Abordaje fisioterápico tras avulsión traumática del plexo braquial en paciente de 46 años: a propósito de un caso

AUTORES

1. Noelia Gallego Sereno. Fisioterapeuta. Hospital Militar Zaragoza, España.
2. Rut García Lázaro. Fisioterapeuta. Cee Rincón de Goya, España.
3. Andrea Gayán Fenero. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud, España.
4. Silvia Jiménez Almor. Fisioterapeuta. Clínica Molière, Cuarte de Huerva, España.
5. Diana Cristina Gavín Roche. Fisioterapeuta. Residencia Emera Zaragoza, España.

RESUMEN

Las lesiones traumáticas completas del plexo braquial en adultos son lesiones neurológicas graves, están asociadas a pérdida de la sensibilidad, dolor neuropático crónico y parálisis. Se presenta el caso de un varón de 46 años con lesión completa del plexo braquial derecho tras un accidente de motocicleta, intervenido mediante la transferencia libre del músculo gracilis, conectándolo a los nervios intercostales, con dolor neuropático severo (EVA 8-9/10). Se realizó un programa de intervención fisioterapéutica de dos meses de duración basado en cinesiterapia pasiva y activo-asistida, electroestimulación neuromuscular y terapia en espejo. Se consiguió mejora en dolor, mayor activación en flexión de codo y movilidad activa en la mano. La fisioterapia individualizada es un tratamiento clave para esta patología.

PALABRAS CLAVE

Plexo braquial, dolor neuropático, modalidades de fisioterapia.

ABSTRACT

Complete traumatic injuries of the brachial plexus in adults are serious neurological injuries, associated with loss of sensation, chronic neuropathic pain, and paralysis. We present the case of a 46-year-old man with a complete right brachial plexus injury following a motorcycle accident, treated with a free gracilis muscle transfer connected to the intercostal nerves, who experienced severe neuropathic pain (VAS 8-9/10). A two-month physiotherapy program was carried out, based on passive and active-assisted kinesiotherapy, neuromuscular electrical stimulation, and mirror therapy. Improvement was achieved in pain, greater activation in elbow flexion, and active hand mobility. Individualized physiotherapy is a key treatment for this condition.

KEY WORDS

Brachial plexus, neuralgia, physical therapy modalities.

INTRODUCCIÓN

Las lesiones traumáticas del plexo braquial en el adulto representan una de las patologías más complejas que afectan al sistema nervioso periférico^{1,2,3,4,5,7,8,9,10}. Tienen mayor incidencia en varones jóvenes (de 23 a 35 años)^1,3,4,5 y la causa más habitual suelen ser los accidentes de tráfico, especialmente los de motocicleta^1,2,3,5,7.

El mecanismo lesional de esta patología consiste en un sobreestiramiento de carácter violento entre la cabeza y el hombro^1,3,5,7, lo que afecta a la región supraclavicular y originando parálisis motora, anestesia y pérdida de la función de la extremidad afectada^1,3,6,7.

El daño neural se puede clasificar en lesiones preganglionares o posganglionares, dependiendo de la localización de la lesión^1,3,4,5. Las avulsiones preganglionares suceden cuando existe un arrancamiento de las raíces espinales medulares y no tienen posibilidad de regeneración espontánea^4,6,7,8,10 ; suelen ser más frecuentes en las raíces C8-T1^1,3,7. Las lesiones posganglionares de C5-C6, sí que pueden regenerarse espontáneamente, además de que permiten la reconstrucción quirúrgica mediante injertos nerviosos^1,3,4,5.

En las lesiones del plexo braquial (C5-T1), se propicia una atrofia muscular por denervación^1,3,4, además de cursar con dolor de carácter neuropático resistente al tratamiento farmacológico convencional, lo que directamente afecta a la calidad de vida del paciente^1,2,4,6,7.

La prioridad en esta patología es la recuperación de la flexión activa de codo, junto con la estabilización escapulohumeral (para evitar la subluxación de la articulación glenohumeral)^1,3,5,7. Frente a la avulsión completa del plexo, suelen emplearse transferencias nerviosas enfocadas hacia la recuperación de la flexión de codo y a ayudar a la realización de movimientos en la mano^2,3,10.

Esta intervención depende de un abordaje fisioterapéutico prolongado^2,4,5. Las técnicas que más se utilizan en este tipo de patología incluyen cinesiterapia pasiva para conservar el rango de movimiento articular^2,3,4,5,7, reeducación neuromuscular y electroestimulación^2,4. Diversos estudios avalan el uso de estrategias basadas en la neuroplasticidad, como la terapia en espejo, la cual activa las áreas cerebrales responsables de la sensibilidad y el movimiento, lo que contribuye a la reducción del dolor neuropático^2,4,6.

El objetivo de este trabajo es presentar el caso clínico de un paciente varón con avulsión del plexo braquial, describiendo el tratamiento y su evolución.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 46 años, militar de profesión. Actualmente se encuentra en situación de incapacidad temporal desde 2022 a causa de un politraumatismo debido a un accidente automovilístico, en el cual sufrió traumatismo craneoencefálico, fractura diafisaria de húmero derecho, fractura del tercio distal del radio derecho, fractura abierta de tibia y peroné derechos, lesión de la arteria subclavia derecha y por último avulsión preganglionar de las raíces C6 a T1 y lesión posganglionar (rotura) de la raíz C5. Como tratamiento farmacológico toma pregabalina (dos tomas de 150 mg) y amitriptilina (20 mg/día). Realiza ejercicio aeróbico regular (bicicleta estática, marcha en tapiz rodante, senderismo (distancias cortas), realiza también natación e intenta ser autónomo en las actividades de la vida diaria (AVD). Niega hábitos tóxicos antes y después del accidente, así como tampoco antecedentes médicos previos. Desde el accidente el paciente ha estado realizando tratamiento de rehabilitación de forma continuada en diferentes centros hospitalarios, actualmente se remite a nuestro servicio de fisioterapia para el abordaje integral y manejo del dolor neuropático derivado de la lesión completa del plexo braquial.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

1. Inspección visual: Atrofia muscular severa generalizada en brazo derecho, cicatrices quirúrgicas de aspecto normal en cara anterior de brazo/antebrazo derecho. Codo en extensión y antebrazo en pronación, mano ligeramente en flexión palmar.
2. Balance articular:
   • Hombro:
     • Flexión anterior: activa 40⁰, pasiva 140⁰.
     • Abducción: activa 0⁰, pasiva 85⁰.
     • Rotación externa: activa 0⁰, pasiva 15⁰.
     • Rotación interna: activa 0⁰, pasiva 30⁰.
   • Codo y antebrazo: Flexión activa 0⁰, pasiva 90⁰. Extensión completa, pronosupinación 0⁰.
   • Muñeca y mano: Flexo-extensión 0⁰ tanto en activo como en pasivo.
   • Dedos: Activa 0⁰, pasiva limitada por ligera rigidez en articulaciones distales.
3. Balance muscular (escala Daniels):
   • Cintura escapular: Trapecio superior 4/5; deltoides (todas las porciones) 1/5, pectoral mayor 2/5, serrato anterior y romboides 1/5.
   • Injerto de gracilis 1/5; tríceps braquial 2/5.
   • Extensores y flexores de muñeca 0/5; flexores y extensores de dedos sin contracción voluntaria 0/5.
4. Evaluación sensibilidad:

• Hipoestesia en dermatoma C5.
• Discriminación de dos puntos afectada en la zona posterior del antebrazo y en la mano.
• Sensibilidad térmica: comienza a discriminar entre frío y calor.
• Sensibilidad profunda: Abolida en la cara posterior del brazo y en la mano.

Valoración dolor y cuestionario S-LANSS: 21/24 puntos, al ser la puntuación mayor de 12, se confirma el dolor neuropático. Presencia de alodinia al tacto suave.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:

• Mantenimiento de rangos articulares de hombro, codo y muñeca.
• Movilidad parte distal del miembro derecho.

PROGRAMA DE INTERVENCIÓN:

El siguiente programa de intervención está basado en dos meses de tratamiento, cinco sesiones presenciales a la semana de una hora y media de duración.

Fase 1: Cinesiterapia pasiva y movilización: movilización pasiva de las articulaciones glenohumeral, codo, muñeca y dedos. Masoterapia en región cervical y escapular. Movilización de cicatrices para evitar adherencias. Ejercicios de sensibilidad (discriminación de dos puntos, vibración, presión profunda…).

Fase 2: Electroestimulación neuromuscular sobre músculo injertado y en musculatura denervada, reentrenamiento motor del injerto de gracilis mediante el uso de la respiración para activar los nervios intercostales.

Fase 3: Terapia en espejo (para modular el dolor) y TENS para el dolor neuropático crónico.

Fase 4: Ejercicios activos.

RESULTADOS Y EVOLUCIÓN:

Tras finalizar los dos meses de tratamiento se observaron los siguientes resultados:

• Reducción de la intensidad del dolor en Escala Visual Analógica de 8-9/10 inicialmente a 5-6/10, disminución en el cuestionario S-LANSS de 21/24 a 11/24 puntos.
• Mejora en el balance muscular de flexión de codo (inicial de 1/5 a 2/5) coordinado con la inspiración profunda. Mejora en la fuerza de la cintura escapular (3/5).
• Mantenimiento de la movilidad articular pasiva en codo, muñeca y dedos.
• Mejora en la sensibilidad.

DISCUSIÓN

Las lesiones de carácter traumático del plexo braquial son lesiones con pronóstico comprometido dentro de las patologías que afectan al sistema nervioso periférico^1,3,9,10.

El dolor neuropático es una complicación común dentro de este tipo de patologías^1,6,9,10. Técnicas como la terapia en espejo y el TENS son beneficiosas para la reducción de este dolor^2,4,6,8,10. La terapia en espejo aporta una mejor reorganización de las cortezas somatosensorial y premotora, lo que mejora el dolor neuropático y consigue una mejor integración de la extremidad afectada por parte del paciente^4,6,8.

Por último, el tratamiento con cinesiterapia y la movilización evitó la aparición de rigidez, así como se conservó el balance articular de las articulaciones que forman el hombro, el codo y la mano^2,4,8,9,10. Aunque se trata de un caso de tipo crónico, un abordaje integral y multidisciplinar es beneficioso para la modulación del dolor, la activación del injerto y el mantenimiento de rangos articulares funcionales^2,4,5,8.

CONCLUSIÓN

El tratamiento fisioterápico, basado en la cinesiterapia pasiva, la electroestimulación neuromuscular, el reentrenamiento motor del injerto y la terapia en espejo, es considerado como una estrategia útil para la modulación del dolor neuropático y el mantenimiento de los rangos articulares de movimiento^2,4,6,8,10.

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