Protocolo de valoración optométrica en el paciente pediátrico en edad preescolar: revisión bibliográfica de la última década

AUTORES

1. Lucía Gloria Horno Graus. Óptico Optometrista, Zaragoza. España.
2. Gema Insa Sánchez. Óptico Optometrista, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
3. Diana Soriano Pina. Óptico Optometrista, Hospital Universitario San Pedro, Logroño. La Rioja.
4. María Sáez Gómez. Óptico Optometrista, Óptica OptiMiStic, Calatayud. España.
5. Sofía Marín Civera. Óptico Optometrista, Óptica Universitaria, Zaragoza. España.
6. María Puertas Lorente. Óptico Optometrista, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

RESUMEN

La etapa preescolar (3 a 6 años) constituye una ventana crítica para el diagnóstico precoz de la ambliopía, el estrabismo y los errores refractivos significativos, dado que el sistema visual conserva plasticidad y responde mejor al tratamiento cuanto antes se detecta la alteración. El objetivo es revisar la evidencia científica publicada en los últimos años sobre los procedimientos de valoración optométrica en el paciente preescolar y, a partir de ella, proponer un protocolo unificado que integre las aportaciones específicas de cada prueba. Para ello se realizó una revisión bibliográfica narrativa a partir de guías clínicas de sociedades científicas (AAPOS, AAO, AOA, NCCVEH/Prevent Blindness), revisiones sistemáticas con y sin metaanálisis, y documentos de referencia en lengua española (PrevInfad/PAPPS, Asociación Española de Pediatría). Se identificaron aportaciones diferenciales de la anamnesis dirigida, los optotipos adaptados a la edad (LEA Symbols, HOTV, Cardiff), el cribado instrumental mediante fotocribado y autorrefractometría, la valoración de la motilidad ocular y la alineación, y las pruebas de estereopsis (PASS, Randot Preschool). La conclusión fue que no existe un procedimiento único válido para todos los niños de esta franja de edad; la evidencia respalda un protocolo combinado y escalonado, adaptado a la colaboración del niño, que aprovecha las fortalezas específicas de cada prueba y minimiza sus limitaciones individuales.

PALABRAS CLAVE

Optometría, preescolar, cribado visual, ambliopía, agudeza visual.

ABSTRACT

The preschool period (ages 3 to 6) represents a critical window for the early diagnosis of amblyopia, strabismus, and significant refractive errors, as the visual system retains plasticity and responds better to treatment the sooner the abnormality is detected. The aim is to review scientific evidence published in recent years regarding optometric assessment procedures for preschool patients and, based on this, to propose a unified protocol that integrates the specific contributions of each test. To this end, a narrative literature review was conducted using clinical guidelines from scientific societies (AAPOS, AAO, AOA, NCCVEH/Prevent Blindness), systematic reviews (with and without meta-analysis), and Spanish-language reference documents (PrevInfad/PAPPS, Spanish Association of Pediatrics). Distinctive contributions were identified regarding targeted patient history, age-appropriate optotypes (LEA Symbols, HOTV, Cardiff), instrumental screening via photoscreening and autorefractometry, assessment of ocular motility and alignment, and stereopsis tests (PASS, Randot Preschool). The conclusion was that no single procedure is valid for all children in this age group; the evidence supports a combined, stepped protocol—adapted to the child’s level of cooperation—that leverages the specific strengths of each test while minimizing their individual limitations.

KEY WORDS

Optometry, preschool, vision screening, amblyopia, visual acuity.

DESARROLLO DEL TEMA

El desarrollo del sistema visual no está completo al nacer, sino que madura progresivamente durante los primeros años de vida a través de un proceso de plasticidad neuronal que se extiende, de forma decreciente, hasta aproximadamente los 8-10 años^1,2. Cualquier alteración que interfiera con una estimulación visual adecuada durante este periodo —un defecto refractivo no corregido, un estrabismo o una opacidad de medios— puede derivar en ambliopía, la causa más frecuente de pérdida visual monocular evitable en la infancia, con una prevalencia estimada entre el 1 % y el 5 % en población preescolar^8,9.

La franja de edad preescolar, comprendida habitualmente entre los 3 y los 6 años, resulta especialmente crítica y, a la vez, especialmente compleja de explorar: el niño ya dispone de cierta capacidad de colaboración, pero su nivel de atención, su desarrollo cognitivo y su capacidad de comunicación verbal son todavía limitados y heterogéneos^3,6. Esta circunstancia obliga a adaptar los procedimientos optométricos convencionales, diseñados originalmente para la población adulta, mediante instrumentos, optotipos y estrategias de exploración específicamente validados para esta edad.

En los últimos años se ha producido una notable actualización de las guías internacionales de cribado visual infantil — American Association for Pediatric Ophthalmology (AAPOS) 2021 y 2024, la actualización 2025 del National Center for Children’s Vision and Eye Health (NCCVEH), y las declaraciones clínicas de la American Academy of Ophthalmology (AAO) y la American Optometric Association (AOA)—, así como una expansión relevante de la tecnología de cribado instrumental (fotocribadores, autorrefractómetros portátiles) ^1,2,3,4. Sin embargo, como señalan los propios organismos internacionales y las revisiones sistemáticas más recientes, persiste una notable variabilidad entre protocolos y una falta de consenso sobre los umbrales de derivación óptimos^2,8,9.

El objetivo de esta revisión es doble: por un lado, sintetizar la evidencia científica publicada en los últimos años sobre los distintos componentes de la valoración optométrica en el paciente preescolar; por otro, a partir de esa síntesis, proponer un protocolo unificado que explicite qué aporta cada prueba respecto a las demás, de manera que el optometrista clínico pueda seleccionar y combinar procedimientos de forma razonada y basada en la evidencia.

Anamnesis pediátrica estructurada:

La anamnesis en el paciente preescolar debe dirigirse a identificar antecedentes perinatales, hitos del desarrollo psicomotor y, especialmente, factores de riesgo de patología visual: prematuridad, bajo peso al nacer, antecedentes familiares de ambliopía, estrabismo o error refractivo elevado, y trastornos del neurodesarrollo (hipoacusia, parálisis cerebral, síndrome de Down, trastornos del espectro autista o retraso del lenguaje), que se asocian a una mayor prevalencia de alteraciones visuales y justifican una derivación directa a valoración oftalmológica más que un simple cribado^3,12. La observación clínica de signos de alarma —tortícolis, guiño frecuente, acercamiento excesivo a los objetos, torpeza motora— complementa la anamnesis y, por sí sola, constituye un criterio de derivación independientemente del resultado de las pruebas posteriores^3,4.

Valoración de la agudeza visual:

La medida de la agudeza visual mediante optotipos continúa siendo, según las guías más recientes, una de las dos mejores prácticas de cribado en preescolares, junto con el cribado instrumental². La selección del optotipo debe adaptarse al nivel de desarrollo cognitivo del niño: los símbolos LEA y las letras HOTV, ambos con simetría interna que facilita su reconocimiento y su nombramiento o emparejamiento, son los más estudiados y recomendados para niños de hasta 5-6 años, mientras que los optotipos de letras estandarizados (Sloan, ETDRS) se reservan para niños que ya conocen el alfabeto^7,12.

La evidencia comparativa entre optotipos muestra matices relevantes: el estudio del Vision in Preschoolers Study Group encontró una testabilidad ligeramente superior de los símbolos LEA frente a las letras HOTV en niños de Head Start, especialmente en la superación del pretest binocular, aunque ambos optotipos mostraron un rendimiento global similar⁷. Otros formatos, como las láminas de Cardiff (basadas en el principio del optotipo evanescente) o las tarjetas de Allen, aportan una alternativa útil en niños con menor capacidad de colaboración verbal, mientras que test de agudeza de resolución como las Teller Acuity Cards o las rejillas LEA se reservan para población preverbal⁶.

Un elemento diferencial que aporta la actualización 2025 del NCCVEH es la sistematización de la ‘línea crítica’ (age-specific critical line) como formato preferente de presentación: en lugar de descender hasta la línea más pequeña identificable, se presenta directamente la línea correspondiente a la edad del niño, lo que reduce el tiempo de exploración y la fatiga, y mejora la fiabilidad al disminuir la distracción^2,12. Los criterios de paso recomendados son de 20/50 a los 3 años, 20/40 a los 4 años y 20/32 a partir de los 5 años, con derivación adicional ante una diferencia interocular de dos o más líneas².

Cribado instrumental: fotocribado y autorrefractometría:

El cribado instrumental mediante fotocribadores (PlusoptiX, SPOT, 2WIN) o autorrefractómetros portátiles (Retinomax, SureSight) aporta una ventaja que la agudeza visual por sí sola no puede ofrecer: la detección objetiva del error refractivo y de otros factores de riesgo de ambliopía (anisometropía, astigmatismo elevado) en niños que, por edad o falta de colaboración, no pueden completar una prueba de optotipos, incluyendo lactantes y preverbales^1,9,10. La American Academy of Pediatrics recomienda su uso siempre que esté disponible, precisamente por requerir una colaboración mínima del niño¹.

La actualización de los criterios de la AAPOS en 2021 —revisada en 2024— ajustó los umbrales refractivos de derivación por edad para reducir la sobrederivación sin perder sensibilidad diagnóstica, y ha sido validada frente a la retinoscopia bajo cicloplejia como patrón de referencia en estudios poblacionales recientes^1,3. Una revisión sistemática con metaanálisis sobre fotocribado en menores de 3 años, que incluyó más de 64 000 niños, encontró una tasa de derivación agrupada del 13 %, un valor predictivo positivo del 56 % y puso de manifiesto la falta de consenso internacional sobre la magnitud de error refractivo que debe considerarse factor de riesgo a cada edad⁸ Asimismo, el proyecto europeo EUSCREEN ha revisado de forma narrativa el coste y el rendimiento de la autorrefractometría y el fotocribado, señalando que, aunque la agudeza visual es imprecisa en menores de 4 años, la elección del método óptimo debe equilibrar sensibilidad, coste y tasa de falsos positivos⁹.

En el ámbito de Atención Primaria, el estudio poblacional BCN_PASS demostró la utilidad del cribado instrumental con fotocribador en consulta pediátrica en niños de 18 a 30 meses, señalando su capacidad para adelantar el diagnóstico a una edad en la que el cribado con optotipos todavía no es viable¹¹. En paralelo, una revisión sistemática reciente sobre herramientas de cribado domiciliario (aplicaciones de smartphone, cámaras digitales, cuestionarios) evidenció que, aunque emergen como complemento prometedor, ninguna ha demostrado todavía una precisión diagnóstica equiparable a la exploración presencial, por lo que su papel actual es de cribado complementario y no sustitutivo¹⁰.

Motilidad ocular y alineación:

La valoración de la motilidad ocular (seguimientos, sacádicos) y de la alineación mediante el test de Hirschberg y el cover-uncover test aporta información que ni la agudeza visual ni el cribado instrumental cubren de forma directa: la detección de estrabismo manifiesto o latente, causa ambliogénica frecuente que puede coexistir con una agudeza visual aparentemente normal si es de aparición reciente^3,4,12. Las guías de la AOA y de la AAO coinciden en incluir esta exploración como parte integral —y no opcional— del examen visual pediátrico completo, recomendando además la valoración del reflejo rojo y de la respuesta pupilar como cribado básico de patología del segmento anterior y posterior^4,5.

Visión binocular y estereopsis:

La estereopsis aporta un valor añadido específico frente al resto de pruebas: al ser una función binocular de alto nivel, su alteración puede poner de manifiesto microestrabismos o ambliopías leves que pasan desapercibidos con la sola medida de la agudeza visual monocular^2,3. La actualización 2025 del NCCVEH ha elevado la estereopsis de prueba complementaria a prueba de cribado anual recomendada, junto con la agudeza visual de lejos y de cerca². El test PASS (Preschool Assessment of Stereopsis with a Smile), de estereopsis con puntos aleatorios, es el instrumento de referencia para esta franja de edad por su elevada tasa de éxito y su formato lúdico, mientras que el Randot Preschool Stereoacuity Test se reserva habitualmente para niños algo mayores o con mejor colaboración^2,3.

Salud ocular básica:

Completa el protocolo una valoración básica de la salud ocular: inspección del segmento anterior, valoración de párpados, conjuntiva y córnea, y comprobación del reflejo rojo bilateral y simétrico, que permite descartar de forma rápida opacidades de medios, leucocoria o anisocoria significativa, hallazgos que constituyen criterio de derivación urgente al margen del resultado del resto de pruebas^4,5.

Criterios de derivación por edad:

Todas las guías revisadas coinciden en establecer criterios de derivación escalonados por edad más que un umbral único, dado que la agudeza visual y la estereopsis normales varían con la maduración del sistema visual^2,3,12. No obstante, como señala la revisión Previnfad/PAPPS, ninguna revisión sistemática ha podido demostrar mediante ensayos clínicos controlados que el cribado visual preescolar reduzca por sí mismo la prevalencia final de ambliopía frente a la ausencia de cribado, si bien la evidencia indirecta —validez de las pruebas y eficacia del tratamiento precoz una vez detectado el caso— respalda su realización sistemática¹³.

Discusión: hacia un protocolo unificado:

La revisión de la evidencia pone de manifiesto que ninguna prueba aislada cubre, por sí sola, el espectro completo de alteraciones visuales relevantes en la etapa preescolar. Cada procedimiento aporta una información que las demás no ofrecen, y esta complementariedad es precisamente el argumento central para construir un protocolo unificado y escalonado, en lugar de optar por una única técnica de cribado:

• Agudeza visual con optotipos (LEA/HOTV): es la única prueba que cuantifica directamente la función visual resultante, y por tanto el patrón de referencia clínico; sin embargo, no es viable en niños no colaboradores ni en menores de 3 años, y es relativamente insensible a la hipermetropía y al astigmatismo moderados^2,7,12.

• Cribado instrumental (fotocribado/autorrefractometría): cubre precisamente el hueco que deja la agudeza visual, al permitir detectar de forma objetiva y cuantitativa el error refractivo y la anisometropía en niños preverbales o poco colaboradores, con una colaboración mínima y en muy poco tiempo; su limitación es que no mide función visual real ni estereopsis, y sus umbrales de derivación varían todavía entre dispositivos y guías^1,8,9,10,11.

• Motilidad y alineación (Hirschberg, cover test): es la única exploración capaz de identificar el estrabismo manifiesto, factor ambliogénico que puede cursar con agudeza visual conservada en fases iniciales y que ni los optotipos ni, en muchos casos, el fotocribado detectan de forma fiable^3,4,12.

• Estereopsis (PASS/Randot Preschool): añade sensibilidad para microestrabismos y ambliopías leves que pasan inadvertidos con las pruebas anteriores, al tratarse de la única función explorada que depende de una binocularidad sensorial íntegra; de ahí su reciente elevación a prueba de cribado anual y no meramente complementaria^2,3.

• Salud ocular básica (reflejo rojo, segmento anterior): es la única vía de detección de patología orgánica grave (leucocoria, opacidades de medios) que, de otro modo, ninguna de las pruebas funcionales anteriores pondría de manifiesto, y que exige derivación inmediata^4,5.

A partir de esta lectura comparativa, la propuesta de protocolo unificado que se plantea en este trabajo secuencia las pruebas en función de la exigencia de colaboración que requieren, comenzando por las menos exigentes: 1) anamnesis dirigida y observación de signos de alarma; 2) salud ocular básica (reflejo rojo, segmento anterior); 3) motilidad ocular y alineación; 4) cribado instrumental (fotocribado o autorrefractometría), especialmente indicado si el niño no colabora con optotipos; 5) agudeza visual con optotipos adaptados a la edad, siguiendo el formato de línea crítica; y 6) estereopsis con el test PASS. Esta secuencia no es una recomendación oficial de ninguna sociedad científica, sino una síntesis propia derivada de comparar sistemáticamente qué aporta cada prueba respecto a las demás, y pretende aportar a la práctica clínica del optometrista un criterio ordenado para combinar procedimientos sin necesidad de duplicar información ya obtenida.

Conviene, no obstante, señalar las limitaciones de esta propuesta y de la evidencia en la que se basa. En primer lugar, como recoge la revisión Previnfad/PAPPS, la evidencia directa sobre la efectividad del cribado visual preescolar en términos de reducción de la prevalencia de ambliopía sigue siendo escasa, y buena parte del respaldo científico es indirecto¹³. En segundo lugar, persiste una notable heterogeneidad entre los umbrales de derivación propuestos por los distintos dispositivos de cribado instrumental y entre las distintas guías internacionales, lo que dificulta la comparación directa de resultados entre estudios y centros^1,8,9. Por último, la mayor parte de la evidencia de mayor calidad procede de contextos anglosajones e implica poblaciones y sistemas sanitarios distintos al español, por lo que la extrapolación directa de los criterios numéricos de derivación debe hacerse con cautela, complementándola con las recomendaciones específicas de los organismos españoles (PrevInfad, Asociación Española de Pediatría) ^12,13,14.

CONCLUSIONES

La valoración optométrica del paciente preescolar no admite un procedimiento único: la evidencia respalda un protocolo combinado que integra anamnesis dirigida, valoración de la salud ocular básica, motilidad y alineación, cribado instrumental y agudeza visual con optotipos adaptados, y estereopsis, secuenciado en función del grado de colaboración exigible a cada prueba. Cada componente aporta información que las demás pruebas no cubren, por lo que su combinación razonada —más que la sustitución de unas técnicas por otras— constituye la aportación práctica de esta revisión para la actividad clínica diaria del optometrista. Persisten, sin embargo, lagunas relevantes de evidencia sobre la efectividad real del cribado y sobre la validez de los umbrales de derivación en la población española, que deberían orientar futuras líneas de investigación clínica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Yan Q, Li R, Qian Y, Lin X, Zhu H, Wang Y, et al. Instrument referral criteria for PlusoptiX and SureSight based on 2021 AAPOS guidelines: a population-based study. Front Public Health. 2022;10:959757. doi:10.3389/fpubh.2022.959757
2. Pang Y, Lyons SA, Nottingham Chaplin PK, Block SS, Fishman D, Ciner EB, et al.; Advisory Committee to the National Center for Children’s Vision and Eye Health. Recommended practices for vision screening in pre-school-age children: a 2025 update. Optom Vis Sci. 2025 Aug 27. [Epub ahead of print]. PMID: 40892439.
3. National Center for Children’s Vision and Eye Health at Prevent Blindness. Vision Screening Guidelines by Age [Internet]. [citado sept 2026]. Disponible en: https://nationalcenter.preventblindness.org/vision-screening-guidelines-by-age/
4. American Academy of Ophthalmology. Vision Screening for Infants and Children – 2022 [Clinical Statement, Internet]. San Francisco: AAO; 2022 [citado sept 2026]. Disponible en: https://www.aao.org/education/clinical-statement/vision-screening-infants-children-2022
5. American Optometric Association. Comprehensive Pediatric Eye and Vision Examination [Evidence-Based Clinical Practice Guideline, Internet]. St. Louis: AOA. Disponible en: https://www.aoa.org/AOA/Documents/Practice%20Management/Clinical%20Guidelines/EBO%20Guidelines/Comprehensive%20Pediatric%20Eye%20and%20Vision%20Exam.pdf
6. EyeWiki / American Academy of Ophthalmology. Visual Acuity Assessment in Children [Internet]. [citado sept 2026]. Disponible en: https://eyewiki.org/Visual_Acuity_Assessment_in_Children
7. Vision in Preschoolers Study Group. Preschool visual acuity screening with HOTV and Lea symbols: testability and between-test agreement. Optom Vis Sci. 2004;81(9):678-683.
8. Ferreira A, Vieira R, Maia S, Miranda V, Parreira R, Menéres P. Photoscreening for amblyopia risk factors assessment in young children: a systematic review with meta-analysis. Eur J Ophthalmol. 2023;33(3). doi:10.1177/11206721221099777
9. Horwood AM, Griffiths HJ, Carlton J, Mazzone P, Channa A, Nordmann M, Simonsz HJ; EUSCREEN Foundation. Scope and costs of autorefraction and photoscreening for childhood amblyopia—a systematic narrative review in relation to the EUSCREEN project data. Eye (Lond). 2021;35(3):739-752. doi:10.1038/s41433-020-01261-8
10. Sii SSZ, Chean CS, Kuht H, Bunce C, Thomas MG, Rufai SR. Home-based screening tools for amblyopia: a systematic review. Eye (Lond). 2023;37:1-10. doi:10.1038/s41433-023-02412-3
11. Vilà-de Muga M, Van Esso D, Alarcon S, Wolley Dod C, Llop D, Callés A, et al.; BCN_PASS Study Group. Instrument-based screening for amblyopia risk factors in a primary care setting in children aged 18 to 30 months. Eur J Pediatr. 2021;180(5):1521-1527. doi:10.1007/s00431-020-03904-0
12. García Aguado J, Sánchez Ruiz-Cabello FJ, Colomer Revuelta J, Cortés Rico O, Esparza Olcina MJ, Galbe Sánchez-Ventura J, et al.; Grupo PrevInfad. Valoración de la agudeza visual. Rev Pediatr Aten Primaria. 2016;18:267-274.
13. Grupo de Trabajo de Salud Ocular, Previnfad/PAPPS Infancia y Adolescencia. Cribado de alteraciones visuales en la infancia [Internet]. [citado sept 2026]. Disponible en: https://previnfad.aepap.org/monografia/vision
14. Asociación Española de Pediatría. Valoración del sistema visual por los pediatras [Internet]. Continuum AEP. [citado sept 2026]. Disponible en: https://continuum.aeped.es/screens/play/464