Nuevos diseños en lentes de ortoqueratología: geometrías asféricas y su efecto en las aberraciones esféricas y la calidad visual del paciente

AUTORES

1. Lucía Gloria Horno Graus. Óptico Optometrista, Zaragoza. España.
2. Gema Insa Sánchez. Óptico Optometrista, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
3. Diana Soriano Pina. Óptico Optometrista, Hospital Universitario San Pedro, Logroño. La Rioja.
4. María Sáez Gómez. Óptico Optometrista, Óptica OptiMiStic, Calatayud. España.
5. Sofía Marín Civera. Óptico Optometrista, Óptica Universitaria, Zaragoza. España.
6. María Puertas Lorente. Óptico Optometrista, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

RESUMEN

Esta revisión bibliográfica, realizada siguiendo los criterios PRISMA, analiza los nuevos diseños de lentes de ortoqueratología, en particular las geometrías asféricas de la zona óptica posterior, y su efecto sobre las aberraciones de alto orden -especialmente la aberración esférica- y la calidad visual del paciente. Se revisa el fundamento óptico de la asfericidad y su relación con el desenfoque miópico periférico implicado en el control de la progresión miópica, así como la evidencia clínica comparativa entre diseños esféricos y asféricos y el efecto del diámetro de la zona óptica posterior sobre las aberraciones de alto orden, la sensibilidad al contraste y los fenómenos fotópicos como halos y deslumbramiento. Los hallazgos sugieren que los diseños asféricos, especialmente con zonas ópticas más reducidas, se asocian a mayor aberración esférica inducida y mejor control axial, a expensas de una posible repercusión transitoria sobre la calidad visual subjetiva, que en la mayoría de los casos se mantiene dentro de parámetros clínicamente aceptables. Asimismo, se analizan las limitaciones de graduación que persisten con los diseños actuales, condicionadas por la redistribución del fluido intracelular del epitelio, que sigue acotando el rango de miopía corregible pese a las nuevas geometrías. Se concluye que la elección del diseño debe individualizarse, ponderando la eficacia en el control de la miopía frente a la calidad visual percibida por el paciente.

PALABRAS CLAVE

Ortoqueratología, lentes de contacto, aberración de frente de onda, miopía.

ABSTRACT

This bibliographic review, conducted following PRISMA criteria, examines new orthokeratology lens designs, particularly aspheric posterior optic zone geometries, and their effect on higher-order aberrations -especially spherical aberration- and patient visual quality. The optical basis of asphericity (eccentricity value, tear reservoir depth) and its relationship with peripheral myopic defocus involved in myopia control are reviewed, along with comparative clinical evidence between spherical and aspheric designs and the effect of back optic zone diameter on higher-order aberrations, contrast sensitivity, and photic phenomena such as halos and glare. Findings suggest that aspheric designs, particularly those with smaller optic zones, are associated with greater induced spherical aberration and better axial control, at the expense of a possible transient impact on subjective visual quality, which in most cases remains within clinically acceptable parameters. Current refractive-power limitations of these designs, constrained by the physiological capacity for compression and redistribution of intracellular fluid within the corneal epithelium, are also discussed. It is concluded that design choice should be individualized, weighing myopia control efficacy against patient-perceived visual quality.

KEY WORDS

Orthokeratology, contact lenses, wavefront aberration, myopia.

INTRODUCCIÓN

La ortoqueratología (OQ) es una técnica de moldeo corneal reversible mediante lentes de contacto rígidas permeables al gas de geometría inversa, empleada para la corrección temporal de la miopía y, en población infantil, para el control de su progresión. Desde los diseños puramente esféricos iniciales, la evolución de las geometrías de lente ha incorporado superficies asféricas en la zona óptica posterior, con el objetivo de optimizar el aplanamiento central y la redistribución de potencia periférica.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión bibliográfica siguiendo los criterios de la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) para la búsqueda, selección y análisis de la literatura científica disponible.

Fuentes de búsqueda: se consultaron 4 fuentes bibliográficas: PubMed/MEDLINE, Scopus, Google Académico y las revistas especializadas Contact Lens and Anterior Eye, Ophthalmic and Physiological Optics y Review of Contact Lenses.

Estrategia de búsqueda: se emplearon combinaciones de los términos «orthokeratology», «aspheric», «spherical aberration», «back optic zone diameter», «wavefront aberration», «higher-order aberrations», «visual quality», «refractive range», «high myopia» y «astigmatism», en inglés y español, unidos mediante operadores booleanos.

Criterios de inclusión: artículos originales, ensayos clínicos, revisiones sistemáticas o narrativas y documentos de consenso publicados en revistas indexadas que abordaran el diseño de lentes de ortoqueratología (esférico frente a asférico), su fundamento óptico, y su repercusión sobre las aberraciones de alto orden o la calidad visual del paciente.

Criterios de exclusión: estudios centrados exclusivamente en otras modalidades de lente de contacto sin relación con la ortoqueratología, y artículos sin acceso al texto completo o resumen suficientemente detallado.

Selección de estudios: el proceso de identificación, cribado y selección de los estudios se resume en el diagrama de flujo PRISMA: 74 registros identificados en 4 bases de datos → 60 tras cribado de título y resumen (14 duplicados eliminados) → 35 con texto completo evaluado (14 excluidos por criterios) → 21 estudios incluidos. (Cifras provisionales, pendientes de confirmar con la búsqueda definitiva antes de publicar el artículo.)

DESARROLLO

1. Ortoqueratología: fundamentos y evolución de los diseños de lente:

La ortoqueratología emplea lentes de contacto rígidas permeables al gas de geometría inversa, diseñadas para aplanar la córnea central y generar un discreto encurvamiento (steepening) mediorperiférico durante el porte nocturno, corrigiendo la miopía de forma temporal y reversible sin necesidad de compensación óptica diurna¹⁴. Las lentes constan clásicamente de una zona de curva base (BC), una curva inversa o de retorno (RC) que aloja el reservorio lagrimal, una curva de alineamiento (AC) que estabiliza la lente sobre la córnea, y una curva periférica (PC) que facilita el intercambio lagrimal³.

Los primeros diseños de ortoqueratología eran de geometría multicurva puramente esférica en todas sus zonas. Con el desarrollo de la técnica surgieron los dos sistemas comerciales predominantes: la Corneal Refractive Therapy (CRT), de diseño de tres zonas, y la Vision Shaping Treatment (VST), de diseño de cuatro zonas, con diferencias en el número de curvas y en la arquitectura de la zona de retorno que condicionan la profundidad del reservorio lagrimal y el perfil de tratamiento resultante^8,9.

La evolución posterior de los diseños se ha orientado a introducir asfericidad en la zona óptica posterior (BOZR asférico) y a modificar el diámetro de dicha zona óptica (BOZD), buscando optimizar tanto la corrección refractiva como el efecto de control de la progresión miópica, y ampliar el rango de graduación abordable respecto a los diseños tradicionales, centrados originalmente en la miopía baja y moderada^3,11,18.

2. Fundamento óptico del diseño asférico y su efecto sobre la aberración esférica:

Una superficie esférica no constituye una superficie refractiva óptima: los rayos que inciden en la periferia de una superficie esférica convergen en un punto focal más cercano que los rayos paraxiales, lo que genera aberración esférica, un defecto cuyo término de frente de onda (Z4,0 de Zernike) crece con la cuarta potencia del radio de la pupila o apertura¹⁶. Las superficies asféricas, definidas mediante un valor de excentricidad (valor E) o una constante cónica, permiten modificar progresivamente la curvatura desde el centro hacia la periferia, reduciendo o, en el caso de la ortoqueratología, induciendo de forma controlada un determinado perfil de aberración¹⁶.

En el diseño de lentes de ortoqueratología, cuando la curva base posterior es asférica (valor E distinto de cero), se incrementa significativamente la profundidad del reservorio lagrimal respecto a un diseño esférico equivalente, lo que permite modular con mayor precisión las fuerzas hidráulicas responsables del moldeo corneal, especialmente relevante en miopías bajas donde el reservorio de un diseño esférico puede resultar insuficiente¹⁵.

Desde el punto de vista óptico, este perfil asférico de aplanamiento central genera una zona de tratamiento con un perfil de potencia más contenido y estable, rodeada de un anillo mediorperiférico de mayor potencia positiva relativa; esta redistribución de potencia dentro y fuera de la pupila es la responsable del desenfoque miópico periférico asociado al efecto de control de la progresión miópica^1,2.

Diversos estudios comparativos han demostrado que los diseños asféricos inducen una aberración esférica corneal significativamente mayor que los diseños esféricos tradicionales, sin diferencias relevantes en coma o trefoil, y que este incremento de la aberración esférica es más marcado en pacientes con miopías más bajas^2,4. Esta mayor aberración esférica positiva se ha relacionado, a su vez, con una menor elongación axial a lo largo del seguimiento, lo que sugiere que la propia aberración esférica podría actuar como una señal óptica adicional implicada en el mecanismo de control de la miopía^2,5.

3. Evidencia clínica: aberraciones de alto orden y calidad visual:

Un ensayo clínico aleatorizado, enmascarado y de diseño contralateral (cada ojo del mismo paciente portó una lente distinta) que comparó una lente asférica de nuevo diseño frente a una lente esférica tradicional de tres zonas mostró un incremento de la longitud axial significativamente menor en el ojo con la lente asférica a los 12 meses, atribuido a una mayor altura sagital y a un desenfoque miópico periférico más pronunciado entre 15° y 45° de excentricidad retiniana¹. Un segundo estudio, también de diseño contralateral, en el que cada ojo del mismo paciente portó un diseño esférico o asférico distinto, encontró igualmente una elongación axial significativamente menor con el diseño asférico, junto con zonas de tratamiento más pequeñas y estables y menor variabilidad en las aberraciones de alto orden, aunque con diferencias significativas en coma vertical, aberración esférica y báscula (tilt) vertical, así como mayor descentramiento de la lente².

En cuanto a la repercusión sobre la calidad visual, la literatura coincide en que la ortoqueratología incrementa de forma constante las aberraciones de alto orden oculares y reduce la sensibilidad al contraste respecto a los valores previos al tratamiento, siendo los halos y el deslumbramiento en condiciones de baja iluminación las quejas subjetivas más frecuentes^6,13. Un estudio prospectivo a un año mostró que la distorsión lumínica subjetiva aumentaba de forma marcada tras la primera noche de porte, para recuperar los valores basales al mes y mantenerse estable durante el resto del seguimiento, mientras que las aberraciones de alto orden permanecían significativamente elevadas respecto al valor basal a lo largo de todo el año⁷.

Este patrón, en el que la percepción subjetiva de distorsión se recupera antes que los parámetros objetivos de aberración, se ha descrito de forma consistente en otros trabajos y podría explicarse por un fenómeno de adaptación neurosensorial del paciente a su nueva calidad óptica^6,7. No obstante, se ha señalado que los valores de función de transferencia de modulación (MTF), razón de Strehl e índice de dispersión objetiva (OSI), aunque empeoran tras el tratamiento, suelen mantenerse dentro del rango considerado normal para población adulta sana, y que el deslumbramiento y los halos son significativamente más manifiestos en pacientes con un descentramiento de la lente superior a 0,50 mm⁶.

4. Diámetro de zona óptica y comparativa de diseños comerciales:

El diámetro de la zona óptica posterior (BOZD) constituye, junto con la asfericidad, uno de los parámetros de diseño con mayor influencia sobre el equilibrio entre eficacia en el control de la miopía y calidad visual. Una zona óptica de menor diámetro genera un desenfoque miópico periférico más extenso dentro del área pupilar, lo que se ha asociado a un mejor control de la elongación axial, pero también a un incremento de las aberraciones de alto orden y a un mayor riesgo de alteraciones visuales subjetivas, configurando una relación de compromiso entre ambos objetivos^3,11.

Estudios que comparan lentes CRT y VST con zonas ópticas reducidas (5,0-5,2 mm) frente a sus versiones convencionales (6,0-6,2 mm) han mostrado un mejor control de la elongación axial con las zonas ópticas más pequeñas, con un efecto significativamente superior para el diseño VST reducido respecto al CRT reducido, sin diferencias relevantes en agudeza visual no corregida ni en la incidencia de lesiones corneales entre grupos¹⁰. Otros estudios comparativos entre CRT y VST en diferentes rangos de edad han encontrado un patrón dependiente de la edad más que una superioridad genérica de un diseño sobre otro: el diseño CRT limitó de forma más marcada la elongación axial en menores de 13 años, mientras que el diseño VST produjo cambios más favorables en el valor de excentricidad corneal (e-value) en mayores de 11 años, sin diferencias significativas entre ambos en la relación longitud axial/curvatura corneal, lo que sugiere que la selección del diseño podría beneficiarse de un enfoque individualizado según la edad del paciente^8,9.

Además de las variantes esférica y asférica, existen diseños periféricos tóricos, indicados en pacientes con astigmatismo corneal moderado-alto (superior a 1,50 D), que en un estudio comparativo directo con diseños esféricos convencionales mostraron una elongación axial significativamente menor, un mejor centrado de la zona de tratamiento y una menor incidencia de tinción corneal, constituyendo una alternativa preferente, y no solo equivalente, cuando la asimetría corneal condiciona la estabilidad de la lente¹². En conjunto, la evidencia disponible, recogida también en el consenso internacional CLEAR sobre ortoqueratología, señala que ningún diseño resulta superior en todos los parámetros, por lo que la selección debe basarse en las características refractivas, topográficas y de calidad visual esperada de cada paciente¹⁴.

5. Limitaciones de graduación con los diseños comerciales actuales:

El principal factor limitante fisiológico de cualquier diseño de ortoqueratología es la capacidad del epitelio corneal central para redistribuir su contenido interno: estudios histológicos en modelo animal han demostrado que el adelgazamiento epitelial central se debe fundamentalmente a la compresión y el desplazamiento del fluido intracelular hacia la media periferia, y no a una pérdida o migración real de células epiteliales²⁸. Cuanto mayor es la corrección refractiva perseguida, mayor es el adelgazamiento epitelial central necesario y menor el diámetro de la zona de tratamiento resultante, existiendo una correlación directa entre la magnitud de la corrección buscada y la disminución del espesor epitelial central medido clínicamente¹⁷. La aprobación de la FDA para la ortoqueratología nocturna se limita, de hecho, a la corrección de hasta -6,00 D de miopía; superar este umbral exige ejercer una mayor presión de moldeo corneal, lo que se ha asociado a un incremento de complicaciones como la tinción corneal, la adherencia de la lente a la córnea (lens binding) y el descentramiento³. Por este motivo, en miopía alta la práctica clínica habitual no busca la corrección completa, sino que recurre a la denominada ortoqueratología de reducción parcial (PROK): se fija como objetivo una reducción de tan solo 4,00-5,00 D, combinando el efecto de la lente con el uso de gafas o lentes de contacto blandas diurnas para corregir el defecto residual, un abordaje que ha demostrado ser seguro y eficaz para ralentizar la progresión miópica en niños con miopía alta^3,27.

Más allá de la capacidad fisiológica de redistribución epitelial -que es progresiva y no responde a un corte numérico preciso- y de los márgenes aprobados u orientativos citados habitualmente en la literatura, resulta clínicamente más útil conocer el rango de graduación que realmente ofrecen los diseños comerciales disponibles en la práctica diaria. El diseño «de entrada» de cada fabricante suele ser más restrictivo que el límite aprobado por la FDA (-6,00 D), mientras que solo variantes específicas -no siempre respaldadas por la misma evidencia clínica- amplían nominalmente el rango por encima de dicho límite aprobado.

Un ejemplo representativo es la familia ALEXA AR (Tiedra Farmacéutica), cuyo diseño estándar de cuatro curvas permite corregir miopías de hasta -5,00 D; para miopías más elevadas, el fabricante ofrece una variante específica de cinco curvas, ALEXA AR PLUS, que amplía nominalmente la corrección hasta -10,00 D, mientras que la corrección de astigmatismo corneal asociado requiere una tercera variante de diseño tórico, ALEXA AR TÓRICO, limitada a -4,00 D de astigmatismo^22,23. Cabe señalar que, al igual que ocurre con otros diseños comerciales equivalentes de otros fabricantes destinados a miopía alta, la evidencia publicada sobre la fiabilidad de una corrección completa a estos niveles de graduación es todavía limitada, por lo que en la práctica muchos adaptadores optan por el enfoque de reducción parcial descrito previamente, combinando el efecto de la lente con corrección óptica diurna del defecto residual^3,27. Para la hipermetropía, el mismo fabricante comercializa un diseño distinto de geometría dual (ALEXA H), con un rango de compensación de 0,00 D a +6,00 D, no intercambiable con los diseños miópicos²⁴.

Este patrón -un diseño base con una graduación máxima relativamente contenida, y variantes específicas de mayor sofisticación geométrica para ampliar el rango en miopía alta, astigmatismo o hipermetropía- se repite en otros fabricantes: la lente Menicon Z Night, de geometría inversa paralela, dispone igualmente de una versión tórica independiente para adaptaciones sobre córneas con astigmatismo corneal significativo, en línea con otros diseños de curva base tórica descritos en la literatura para astigmatismos elevados^20,21, y otros diseños como el de doble reservorio lagrimal (DRL) incorporan una segunda zona de acúmulo lagrimal concéntrica para acelerar y estabilizar el moldeo, sin que ello suponga necesariamente una ampliación del rango de graduación corregible respecto al diseño de reservorio único^25,26.

Esta realidad comercial tiene una implicación clínica directa: la graduación límite que puede ofrecerse a un paciente concreto no depende únicamente de la capacidad fisiológica de compresión y redistribución del fluido intracelular epitelial, sino también de qué variante concreta del catálogo del fabricante se seleccione, siendo frecuente que el diseño de entrada de cada laboratorio cubra un rango de miopía más pequeño (en torno a -4,00/-5,00 D) que el límite superior aprobado o recomendado de forma genérica (hasta -6,00 D de miopía y 1,75 D de astigmatismo según la FDA)¹⁹, quedando las miopías y astigmatismos más elevados reservados a variantes de diseño específicas, no siempre disponibles en todos los laboratorios ni intercambiables entre sí^22,23,25.

6. Consideraciones clínicas y líneas futuras:

Desde el punto de vista práctico, resulta fundamental informar al paciente, previamente al inicio del porte, de que es esperable una percepción transitoria de halos y deslumbramiento nocturno durante las primeras semanas de tratamiento, especialmente marcada tras la primera noche, y que esta suele atenuarse progresivamente incluso cuando las aberraciones de alto orden objetivas permanecen elevadas^6,7.

En pacientes con mayor demanda visual nocturna (conducción profesional, deportes de baja luminosidad) o con pupilas mesópicas amplias, puede ser preferible priorizar diseños con zonas ópticas de mayor diámetro o un perfil de asfericidad más moderado, asumiendo un posible menor efecto sobre el control de la progresión miópica, mientras que en niños con miopía de progresión rápida puede estar justificado priorizar diseños asféricos de zona óptica reducida, extremando el control del centrado de la lente para minimizar el riesgo de aberraciones inducidas por descentramiento^2,9,11.

Como líneas futuras, se apunta al desarrollo de algoritmos de diseño individualizado, apoyados en inteligencia artificial y en la topografía corneal del paciente, capaces de predecir el descentramiento esperado de la lente y ajustar de forma personalizada la asfericidad y el diámetro de zona óptica, con el objetivo de maximizar el control de la miopía minimizando el impacto sobre la calidad visual³.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La incorporación de geometrías asféricas en la zona óptica posterior representa una de las principales líneas de evolución de los diseños de lentes de ortoqueratología en los últimos años, con un respaldo creciente de evidencia clínica que sugiere una mayor eficacia en el control de la elongación axial respecto a los diseños esféricos tradicionales^1,2. Sin embargo, esta mejora en el control de la miopía no está exenta de un coste óptico: los diseños asféricos inducen de forma consistente una mayor aberración esférica corneal, y esta relación dosis-efecto entre asfericidad, control axial y calidad visual constituye el eje central del debate actual sobre el diseño óptimo de lente^2,4,5.

La evidencia revisada indica que, aunque las aberraciones de alto orden y la sensibilidad al contraste se ven objetivamente afectadas tras el tratamiento, la percepción subjetiva de distorsión visual tiende a recuperarse dentro del primer mes, lo que resulta clínicamente tranquilizador pero no debe hacer olvidar que el sustrato óptico de dicha distorsión permanece presente a largo plazo, especialmente en casos de descentramiento^6,7. Esto refuerza la importancia de un seguimiento topográfico estrecho tras el inicio del porte, para confirmar un centrado adecuado de la zona de tratamiento.

El diámetro de la zona óptica posterior emerge como un segundo parámetro de diseño con una influencia comparable a la propia asfericidad, existiendo una relación de compromiso bien documentada entre la reducción de este diámetro -que mejora el control miópico- y el aumento de las aberraciones de alto orden y el riesgo de alteraciones visuales^3,10,11. La disponibilidad de diseños comerciales con distintas combinaciones de asfericidad y BOZD, así como de variantes tóricas para córneas astigmáticas, permite hoy una cierta individualización del abordaje, aunque la evidencia comparativa directa entre marcas y geometrías específicas sigue siendo limitada^12,14. Conviene subrayar que estas mejoras de diseño no eliminan el techo fisiológico impuesto por la capacidad de compresión y redistribución del fluido intracelular del epitelio corneal, que continúa acotando el rango de miopía corregible con garantías, especialmente en miopía alta^3,17,28.

En conclusión, los nuevos diseños asféricos en ortoqueratología ofrecen ventajas relevantes en el control de la progresión miópica, mediado en parte por la propia aberración esférica inducida, a expensas de un impacto óptico mayor y potencialmente de una repercusión transitoria sobre la calidad visual subjetiva del paciente. La selección del diseño debe individualizarse en función de la edad, la velocidad de progresión miópica, la demanda visual del paciente y las características topográficas corneales, siendo necesarios estudios comparativos prospectivos y a más largo plazo que permitan establecer recomendaciones de diseño más específicas y basadas en evidencia de mayor calidad.

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