Evaluación de la enfermedad de glaucoma

AUTORES

1. Diana Soriano Pina. Óptico Optometrista, Hospital de Calahorra (La Rioja), España.
2. Laura Polaino Martínez. TCAE, Zaragoza, España.
3. Carmen Bilbao Porta. Óptico Optometrista, Hospital Miguel Servet, Servicio de Oftalmología (Zaragoza), España.
4. María Carmen Carrasquer Senar. Óptico Optometrista, Hospital Nuestra Sra. de Gracia, Servicio de Oftalmología (Zaragoza), España.
5. María Ángeles Giménez Gimeno. Óptico Optometrista, Hospital Nuestra Sra. de Gracia, Servicio de Oftalmología (Zaragoza), España.
6. Alina Cristina Stanici Paraschiv. Enfermera, Hospital Miguel Servet, Servicio de Oftalmología (Zaragoza), España.

RESUMEN

El glaucoma es una neuropatía óptica multifactorial en la que se produce una pérdida progresiva de los axones de las células ganglionares. Es la segunda causa principal de ceguera en todo el mundo. El objetivo de esta revisión es conocer las pruebas que se realizan en la exploración de la enfermedad del glaucoma para una detección precoz de la misma.

PALABRAS CLAVE

Glaucoma, campo visual, presión intraocular.

ABSTRACT

Glaucoma is a multifactorial optic neuropathy in which there is a progressive loss of ganglion cell axons. It is the second leading cause of blindness worldwide. The aim of this review is to find out about the tests used in glaucoma screening for early detection.

KEY WORDS

Glaucoma, visual field, intraocular pressure.

INTRODUCCIÓN

El glaucoma es una neuropatía óptica multifactorial en la que se produce una pérdida progresiva de los axones de las células ganglionares. El daño en la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) se sigue habitualmente de una serie de cambios estructurales en la papila y de defectos característicos en el campo visual (CV)^1-3. Es la segunda causa principal de ceguera en todo el mundo y la afectación es mayor en mujeres y asiáticos. La prevalencia de glaucoma de ángulo abierto (GAA) es del 3,5 % en personas entre 40 y 80 años y la del glaucoma de cierre angular (GCA) del 0,50% en el mundo⁴. Se estima que la cantidad de personas con glaucoma se incrementará hasta los 111,8 millones de personas en el año 2040, afectando más en personas que residen en Asia y África⁵.

Entre los factores de riesgo para el desarrollo del glaucoma se encuentran la edad avanzada, la etnia (especialmente raza negra en el desarrollo de GAA y asiática en el desarrollo de GCA primario), la presión intraocular (PIO), antecedentes familiares de glaucoma, la miopía, el espesor y biomecánica corneal, otras características oculares como pseudoexfoliación, hemorragias papilares o baja presión de perfusión ocular, factores de riesgo vasculares y la Diabetes Mellitus tipo II (DMII)⁶. Se han estudiado otros fatores de riesgo como la menopausia, aumentando la probabilidad de padecer glaucoma en mujeres y las migrañas, pero aún están en proceso de estudio para ser consideradas factores de riesgo⁷.

OBJETIVO

El objetivo de esta revisión es conocer las pruebas diagnósticas de la enfermedad de glaucoma para poner en práctica en la clínica diaria.

MATERIAL Y MÉTODO

La búsqueda de artículos se llevó a cabo en bases de datos científicas como PubMed, Scopus, Google Shcolar y Teseo utilizando palabras clave como ”glaucoma” y “assessment”.

RESULTADOS

Para diagnosticar y clasificar clínicamente el glaucoma se realizan una serie de exploraciones básicas que incluyen: una tonometría, una gonioscopía para ver el ángulo de la cámara anterior (CA), una evaluación de la cabeza del nervio óptico y de la capa de fibras nerviosas de la retina mediante pruebas morfológicas y una campimetría⁸.

• Tonometría y presión intraocular. La pio media normal en la población adulta se encuentra entre 15 y 16 milímetros de mercurio (mmHg), con una desviación de ±3 mmHg, y cualquier valor superior a 21 mmHg se considera elevado.⁴ Entre los tipos de tonometría se distinguen la tonometría de indentación, que incluye la identación clásica y la tonometría de rebote, y la tonometría por aplanación, que incluye la tonometría de Goldmann y la neumotonometría. Ambos métodos de medida se basan en la relación existente entre la PIO y la fuerza necesaria para deformar la córnea. El tonómetro que se considera el “gold estándar” es el tonómetro de aplanación de Goldmann, montado en lámpara de hendidura. Es necesaria la instilación de fluoresceína con anestésico, y el biprisma situado en la cabeza del tonómetro se visualiza con luz azul cobalto al aplanar la córnea. La PIO sigue un ritmo circadiano, con un máximo entre las 8 y las 11 de la mañana y un mínimo entre la media noche y las dos de la madrugada⁹. Varía en función de las características corneales como son el espesor corneal, el radio de curvatura, su grado de hidratación y la histéresis¹⁰.
• Gonioscopia. Su propósito es discriminar la anatomía del ángulo de la cámara anterior e indentificar las estructuras anatómicas del ángulo: línea de Schwalbe, malla trabecular, pigmentación, vasos sanguíneos, canal de Schlemm, procesos iridianos, banda ciliar y raíz del iris. Las técnicas de gonioscopía son directa e indirecta (mediante lámpara de hendidura y lente de 3 espejos de Goldmann es la más común).¹¹ Con las nuevas tecnologías también se puede evaluar el ángulo de la cámara anterior mediante tomografía de coherencia óptica (OCT) integrada en en los instrumentos. La clasificación de la cámara anterior según el método Van Herick se emplea para estimar de manera indirecta la amplitud del ángulo. Se basa en clasificar la profundidad de la cámara anterior (espacio libre entre el iris y el endotelio corneal) en la periferia empleando el espesor corneal como referencia:
  • Grado 0: contacto iridocorneal o cierre angular.
  • Grado 1: cámara anterior < ¼ del espesor corneal.
  • Grado 2: espacio irido-endotelial > ¼ y < ½ del espesor corneal, bajo riesgo de cierre angular.
  • Grado 3: cámara anterior > ½ del espesor corneal, ángulo no ocluible.
  • Grado 4: mismo espesor corneal que de espacio irido-endotelial.
• Evaluación de la cabeza del nervio óptico y de la capa de fibras nerviosas de la retina. Son necesarias debido a los cambios que produce el glaucoma a nivel de la superficie de la cabeza del nervio óptico. El examen del NO se realiza mediante lámpara de hendidura empleando lentes especiales de 60, 66, 78 o 90 dioptrías (D) o mediante oftalmoscopía directa o indirecta. Fingeret et al describieron que mediante cinco reglas se puede realizar una evaluación del disco óptico y de la CFNR que incluyen: evaluación del tamaño del disco óptico, la forma y el área del borde, presencia de pérdida de CFNR, atrofias peripapilares y hemorragias retinianas o de disco óptico¹².

La papila tiene forma oval (verticalmente) y el grosor varía según la regla ISNT: más grueso en el sector ínfero-temporal, seguido por el supero-temporal, luego por el nasal y por último el temporal. La inclinación del nervio óptico a la salida se denomina disco oblicuo y es más frecuente en ojos miopes. La característica del glaucoma respecto al anillo neurorretiniano es el adelgazamiento progresivo del mismo, produciéndose pérdidas difusas o localizadas sobre todo en los sectores inferior y superior. Actualmente está muy extendido el uso de instrumentos de imágenes cuantitativas para el diagnóstico del glaucoma. La técnica más empleada es la tomografía de coherencia óptica (OCT), que desde su inicio ha evolucionado en cuanto a resolución como en velocidad. Los avances tecnológicos más recientes y las aplicaciones de la OCT, como la angiografía por OCT, han aumentado el uso de la OCT en el diagnóstico del glaucoma. Otras técnicas cuantitativas son el analizador de fibras nerviosas por polarímetro láser o GDx y el tomógrafo láser confocal de barrido HRT.

• Campo visual. Un examen del campo visual es obligatorio para el diagnóstico y manejo del glaucoma. La campimetría es un método no invasivo capaz de cuantificar la pérdida funcional sobre la función visual debida a la pérdida estructural de la CFNR. La extensión del campo visual es aproximadamente de 60º superior, 70º inferior, 60º en la zona nasal y 100º en la zona temporal. La campimetría que mejor va a detectar pequeños cambios en el campo visual de los pacientes con glaucoma es la campimetría computerizada estática, ya que la campimetría cinética de Goldmann puede perder información en pérdidas incipientes del campo.²⁷ Los defectos característicos del campo visual se denominan escotomas, normalmente de inicio paracentral o en escalón nasal. La campimetría automática estándar (SAP) define el umbral de la campimetría computerizada estática del campo visual central realizado con estímulo normal blanco sobre fondo blanco. Los campímetros que emplean esta tecnología son el Humphrey y el Octopus. Humphrey es considerado el gold estándar para la detección y progresión del glaucoma, empleando los algoritmos de umbral SITA estándar y SITA fast. Por las características del estímulo que emplea pueden verse comprometidas las vías mano y parvocelular de la vía óptica.

Se realiza una evaluación del campo visual desde los 10 a los 30º centrales para diagnosticar glaucoma. Los patrones de puntos comunes son el 24-2 y el 10-2, siendo este último el más estudiado en los últimos años en el diagnóstico y clasficación de la enfermedad.

En función de la desviación media o defecto medio (MD) puede describir los estadíos de los defectos campimétricos en el glaucoma⁴:

• Daño glaucomatoso inicial: MD ≤ 6 dB.
• Daño glaucomatoso moderado: MD > 6 dB y ≤ 12 dB.
• Daño glaucomatoso avanzado: MD > 12 dB.

Existen otras perimetrías computarizadas como la perimetría de movimiento MAP (Motion Detection Automated Perimetry), la perimetría flicker, la perimetría FDT (tecnología de duplicación de frecuencia) y la perimetría FDT Matrix que examinan la vía magnocelular, la perimetría de longitud de onda corta SWAP (Short-Wavelength Automated Perimetry) que examina la vía koniocelular, y la perimetría de alta resolución HPRP (High-Pass Resolution Perimetry) que examina la vía parvocelular. Ninguna de ellas es comparable a la perimetría SAP, pero la SWAP es similar en cuanto a inicio de detección de la pérdida de campo visual en glaucoma, sin embargo no es comparable a la campimetría automática estándar en la progresión del defecto. La perimetría Matrix es la más estudiada en los últimos años por la similitud en los resultados a la campimetría SAP convencional.

Como se ha descrito con anterioridad, las enfermedades vasculares son un factor de riesgo en el desarrollo del glaucoma. Aún no se ha determinado un valor del flujo sanguíneo ocular que diagnostique el glaucoma, aunque son muchos los que describen diferentes métodos de medida del mismo.¹³

Con las nuevas tecnologías de OCT se han estudiado cambios maculares en la progresión del glaucoma. La información que proporciona integrada a la información de la OCT de nervio óptico y a la información de la función visual aportada por el campo visual facilitará, por su rapidez y reproducibilidad, la atención médica y las futuras investigaciones.

CONCLUSIÓN

Para diagnosticar el glaucoma en la clínica diaria se realiza una tonometría con tonómetro de Goldmann o neumotonómetro, una gonioscopía para ver el ángulo de la cámara anterior, una evaluación de la cabeza del nervio óptico y de la capa de fibras nerviosas de la retina mediante OCT y una campimetría.

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