AUTORES
- Javier Sierra Cremallé. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. FITA – Fundación de Innovación y Transferencia Agroalimentaria de Aragón, Zaragoza, España.
- Lucía Romeo Arnal. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. FITA – Fundación de Innovación y Transferencia Agroalimentaria de Aragón, Zaragoza, España.
- Diego Moliner Manada. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Facultad de Veterinaria de Zaragoza, Zaragoza, España.
- Aroa Calvo Sanjuan. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Facultad de Veterinaria de Zaragoza, Zaragoza, España.
- Joan Marín Egea. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Facultad de Veterinaria de Zaragoza, Zaragoza, España.
- Marta Fernández Marín. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
RESUMEN
La amigdalitis bacteriana es una infección de la orofaringe en la que Streptococcus pyogenes, también denominado estreptococo betahemolítico del grupo A, constituye la principal causa bacteriana de faringoamigdalitis. La diferenciación entre etiología viral y bacteriana es relevante porque la mayoría de las faringitis son víricas y el uso innecesario de antibióticos contribuye a la resistencia antimicrobiana. El diagnóstico temprano combina la valoración clínica con pruebas microbiológicas, principalmente las pruebas rápidas de detección de antígeno y el cultivo faríngeo. En los últimos años se han desarrollado pruebas rápidas de amplificación de ácidos nucleicos que ofrecen una sensibilidad superior a las pruebas rápidas de antígeno y pueden proporcionar resultados en tiempos compatibles con la asistencia ambulatoria. El objetivo de este trabajo es revisar los avances recientes en el diagnóstico temprano de la amigdalitis bacteriana y valorar el papel de las nuevas estrategias de diagnóstico en el punto de atención. Se realizó una revisión narrativa basada en recomendaciones actuales de los Centers for Disease Control and Prevention y publicaciones científicas sobre reglas de predicción clínica, pruebas rápidas de antígeno, pruebas moleculares y estrategias de diagnóstico en atención primaria. La evidencia indica que los síntomas clínicos por sí solos no permiten diferenciar con seguridad la infección estreptocócica de una faringitis viral cuando no existen signos virales claros. Las reglas clínicas pueden ayudar a seleccionar pacientes para pruebas, pero presentan limitaciones cuando se utilizan como único método diagnóstico. Las pruebas rápidas de antígeno son específicas, pero presentan sensibilidad variable, mientras que las pruebas moleculares rápidas muestran un rendimiento diagnóstico superior. La incorporación racional de estas técnicas puede mejorar la precisión diagnóstica y reducir el uso innecesario de antibióticos.
PALABRAS CLAVE
Amigdalitis, faringitis estreptocócica, streptococcus pyogenes, diagnóstico precoz, pruebas rápidas, resistencia a antibióticos.
ABSTRACT
Bacterial tonsillitis is an oropharyngeal infection in which Streptococcus pyogenes, also known as group A beta-hemolytic Streptococcus, is the main bacterial cause of acute pharyngotonsillitis. Distinguishing bacterial from viral disease is important because most pharyngitis episodes are viral and unnecessary antibiotic use contributes to antimicrobial resistance. Early diagnosis combines clinical assessment with microbiological testing, mainly rapid antigen detection tests and throat culture. In recent years, rapid nucleic acid amplification tests have been developed, providing higher sensitivity than rapid antigen tests while delivering results within clinically useful timeframes. The aim of this paper is to review recent advances in early diagnosis of bacterial tonsillitis and assess the role of new point-of-care diagnostic strategies. A narrative review was performed using current Centers for Disease Control and Prevention recommendations and scientific literature on clinical prediction rules, rapid antigen tests, molecular assays and diagnostic strategies in primary care. Current evidence indicates that clinical symptoms alone cannot reliably distinguish streptococcal infection from viral pharyngitis when clear viral features are absent. Clinical prediction rules can help select patients for testing but have limitations when used as the sole diagnostic method. Rapid antigen tests are highly specific but have variable sensitivity, whereas rapid molecular tests show higher diagnostic performance. Rational integration of these methods may improve diagnostic accuracy and reduce unnecessary antibiotic use.
KEY WORDS
Tonsillitis, streptococcal pharyngitis, streptococcus pyogenes, early diagnosis, rapid diagnostic tests, antimicrobial resistance.
INTRODUCCIÓN
La amigdalitis bacteriana forma parte del espectro de la faringoamigdalitis aguda y puede estar causada por diferentes microorganismos. Streptococcus pyogenes, o estreptococo betahemolítico del grupo A, es la principal causa bacteriana y representa aproximadamente entre el 20 % y el 30 % de los episodios de faringitis en niños y entre el 5 % y el 15 % en adultos¹.
La mayoría de los episodios de faringitis son de origen viral. Cuando existen síntomas claramente compatibles con infección viral, como tos, rinorrea, ronquera, úlceras orales o conjuntivitis, los CDC indican que no es necesario realizar pruebas para estreptococo del grupo A. En ausencia de síntomas virales claros, la exploración clínica aislada no permite diferenciar de forma fiable la infección estreptocócica de otras etiologías¹.
La correcta identificación de la etiología tiene importancia clínica y de salud pública. El tratamiento antibiótico de una faringitis estreptocócica confirmada puede reducir la duración de los síntomas, disminuir la transmisión y prevenir determinadas complicaciones, mientras que el tratamiento de una infección viral no aporta beneficio y expone al paciente a posibles efectos adversos y contribuye a la presión selectiva sobre las bacterias1,2.
Las herramientas diagnósticas tradicionales incluyen las pruebas rápidas de detección de antígeno y el cultivo de exudado faríngeo. El cultivo continúa siendo un método de referencia, pero su principal limitación es el tiempo necesario para disponer del resultado. Las pruebas rápidas de antígeno permiten obtener resultados en minutos, aunque su sensibilidad es variable1,3.
El desarrollo de pruebas rápidas de amplificación de ácidos nucleicos ha introducido una nueva posibilidad diagnóstica. Una revisión sistemática y metaanálisis encontró una sensibilidad agrupada de 97,5 % y una especificidad de 95,1 % para estas pruebas, con una sensibilidad superior a la de las pruebas rápidas de antígeno en comparaciones directas4.
La necesidad de mejorar la precisión diagnóstica debe equilibrarse con el objetivo de utilizar los antibióticos de forma responsable. Estudios recientes indican que las pruebas de estreptococo en el punto de atención pueden reducir la prescripción antibiótica sin empeorar los resultados clínicos, lo que convierte a estas herramientas en una estrategia potencial para optimizar la práctica asistencial5.
OBJETIVO
Revisar los principales avances en el diagnóstico temprano de la amigdalitis bacteriana causada por Streptococcus pyogenes, analizar las limitaciones de la valoración clínica, comparar las pruebas rápidas de antígeno con las técnicas moleculares y valorar el impacto del diagnóstico en el uso racional de antibióticos4,5.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó una revisión bibliográfica narrativa centrada en la faringoamigdalitis estreptocócica. Se consultaron recomendaciones clínicas actuales de los Centers for Disease Control and Prevention y publicaciones científicas sobre reglas de predicción clínica, pruebas rápidas de antígeno, cultivo faríngeo, pruebas rápidas de amplificación de ácidos nucleicos y diagnóstico en el punto de atención. Se priorizaron revisiones sistemáticas, metaanálisis y documentos de orientación clínica recientes1,4,5,6.
La información se organizó en cinco áreas: valoración clínica inicial; pruebas microbiológicas convencionales; pruebas rápidas de antígeno; técnicas moleculares rápidas; y relación entre diagnóstico microbiológico, prescripción antibiótica y seguridad del paciente1,3,4,5.
RESULTADOS
1. Valoración clínica y reglas de predicción:
La presentación clínica de la faringitis estreptocócica puede incluir fiebre, exudado o hipertrofia amigdalar, adenopatías cervicales anteriores dolorosas y ausencia de tos. Sin embargo, ninguno de estos signos aislados es suficientemente específico para establecer el diagnóstico. Los CDC recomiendan realizar pruebas microbiológicas cuando no existen síntomas virales claros1.
Las reglas de Centor y McIsaac integran diferentes características clínicas para estimar la probabilidad de infección por estreptococo del grupo A. Estas herramientas pueden ayudar a seleccionar qué pacientes necesitan una prueba microbiológica, pero no deben interpretarse como una confirmación microbiológica de la infección6.
Una revisión sistemática publicada en 2024 mostró que las reglas Centor y McIsaac presentan limitaciones importantes cuando se utilizan como único método para decidir quién debe recibir antibióticos. A umbrales bajos aumentan los falsos positivos y, a umbrales altos, pueden perderse infecciones verdaderas7.
Por tanto, la utilización más segura de las reglas clínicas consiste en emplearlas como herramientas de estratificación previa y no como sustituto sistemático de las pruebas microbiológicas. Esta aproximación permite reducir el número de pacientes sometidos a pruebas sin asumir que una puntuación clínica positiva equivale a infección bacteriana confirmada1,7.
2. Pruebas rápidas de detección de antígeno:
Las pruebas rápidas de detección de antígeno identifican componentes del estreptococo del grupo A directamente a partir del exudado faríngeo. Su principal ventaja es la rapidez y la posibilidad de realizar el diagnóstico durante la consulta, evitando la espera de varios días asociada al cultivo1,3.
La especificidad de las pruebas rápidas de antígeno es generalmente elevada, mientras que su sensibilidad es más variable. Esta diferencia tiene consecuencias prácticas: un resultado positivo suele ser suficiente para establecer la infección en el contexto adecuado, mientras que un resultado negativo puede requerir confirmación mediante cultivo en determinados grupos, especialmente en niños1,3.
Los CDC recomiendan realizar cultivo faríngeo después de una prueba rápida de antígeno negativa en niños sintomáticos de 3 años o más, debido a la importancia de no pasar por alto infecciones estreptocócicas y sus complicaciones. En adultos, la realización sistemática de cultivo después de un resultado negativo no se considera necesaria en la misma medida1.
La variabilidad de sensibilidad entre dispositivos y poblaciones obliga a interpretar el resultado teniendo en cuenta el método utilizado. El rendimiento también puede verse influido por la calidad de la toma de muestra y por la carga bacteriana presente en la orofaringe3.
3. Cultivo faríngeo:
El cultivo de una muestra faríngea continúa siendo una referencia microbiológica importante para la confirmación de la infección por estreptococo del grupo A. Su principal ventaja es su elevada sensibilidad cuando la muestra se obtiene correctamente y se procesa con procedimientos adecuados1,3.
La principal limitación del cultivo es el tiempo necesario para obtener el resultado. Este intervalo puede dificultar decisiones terapéuticas inmediatas y favorecer que algunos profesionales prescriban antibióticos de forma empírica. La disponibilidad de pruebas rápidas de mayor sensibilidad pretende reducir esta dependencia del tiempo de espera4,5.
El cultivo también presenta una ventaja frente a determinadas técnicas moleculares: permite recuperar el microorganismo para estudios adicionales, como la caracterización microbiológica y, cuando procede, la evaluación de sensibilidad antimicrobiana. Por ello, su papel no desaparece, aunque aumente la utilización de pruebas moleculares4.
4. Pruebas rápidas de amplificación de ácidos nucleicos:
Las pruebas rápidas de amplificación de ácidos nucleicos detectan secuencias genéticas específicas de Streptococcus pyogenes. Incluyen diferentes tecnologías, entre ellas PCR en tiempo real, amplificación isotérmica y otros sistemas de amplificación rápida. Su principal ventaja es combinar elevada sensibilidad con un tiempo de respuesta mucho menor que el cultivo4.
El metaanálisis de 38 estudios y más de 17.000 resultados mostró una sensibilidad agrupada del 97,5 % y una especificidad del 95,1 %. En las comparaciones directas, las pruebas moleculares rápidas presentaron una sensibilidad significativamente superior a las pruebas rápidas de antígeno, aproximadamente 96,8 % frente a 82,3 %4.
El elevado rendimiento diagnóstico hace posible que determinadas pruebas moleculares rápidas puedan utilizarse como pruebas independientes en pacientes seleccionados. Sin embargo, su implementación depende del coste, disponibilidad de equipos, formación del personal, flujo de trabajo y capacidad para mantener controles de calidad4.
Una limitación importante respecto al cultivo es que una prueba molecular positiva identifica material genético compatible con estreptococo, pero no proporciona un aislamiento bacteriano para estudios adicionales. Además, algunas pruebas pueden detectar colonización y no necesariamente demostrar que el microorganismo sea la causa única del cuadro clínico4.
5. Diagnóstico en el punto de atención:
El diagnóstico en el punto de atención permite realizar la prueba cerca del paciente y disponer del resultado durante la misma consulta. En la faringitis estreptocócica, esta característica puede reducir la incertidumbre diagnóstica y facilitar una decisión terapéutica basada en evidencia microbiológica⁵.
Una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados publicada en 2025 encontró que la utilización de pruebas de estreptococo en el punto de atención redujo la prescripción de antibióticos aproximadamente un 38 %, sin evidenciar un deterioro de los resultados clínicos estudiados5.
La reducción del uso de antibióticos es especialmente relevante en atención primaria, donde la faringitis aguda constituye un motivo frecuente de consulta. Una prueba rápida fiable puede evitar tanto el tratamiento innecesario de infecciones virales como la incertidumbre asociada a esperar resultados de laboratorio5.
El valor del punto de atención depende, no obstante, de la calidad de la toma de muestra, la correcta ejecución del ensayo y la integración del resultado en un algoritmo clínico. La rapidez por sí sola no garantiza una decisión correcta3,5.
6. Diagnóstico temprano y uso racional de antibióticos
El tratamiento antibiótico de la faringitis estreptocócica confirmada tiene un beneficio clínico limitado sobre la duración de los síntomas, pero puede reducir determinadas complicaciones y la transmisión. La elección de antibiótico debe realizarse de acuerdo con las recomendaciones clínicas y los principios de optimización antimicrobiana2,8.
La penicilina y la amoxicilina continúan considerándose opciones de primera línea para la infección por estreptococo del grupo A. La utilización de antibióticos de espectro más amplio cuando no están indicados no aporta ventajas demostradas y puede incrementar la presión selectiva sobre la microbiota1,2.
Una revisión Cochrane de 2023 concluyó que no existen pruebas suficientes para afirmar que otros grupos de antibióticos sean clínicamente superiores a la penicilina para la faringitis estreptocócica y destacó el valor de la penicilina dentro de una estrategia de optimización del uso de antimicrobianos8.
Por ello, la mejora diagnóstica debe considerarse una herramienta de gestión antimicrobiana. Confirmar la etiología bacteriana antes de tratar permite dirigir el antibiótico a los pacientes que realmente pueden beneficiarse y evitar tratamientos innecesarios en la mayoría de los cuadros virales1,5,8.
7. Calidad de la muestra y proceso de laboratorio:
La calidad de la muestra faríngea es determinante para el rendimiento de las pruebas. La recogida debe dirigirse a las zonas afectadas de las amígdalas y la pared posterior de la faringe, evitando contaminar el hisopo con lengua, mejillas o saliva cuando el procedimiento del método requiera una toma específica³.
El laboratorio debe garantizar la trazabilidad de la muestra, la correcta identificación del paciente, el almacenamiento y transporte adecuados y el cumplimiento de los controles de calidad. Estos factores son esenciales tanto para las pruebas rápidas como para las técnicas moleculares3,4.
La interpretación también debe considerar el contexto clínico. Un resultado positivo en una persona con baja probabilidad clínica puede representar colonización o un hallazgo no relacionado con los síntomas, mientras que un resultado negativo mediante una técnica de sensibilidad limitada no excluye necesariamente la infección cuando la sospecha es elevada1,4.
8. Limitaciones y perspectivas:
Las nuevas técnicas moleculares no eliminan la necesidad de una valoración clínica adecuada. El diagnóstico de la faringoamigdalitis estreptocócica debe integrar síntomas, edad, epidemiología, pruebas microbiológicas y evolución clínica. La tecnología debe utilizarse para resolver incertidumbres diagnósticas, no para sustituir el razonamiento clínico1,4,7.
La principal tendencia futura es la combinación de pruebas rápidas, elevada sensibilidad y facilidad de uso en el punto de atención. La reducción del tiempo hasta el resultado puede mejorar el manejo clínico y disminuir la prescripción empírica, especialmente cuando el resultado se incorpora a un protocolo asistencial bien definido4,5.
A pesar de sus ventajas, el coste y la disponibilidad de las plataformas moleculares siguen siendo factores limitantes en determinados entornos. Además, la necesidad de formación, mantenimiento y control de calidad debe incorporarse desde el inicio de cualquier programa de implementación4,5.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La amigdalitis bacteriana por Streptococcus pyogenes continúa siendo un problema frecuente en atención primaria y pediatría. Sin embargo, la mayoría de las faringitis son virales, por lo que el reto diagnóstico consiste en identificar con suficiente precisión a los pacientes que realmente presentan infección bacteriana1.
Las reglas clínicas como Centor y McIsaac son útiles para estratificar el riesgo, pero presentan limitaciones cuando se utilizan como único criterio para indicar tratamiento. La evidencia reciente respalda su utilización como herramienta previa a las pruebas microbiológicas, especialmente cuando ayudan a seleccionar pacientes para el diagnóstico6,7.
Las pruebas rápidas de antígeno siguen siendo útiles por su bajo tiempo de respuesta y elevada especificidad, aunque su sensibilidad variable obliga a confirmar determinados resultados negativos, especialmente en población pediátrica. El cultivo continúa siendo una referencia importante, pero su tiempo de respuesta limita su utilidad para decisiones inmediatas1,3.
Las pruebas rápidas moleculares representan uno de los avances más importantes. Su sensibilidad y especificidad superiores a las de las pruebas rápidas de antígeno permiten obtener resultados fiables en tiempos compatibles con la consulta, aunque su disponibilidad y coste deben valorarse en cada entorno4.
La evidencia más reciente también indica que el diagnóstico en el punto de atención puede disminuir de forma importante la prescripción de antibióticos sin comprometer los resultados clínicos. Esto convierte a las pruebas rápidas en una herramienta de especial interés dentro de los programas de optimización antimicrobiana5.
En conclusión, el diagnóstico temprano de la amigdalitis bacteriana debe basarse en una estrategia escalonada: identificación clínica de pacientes susceptibles de prueba, confirmación microbiológica mediante técnicas apropiadas y tratamiento antibiótico dirigido cuando esté indicado. La incorporación progresiva de pruebas moleculares rápidas puede mejorar la precisión y reducir el uso innecesario de antibióticos1,4,5.
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