Ejercicio terapéutico en escoliosis idiopática del adolescente. Artículo monográfico

29 abril 2024

 

AUTORES

  1. Elena Mainar Lasantas. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
  2. María Sanz Mármol. Fisioterapeuta en Sanidad Privada de Aragón. Aragón, España.

 

RESUMEN

La escoliosis idiopática en el adolescente es una patología que puede disminuir en gran medida la calidad de vida y la funcionalidad en pacientes jóvenes. Mediante el ejercicio terapéutico adecuado, estos pacientes pueden encontrar una gran mejoría en su calidad de vida y en la adecuación a las actividades propias de esta edad, con lo que los efectos beneficiosos se trasladan a la esfera física, mental y emocional del paciente.

El ejercicio terapéutico y la toma de conciencia corporal al realizarlo, va a ser clave para disminuir la sintomatología que provoca la escoliosis, mejorando el día a día de estos pacientes y contribuyendo a que puedan llevar una vida lo más normalizada posible, algo de vital importancia dada la franja de edad en la que se produce esta patología.

PALABRAS CLAVE

Ejercicio terapéutico, escoliosis idiopática, adolescente.

ABSTRACT

Idiopathic scoliosis in adolescents is a condition that can greatly diminish the quality of life and functionality in young patients. Through appropriate therapeutic exercise, these patients can experience significant improvement in their quality of life and in their ability to engage in age-appropriate activities, with the beneficial effects extending to the physical, mental and emotional spheres of the patient.

Therapeutic exercise and body awareness during its performance will be key to reducing the symptoms caused by scoliosis, improving the day-to-day life of these patients, and contributing to their ability to lead as normalized a life as possible, which is of vital importance given the age range in which this condition occurs.

KEY WORDS

Therapeutic exercise, idiopathic scoliosis, adolescent.

DESARROLLO DEL TEMA

A lo largo de los años, muchos han sido los autores que han definido la escoliosis. Actualmente se conoce como una deformidad tridimensional caracterizada por la presencia de una curvatura lateral en la columna vertebral, con ángulo mayor de 10 grados. Según Pantoja y Chamorro1, es una deformidad de la columna que determina un grado variable de deformidad del tronco. Además, Aguirre y Rodríguez2 añaden que es una patología que puede afectar a un gran porcentaje de población por lo que debemos de conocer la historia natural y las consecuencias que puede acarrear si no es tratada de forma temprana y adecuada. Según Sanz et al.3 la escoliosis se define como la curvatura de la columna en el plano coronal (frontal), acompañada de un grado variable de rotación. Por consenso, debe cumplir 10° de curvatura mediante la medición del ángulo de Cobb, y la dirección viene marcada por la curvatura de la convexidad de la curva y la localización por la vértebra más desviada y rotada de la línea media, denominada la vértebra apical. La desviación puede afectar a cualquier zona de la columna, aunque el patrón más frecuente es la afectación de la región torácica.

Según Zurita et al.4 la escoliosis estructural es una deformidad que altera la columna vertebral de forma tridimensional, y la giba aparace por la rotación vertebral. Clásicamente se considera que la escoliosis es una desviación lateral del raquis o deformidad en el plano frontal, producida por la alteración del normal crecimiento y desarrollo vertebral. Al ir acompañada de rotación vertebral y gibosidad, presenta también una desviación secundaria en los tres planos del espacio: el plano frontal excede de 10 grados, se produce un desplazamiento lateral del cuerpo cruzando la línea media e incluye un grado de rotación.

Tejeda5 señala que la escoliosis proviene del griego “scolios”, cuyo significado es curvatura, puesto que el primer hombre que explicó la escoliosis fue Hipócrates, en su Corpues Hippocraticum, aunque Galeno incorporó otras palabras como xifosis y lordosis6.

La escoliosis idiopática del adolescente (EIA), probablemente pueda considerarse como un trastorno de rasgos genéticos complejos. A menudo, hay antecedentes familiares positivos, pero el patrón de susceptibilidad heredada no está claro. La información actual sugiere que existe heterogeneidad genética7. Esto indica que múltiples factores potenciales, están actuando de forma dependiente o independiente en su patogénesis8.

PREVALENCIA:

La tasa de prevalencia de la EIA, utilizando un punto de corte de 10 grados Cobb o más, es aproximadamente del 2% al 2,5%9,10. Se ha informado de una prevalencia de hasta 9,2%, aunque sólo el 0,23% requirió tratamiento11. Se cree que las diferencias que se han encontrado entre poblaciones específicas, se deben a factores genéticos10. Sin embargo, es posible que también estén implicados factores ambientales12.

La prevalencia depende mucho del punto de corte del tamaño de la curva, disminuyendo del 4,5% para curvas de 6 grados o más, a sólo el 0,29% para curvas de 21 grados o más. También depende mucho del sexo, siendo igual para curvas de 6 a 10 grados, pero de 5,4 niñas por un niño para curvas de 21 grados o más13,14.

Una vez reconocida la definición de escoliosis, es interesante diferenciar la escoliosis, propiamente dicha, de la actitud escoliótica, que se da con relativa frecuencia también en jóvenes en estas edades escolares y se trata de una desviación lateral menor de 10 grados y corregible de forma voluntaria. Es una patología que se debe a causas externas, por lo que una vez identificada y corregida esta causa, se mejora notablemente el grado de desviación.

En ambos casos, la realización de ejercicio terapéutico, adaptado a cada caso clínico particular, va a ser beneficioso para el paciente adolescente. En el presente artículo, nos vamos a referir, principalmente, a los beneficios del ejercicio terapéutico en escoliosis estructuradas en jóvenes en edad escolar.

CLASIFICACIÓN ESCOLIOSIS:

Cabe destacar la multitud de clasificaciones que se han desarrollado para la escoliosis.

A modo general, distinguimos dos tipos principales de escoliosis:

-Primaria o idiopática: Es la más frecuente (80%), de causa desconocida, de origen multifactorial con componente genético. Existen tres categorías según la edad de aparición:

1. Infantil: Se manifiesta entre el nacimiento y los 3 años de edad. Afecta más a los varones y se relaciona con la posición supina de los bebés. El 70%-90% se resuelve espontáneamente.

2. Juvenil: Se manifiesta entre los 3 y los 10 años de edad. La incidencia es igual en niños y niñas, y sigue las reglas de progresión de la EIA.

3. Adolescente: Se manifiesta entre los 10 años de edad y la madurez esquelética. Es más frecuente en mujeres (70%).

Según su localización, puede ser cervical, torácica, torácica y lumbar (doble curva) o lumbar. Los patrones más habituales, de acuerdo con la convexidad de la curva, son torácica derecha, doble curva torácica derecha y lumbar izquierda.

Solo el 2% de las curvas torácicas son convexas a la izquierda y consideradas como patrón atípico de deformidad.

-Secundaria o sindrómica: Las escoliosis secundarias (20%) están asociadas con distintas entidades (congénitas o adquiridas)15.

Dentro de las escoliosis idiopáticas, nombraremos las clasificaciones de King y de Lenke. por su especial relevancia:

La clasificación de King, en 1983, establece cinco tipos de curvas en función del ángulo de Cobb y la flexibilidad de la curva, de la siguiente manera:

• Tipo I. Una curva en forma de S cruzando la línea media de las curvas torácica y lumbar. La curva lumbar es mayor y más rígida que la torácica; la flexibilidad en las radiografías dinámicas es negativa.

• Tipo II. Una curva en forma de S donde tanto la curva torácica mayor como la curva lumbar menor cruzan sobre la línea media; la curva torácica es mayor.

• Tipo III. Una curva torácica donde la curva lumbar no cruza la línea media.

• Tipo IV. Curva torácica larga donde la 5ª vértebra lumbar está centrada en el sacro, pero la 4ª vértebra lumbar ya está angulada en la dirección de la curva.

• Tipo V. Curva torácica doble donde la primera vértebra torácica se angula hacia la convexidad de la curva superior.

La clasificación de Lenke, en 2001, incluye las curvas mayores, dobles y triples.

Establece seis tipos de curvas en función de la localización, el grado y la flexibilidad de las curvas manifestadas.

Los siguientes 6 tipos de curva pueden ser definidos en los siguientes parámetros:

• Tipo I (torácica principal, solamente curva torácica mayor). La curva mayor está estructurada, las otras no.

• Tipo II (torácica doble, 2 curvas torácicas). La curva torácica mayor y la curva torácica superior menor se encuentran estructuradas; las demás no están estructuradas.

• Tipo III (mayor doble, 2 curvas mayores). La curva torácica, toracolumbar o la lumbar se encuentran estructuradas; la curva torácica es más larga que la toracolumbar o la lumbar; si existe una curva torácica superior, no está estructurada.

• Tipo IV (triple mayor, tres curvas mayores). Las tres curvas se encuentran estructuradas, la curva torácica es la curva mayor.

• Tipo V (curva primaria toracolumbar/lumbar, curva mayor toracolumbar, o lumbar solamente). La curva mayor se encuentra localizada en la transición torácica a lumbar o en la columna lumbar y se encuentra estructurada. La curva torácica superior o la curva torácica menor no se encuentran estructuradas.

• Tipo VI (curva primaria toracolumbar/lumbar, torácica principal). La curva mayor toracolumbar o lumbar se encuentra estructurada; la curva torácica menor también es estructurada, pero el ángulo de Cobb es de cinco grados o menos5.

Los dos factores principales que permiten predecir el riesgo de progresión de la escoliosis son, la severidad de la curva y el potencial de crecimiento remanente, para lo cual, la radiología simple informa respecto de ambos.

La magnitud o severidad de la curva se mide con el ángulo de Cobb, que se mide desde la placa superior hasta la placa inferior de las vértebras límite de la curva. Hasta hoy es el estándar aceptado para cuantificar las curvas.

A modo general, se consideran curvas:

  • Leves: Entre 10° a 20°.
  • Moderadas: Entre 20° a 40°.
  • Graves: Las mayores de 50° ó mayores de 40° en pacientes esqueléticamente inmaduros1.

 

El examen de la columna debe realizarse como parte del control clínico anual con especial atención en la preadolescencia y la adolescencia. El adolescente con EIA puede ser seguido por su médico de cabecera si la curva presenta un bajo riesgo de progresión y se ha descartado patología subyacente15.

A continuación nos vamos a referir, principalmente al ejercicio terapéutico en escoliosis de mayor prevalencia. Siempre se tratará de escoliosis leves o moderadas, que no requieran de otros tratamientos más invasivos de tipo quirúrgico, al menos, en el momento en el que realizamos la fisioterapia.

El ejercicio terapéutico como tratamiento de la escoliosis leve o moderada en adolescentes, puede utilizarse de manera exclusiva o como coadyuvante combinado con otros recursos terapéuticos, como el tratamiento manual, la electroterapia, etc.

En los diferentes casos clínicos, nos encontramos con que el estado de base del paciente, en cuanto a sus características de fuerza muscular, elasticidad del tejido, flexibilidad, condición física, unido en ocasiones, a la escasa conciencia corporal que posee, puede ser una dificultad añadida a la hora de aprender y realizar los ejercicios de una forma eficaz.

Por todo ello, es imprescindible en las primeras sesiones, invertir tiempo en potenciar esa conciencia corporal adecuada para el paciente, así como explicar de la manera más minuciosa posible al joven en qué consiste la escoliosis y cómo podemos ayudar a que la curvatura no siga avanzando, para que pueda estabilizarse en la medida de lo posible. Si todo ésto es vivenciado por el paciente adolescente a nivel muscular, se conseguirá crear una disciplina para realizar los ejercicios terapéuticos de forma rutinaria en su hogar, que es lo que se pretende con el tratamiento de fisioterapia.

En este sentido, es de gran importancia contar con el material necesario para realizar los ejercicios terapéuticos: esterilla o colchoneta, espalderas, espejo, fitball, bandas elásticas, etc. Y asegurarnos de que el joven disponga de estos elementos en su propia casa, para que pueda continuar con la rutina enseñada.

Tener en cuenta también que, en ocasiones, junto a la escoliosis, podemos encontrarnos con alteraciones en el plano sagital de la columna vertebral, y por lo tanto, además de realizar ejercicio terapéutico específico para la escoliosis, debemos añadir ejercicio terapéutico para la cifosis dorsal, dorso plano, o para la hiperlordosis lumbar que presenta el adolescente.

Con todo lo expuesto, podemos presentar diferentes tipos de ejercicios para tratar la EIA con mayor prevalencia, pero esto no excluye en ningún caso, que el plan terapéutico que se establezca y la sesión de tratamiento, será siempre individualizada para cada paciente, teniendo en cuenta así, las peculiaridades añadidas de cada individuo.

 

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DE LA EIA:

OBJETIVOS GENERALES:

El tratamiento de las EIA de bajo grado, es fundamentalmente médico y fisioterápico y busca evitar la necesidad de una corrección quirúrgica. Los conceptos fundamentales del tratamiento conservador pueden dividirse en:

  • Morfológicos: Relacionados con la autopercepción y la estética.
  • Funcionales: Relacionados con la prevención de la discapacidad y el dolor.

 

Los objetivos básicos del tratamiento conservador, según las recomendaciones del Consenso de SOSORT/SRS 201625, son los siguientes:

  1. Detener la progresión de la curva en la pubertad (o incluso disminuirla).
  2. Prevenir o tratar la disfunción respiratoria.
  3. Prevenir o tratar cuadros dolorosos espinales.
  4. Mejorar aspectos estéticos mediante la corrección postural16.

 

OBJETIVOS FISIOTERÁPICOS:

Los objetivos que nos planteamos a nivel de fisioterapia con estos pacientes son los siguientes:

– Mejorar la postura: Trabajar para corregir la postura y alinear la columna vertebral tanto como sea posible.

– Fortalecimiento muscular: Desarrollar fuerza en los músculos de la espalda, abdomen y pelvis para ayudar a mantener una postura adecuada y proporcionar soporte a la columna vertebral.

– Flexibilidad: Trabajar la flexibilidad de los músculos y tejidos blandos para ayudar a reducir la rigidez y mejorar el rango de movimiento de la columna vertebral.

– Educación sobre la escoliosis: Proporcionar información y educación sobre la escoliosis, incluyendo ejercicios específicos y técnicas de autocuidado que pueden ayudar a controlar los síntomas y prevenir la progresión de la curva.

– Prevención de complicaciones: Enseñar técnicas para prevenir o manejar el dolor de espalda, así cómo identificar y evitar actividades que puedan empeorar la escoliosis.

– Mejora de la función respiratoria: En casos de escoliosis severa, se pueden implementar ejercicios respiratorios para mejorar la capacidad pulmonar y la función respiratoria.

– Seguimiento y monitoreo: Realizar evaluaciones periódicas para monitorear la progresión de la curva de la escoliosis y ajustar el plan de tratamiento según sea necesario.

Los principales objetivos terapéuticos en la intervención fisioterápica en la escoliosis juvenil son lograr una máxima flexibilidad de la curva y con ello aumentar su componente de reductibilidad, mejorar mediante ejercicios o entrenamiento físico las alteraciones cardiopulmonares encontradas en estos enfermos, desarrollar un adecuado control postural tanto en condiciones estáticas como dinámicas, mejorar la propiocepción y reacciones de equilibrio dada la correlación encontrada por distintos autores entre estos parámetros y la escoliosis idiopática, y conseguir una adecuada potencia muscular capaz de mantener corregido el tronco17.

 

Para alcanzar dichos objetivos, utilizaremos diferentes técnicas de fisioterapia:

  • Ejercicio convencional: Se trata de los ejercicios que de manera tradicional se han aplicado a pacientes con alteraciones posturales generales así como escoliosis idiopática. Engloba ejercicios respiratorios, ejercicios posturales, ejercicios para flexibilizar la columna, estiramientos globales y especialmente enfocados a aquellos músculos del lado cóncavo de la curva y ejercicios de fortalecimiento enfocados al tronco, pelvis, cintura escapular y los músculos del lado convexo de la curva.
  • Método SEAS: Son las siglas de «Scientific Exercise Approach to Scoliosis». Este método puede ser definido como la búsqueda de la mejor alineación posible que el paciente puede llegar a conseguir en los tres planos del espacio. Se trata de un método de autocorrección tridimensional. El principal objetivo de este método es frenar el círculo vicioso que se establece entre el crecimiento anormal y asimétrico de la columna y las cargas anormales a las que la columna se ve sometida. Cada una de estas alteraciones empeoran a la otra y dan lugar a la progresión de la enfermedad. Mediante los ejercicios de este método se pretende automatizar la posición más correcta posible del paciente, y tratar de mantener estas correcciones durante las actividades de la vida diaria.
  • Método Schroth: Este método de ejercicio terapéutico basado en la corrección tridimensional de la escoliosis fue desarrollado por Katharina Schroth en la segunda década del siglo XX. Su enfoque está basado en dividir el cuerpo en bloques, de manera abstracta, para de esta forma poder explicar las deformidades y compensaciones presentes en el paciente escoliótico. Los ejercicios planteados en este método siguen cinco principios fundamentales: Autoelongación, desviación, desrotación, respiración rotacional y estabilización. Tiene como objetivo reducir el hundimiento del tronco en las áreas cóncavas de la curva así como las prominencias existentes en las zonas convexas.
  • Ejercicios de estabilización: También se denomina «core training». Este tipo de ejercicios consisten en mejorar la fuerza, resistencia y control neuromuscular de aquellos músculos que son claves para mantener una correcta alineación y estabilidad de la columna vertebral. Los principales músculos en los que se enfocan los ejercicios de estabilización son el transverso abdominal, paravertebrales lumbares, recto anterior del abdomen, oblicuos interno y externo, diafragma y musculatura del suelo pélvico. No es una forma de ejercicio específico para la escoliosis, ya que su aplicación es amplia en diferentes patologías que cursan con algias vertebrales, pero existen también numerosos ensayos clínicos que aplican los ejercicios de estabilización a la escoliosis idiopática.
  • Método Klapp: Este método fue desarrollado por Klapp, un cirujano alemán, a comienzos del siglo XX. Se centra en ejercicios realizados en posición de cuadrupedia. Se realizan movimientos tales como gateo, deambulación, estiramientos, y movimientos de miembros superiores e inferiores siempre en posición cuadrúpeda. Está basado en la observación de animales cuadrúpedos, que no presentan desviaciones de la columna en el plano frontal, mientras que si lo hacen los seres humanos en bipedestación.
  • Ejercicio orientado a la tarea: Se realizan los ejercicios convencionales de estiramiento, fortalecimiento, flexibilidad pero siempre con un foco externo al que prestar atención durante el ejercicio, como alcanzar un objeto, trasladar un peso por encima de la cabeza, o recoger una pelota durante el ejercicio18.

 

Cabe destacar dentro de este apartado que existen otros métodos de ejercicio terapéutico específicos para EIA, como: Souchard. Mézierés, Sohier, Mehta y Dobosiewicz. Otra técnica recientemente investigada es la Gimnasia Abdominal Hipopresiva (GAH), esta fue diseñada en Bélgica a finales de los años 80 por Marcel Caufriez con el objetivo de conseguir una tonificación abdominal en el posparto sin riesgo de alterar la estática pelviana. Es una técnica postural corporal y sistémica que provoca una disminución de la actividad tónica del diafragma torácico y como consecuencia disminuye la presión intratorácica e intraabdominal. Según Caufriez, la EI es un «síndrome de deficiencia postural», en el cual existe una respuesta inadaptada del control postural y la presencia de tensiones musculares a nivel de los músculos antigravitatorios y parietales. Considera que la escoliosis torácica es debida esencialmente a un desequilibrio de la actividad tónica postural entre las cúpulas del diafragma torácico19,20.

 

CONCLUSIONES

El adecuado abordaje de la EIA mediante el ejercicio terapéutico por parte de un fisioterapeuta es beneficioso para el paciente, como se evidencia en múltiples estudios21-27. Se ha demostrado, que en pacientes con EIA leve y moderada, la terapia correctiva basada en ejercicios podría usarse para reducir la deformidad de la columna y mejorar la calidad de vida como tratamiento aislado o como tratamiento coadyuvante combinado con otros recursos terapéuticos23.

Se consigue mejorar considerablemente la calidad de vida de dichos pacientes, reduciendo el dolor y mejorando la funcionalidad en las actividades de la vida diaria y en la práctica deportiva.

Es importante recalcar la necesidad de realizar tratamientos individualizados para cada paciente y que sean supervisados por un fisioterapeuta.

El tratamiento fisioterápico, no excluye la necesidad de otros tratamientos coadyuvantes en este tipo de escoliosis, como puedan ser corsés correctivos, electroterapia u otros.

Recomendamos la realización de una labor educativa e informativa por parte del fisioterapeuta, para que los jóvenes comprendan la importancia de la rutina del ejercicio aprendido y lo puedan continuar a largo plazo en su domicilio, consiguiendo así una adecuada adherencia al tratamiento. Han de tomar conciencia corporal de su curvatura y de la corrección que necesitan, y eso requiere un entrenamiento por su parte y un trabajo minucioso de reconocimiento frente al espejo para conseguir la autocorrección adecuada, a través del feedback que recibe el propio paciente.

 

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