se relaciona con un peor pronóstico, por lo que la rapidez en la evaluación y en la instauración de la terapia es fundamental2. Además del tratamiento antimicrobiano, el manejo debe incluir medidas dirigidas a controlar las complicaciones y mantener las funciones vitales del paciente.
Desde el punto de vista microbiológico, la correcta obtención y procesamiento del líquido cefalorraquídeo son esenciales para aumentar el rendimiento diagnóstico. La combinación de análisis citoquímico, tinción de Gram, cultivo y pruebas moleculares permite obtener una valoración más completa y facilita la identificación del agente causal cuando alguna de las técnicas presenta limitaciones5.
DISCUSIÓN
La meningitis continúa siendo una infección de elevada relevancia clínica debido a su potencial para producir deterioro neurológico y muerte en un periodo corto de tiempo1,2. La variabilidad de la presentación clínica obliga a mantener un alto grado de sospecha, especialmente en pacientes con factores de riesgo o manifestaciones atípicas.
El estudio del líquido cefalorraquídeo sigue siendo una herramienta fundamental para orientar el diagnóstico, pero sus resultados deben interpretarse conjuntamente con la clínica y los antecedentes del paciente2. La incorporación de la PCR y de otras técnicas moleculares aporta una ventaja especialmente importante cuando el cultivo pierde sensibilidad por la administración previa de antibióticos5.
Los resultados disponibles muestran que la combinación de microbiología convencional y biología molecular mejora la identificación etiológica frente al uso aislado de métodos convencionales5. Esto resulta especialmente útil para establecer un tratamiento dirigido y evitar tratamientos innecesariamente amplios cuando se dispone de una identificación microbiológica fiable.
Por tanto, el diagnóstico de la meningitis requiere un enfoque integrado en el que participen la valoración clínica, el análisis del líquido cefalorraquídeo y las técnicas microbiológicas disponibles2,5. La rapidez en la obtención de resultados es especialmente relevante en las formas bacterianas, debido a la relación entre el retraso terapéutico y el pronóstico.
CONCLUSIONES
La meningitis es un proceso inflamatorio de las meninges y del líquido cefalorraquídeo que puede tener diferentes etiologías, siendo la meningitis bacteriana una de las formas de mayor gravedad1,2.
Los principales agentes bacterianos dependen de la edad y de las características del huésped, aunque S. pneumoniae, N. meningitidis y H. influenzae destacan entre las causas más relevantes1,2.
El estudio del líquido cefalorraquídeo mediante punción lumbar constituye una herramienta esencial para el diagnóstico y permite realizar análisis citoquímicos y microbiológicos2.
Las técnicas de biología molecular, especialmente la PCR, complementan al cultivo y pueden aumentar la detección del agente causal, sobre todo cuando existe exposición previa a antibióticos5.
El reconocimiento precoz y el inicio rápido del tratamiento son fundamentales para reducir la mortalidad y las secuelas neurológicas asociadas a la meningitis bacteriana2.
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