Accidentes con maquinaria agrícola: actuación enfermera ante el paciente politraumatizado

AUTORES

1. Julia Palacios alguacil. Atención Continuada ZBS de Calahorra, Servicio Riojano de Salud (SERIS) La Rioja, España.
2. Mónica Betrán Piracés. Servicio de Urgencias y Emergencias Sanitarias 061 Aragón, Servicio Aragonés de Salud (SALUD), Huesca. España.
3. Rebeca Calle Sampietro. Servicio de Pediatría, Hospital Universitario San Jorge, Servicio Aragonés de Salud (SALUD), Huesca, España.
4. Álvaro Serrano Mingorance. Servicio Oncología y Neurología, Hospital Universitario San Jorge, Servicio Aragonés de Salud (SALUD), Huesca, España.
5. Alba Achón Cerdán. Atención Continuada, Sector Alcañiz, Servicio Aragonés de Salud (SALUD), Teruel, España.

RESUMEN

Introducción: los accidentes con maquinaria agrícola, y en particular el vuelco de tractor, constituyen la principal causa de mortalidad laboral en el sector agrario español, generando con frecuencia pacientes politraumatizados con patrones lesionales característicos como el aplastamiento, la amputación traumática y el síndrome de aplastamiento. Objetivo: analizar, a través de una revisión bibliográfica, los mecanismos lesionales propios de los accidentes con maquinaria agrícola y describir la actuación enfermera ante el paciente politraumatizado en este contexto, tanto en el ámbito prehospitalario como hospitalario. Metodología: se realizó una búsqueda narrativa de la literatura en las bases de datos PubMed, Scielo, Cuiden y Dialnet, combinando los términos «maquinaria agrícola», «politraumatismo», «enfermería», «síndrome de aplastamiento» y «atención prehospitalaria», e incluyendo guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y protocolos institucionales. Desarrollo: la valoración inicial mediante la secuencia ABCDE, el control precoz de la hemorragia exanguinante y la coordinación con los equipos de rescate en los pacientes atrapados constituyen los pilares de la actuación prehospitalaria. La reposición de líquidos antes de la extricación reduce el riesgo de síndrome de reperfusión en el paciente atrapado bajo la maquinaria. En el ámbito hospitalario, la enfermería participa en el manejo de la hiperpotasemia y el fracaso renal asociados al síndrome de aplastamiento, en la prevención de la infección de las heridas contaminadas y en la vigilancia del síndrome compartimental. Conclusiones: la actuación enfermera protocolizada en cada fase del proceso asistencial, junto con la formación continuada y la coordinación entre los servicios de rescate, el transporte sanitario urgente y los hospitales de referencia, resulta esencial para mejorar la supervivencia y los resultados funcionales de las personas politraumatizadas por maquinaria agrícola.

PALABRAS CLAVE

Maquinaria agrícola, traumatismo múltiple, atención de enfermería, servicios médicos de urgencia, síndrome de aplastamiento, accidentes de trabajo.

ABSTRACT

Introduction: agricultural machinery accidents, particularly tractor rollovers, are the leading cause of occupational mortality in the Spanish agricultural sector, frequently producing polytrauma patients with characteristic injury patterns such as crush injury, traumatic amputation and crush syndrome. Objective: to analyze, through a literature review, the injury mechanisms specific to agricultural machinery accidents and to describe nursing management of the polytrauma patient in this context, both in the prehospital and hospital settings. Methods: a narrative literature search was conducted in PubMed, Scielo, Cuiden and Dialnet, combining the terms «agricultural machinery», «polytrauma», «nursing», «crush syndrome» and «prehospital care», including clinical practice guidelines, systematic reviews and institutional protocols. Results: initial assessment using the ABCDE sequence, early control of exsanguinating hemorrhage, and coordination with rescue teams for entrapped patients are the pillars of prehospital management. Fluid replacement before extrication reduces the risk of reperfusion syndrome in patients trapped under machinery. In the hospital setting, nurses are involved in managing the hyperkalemia and renal failure associated with crush syndrome, preventing infection in contaminated wounds, and monitoring for compartment syndrome. Conclusions: protocolized nursing action at every stage of care, together with continuous training and coordination between rescue services, emergency medical transport and referral hospitals, is essential to improve survival and functional outcomes in polytrauma patients injured by agricultural machinery.

KEY WORDS

Agricultural machinery, multiple trauma, nursing care, emergency medical services, crush syndrome, accidents, occupational.

DESARROLLO DEL TEMA

El sector agrario constituye, junto con la construcción, una de las actividades laborales con mayor siniestralidad, y los accidentes con maquinaria agrícola —en particular el vuelco de tractor— representan la principal causa de mortalidad laboral en el campo español¹. Un análisis de los accidentes mortales registrados en España entre 2004 y 2008 identificó 388 siniestros mortales relacionados con maquinaria agrícola, de los que la inmensa mayoría se debieron al vuelco del tractor, con una letalidad prácticamente nula en los vehículos equipados con estructura de protección homologada¹.

Los informes técnicos más recientes confirman que esta problemática persiste: las personas mayores de 65 años y los usuarios ocasionales de maquinaria agrícola, muchas veces fuera del ámbito estrictamente laboral, concentran una proporción creciente de los accidentes graves y mortales, lo que subraya la necesidad de una respuesta sanitaria eficaz tanto en el entorno rural como en el traslado a centros de referencia².

Los accidentes con maquinaria agrícola generan con frecuencia pacientes politraumatizados, es decir, personas con dos o más lesiones traumáticas graves, al menos una de las cuales supone un riesgo vital, y que requieren una atención sistemática, protocolizada y multidisciplinar desde los primeros minutos tras el accidente. El objetivo de esta revisión bibliográfica es analizar la evidencia científica disponible sobre los mecanismos lesionales característicos de los accidentes con maquinaria agrícola y describir la actuación enfermera ante el paciente politraumatizado en este contexto, tanto en el ámbito prehospitalario como hospitalario. Para ello, se realizó una búsqueda narrativa de la literatura en las bases de datos PubMed, Scielo, Cuiden y Dialnet, empleando los términos «maquinaria agrícola», «politraumatismo», «enfermería», «síndrome de aplastamiento» y «atención prehospitalaria», e incluyendo guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y protocolos institucionales publicados durante los últimos quince años.

MECANISMOS LESIONALES EN LOS ACCIDENTES CON MAQUINARIA AGRÍCOLA:

Los accidentes con maquinaria agrícola presentan un patrón lesional característico, determinado por la elevada energía cinética de los vehículos implicados y por la presencia de elementos mecánicos en movimiento (tomas de fuerza, rodillos, cuchillas o cintas transportadoras). El vuelco de tractor constituye el mecanismo más frecuente y grave, y puede provocar tanto el aplastamiento directo del operario bajo el vehículo como politraumatismos graves por proyección¹. Otros mecanismos habituales son el atropello o arrollamiento por la propia maquinaria, el atrapamiento de extremidades en elementos rotativos, con riesgo de amputación traumática, y la caída desde alturas durante tareas de mantenimiento o carga² (véase Tabla 1, Anexo 1).

Cuando existe atrapamiento prolongado de una extremidad o de otra parte del cuerpo bajo la maquinaria, además de las lesiones traumáticas directas —fracturas, lesiones de partes blandas, lesiones vasculares y nerviosas—, existe riesgo de desarrollar un síndrome de aplastamiento (crush syndrome), una manifestación sistémica de la rabdomiólisis traumática caracterizada por hiperpotasemia grave, acidosis metabólica y fracaso renal agudo, cuyo riesgo aumenta de forma proporcional al tiempo de atrapamiento⁵. La liberación brusca de la extremidad atrapada, sin una reposición de volumen previa, puede desencadenar un síndrome de reperfusión potencialmente mortal, con arritmias graves secundarias a la liberación masiva de potasio a la circulación sistémica⁶.

ACTUACIÓN ENFERMERA PREHOSPITALARIA:

La actuación enfermera ante el paciente politraumatizado por maquinaria agrícola comienza en el propio lugar del accidente, a menudo alejado de centros sanitarios, lo que obliga a una actuación protocolizada y a una coordinación eficaz con los servicios de rescate y de transporte sanitario urgente.

Valoración primaria y control de hemorragias:

La valoración inicial debe seguir la secuencia sistemática ABCDE (o su variante XABCDE, que antepone el control de la hemorragia exanguinante), propuesta por el Advanced Trauma Life Support, identificando y tratando de forma simultánea las lesiones con riesgo vital inmediato: obstrucción de la vía aérea, neumotórax a tensión, hemorragia externa masiva, shock hipovolémico y alteración del nivel de consciencia³. Ante una hemorragia exanguinante en una extremidad, la colocación precoz de un torniquete se ha mostrado eficaz y segura para el control de la hemorragia y la reducción de la mortalidad prehospitalaria, incluso con tiempos de traslado prolongados propios del entorno rural⁸. La administración precoz de ácido tranexámico, dentro de las tres primeras horas tras el traumatismo, reduce la mortalidad por hemorragia en el paciente politraumatizado y debe considerarse dentro del protocolo de actuación prehospitalaria cuando esté disponible⁹.

Manejo del paciente atrapado:

Cuando el paciente permanece atrapado bajo la maquinaria, la actuación enfermera debe coordinarse estrechamente con los equipos de rescate y bomberos, priorizando la valoración y la estabilización del paciente antes de completar la extricación siempre que sea posible. La evidencia disponible recomienda iniciar la fluidoterapia intravenosa —o, si no es posible, por vía intraósea— antes de liberar a la persona atrapada, ya que la reposición de volumen previa a la extricación reduce el riesgo de síndrome de reperfusión y de fracaso renal agudo asociado al síndrome de aplastamiento⁴. El uso de torniquetes con la finalidad específica de prevenir el síndrome de aplastamiento, a diferencia de su uso para el control de una hemorragia exanguinante, continúa siendo objeto de controversia en las guías internacionales, que recomiendan reservarlo como último recurso cuando la extremidad no es recuperable⁶.

Traslado y transporte:

En el medio rural, la distancia a los centros hospitalarios con capacidad de atención al paciente politraumatizado grave obliga con frecuencia a valorar el traslado mediante recursos aéreos, priorizando la estabilización inicial frente a la demora en el lugar del accidente. Durante el traslado, la enfermería debe mantener la monitorización continua de las constantes vitales, la reevaluación periódica según la secuencia ABCDE y la comunicación estructurada de preaviso al hospital receptor, incluyendo el mecanismo lesional, el tiempo de atrapamiento estimado y las lesiones identificadas⁷. En los accidentes que afectan a varias personas de forma simultánea, resulta necesario aplicar un sistema de triaje estructurado, como el método START, que permite priorizar la atención y el traslado según la gravedad y la probabilidad de supervivencia¹⁰.

ACTUACIÓN ENFERMERA HOSPITALARIA:

Valoración secundaria y manejo del síndrome de aplastamiento:

Tras la estabilización inicial, la valoración secundaria consiste en una exploración sistemática de cabeza a pies, con especial atención a los grupos musculares afectados por el aplastamiento, dado que la rabdomiólisis puede pasar clínicamente inadvertida en las primeras horas⁵. El manejo del síndrome de aplastamiento en el ámbito hospitalario se centra en mantener una fluidoterapia intensiva dirigida a conseguir una diuresis superior a 50 ml/hora, la monitorización estrecha del potasio sérico y del electrocardiograma ante el riesgo de hiperpotasemia grave, y la valoración de la necesidad de tratamiento con bicarbonato, insulina-glucosa o hemodiálisis urgente en los casos más graves⁵ (véase Tabla 2, Anexo 2). La enfermería debe además vigilar de forma activa la aparición de signos de síndrome compartimental —dolor desproporcionado, parestesias, palidez y disminución de los pulsos distales— en las extremidades afectadas, dado que un retraso en su reconocimiento incrementa el riesgo de daño neurovascular permanente y de amputación⁵.

Manejo de heridas y prevención de la infección

Las heridas asociadas a los accidentes con maquinaria agrícola suelen estar gravemente contaminadas por tierra, restos vegetales y material orgánico, lo que incrementa el riesgo de infección, incluida la infección por Clostridium tetani. La actuación enfermera incluye la irrigación abundante de las heridas, la cobertura con apósitos limpios, la actualización de la profilaxis antitetánica y la administración de antibioterapia de amplio espectro según prescripción médica, reservando el desbridamiento quirúrgico extenso para el quirófano¹¹.

Planificación de cuidados

La planificación de cuidados de enfermería en el paciente politraumatizado por maquinaria agrícola se apoya en diagnósticos enfermeros como el riesgo de shock, el riesgo de infección, el deterioro de la integridad tisular, el dolor agudo y el riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz, recogidos en la taxonomía NANDA-I, que orientan tanto las intervenciones inmediatas como el seguimiento durante el ingreso hospitalario¹².

PREVENCIÓN Y PAPEL DE LA ENFERMERÍA COMUNITARIA:

Más allá de la respuesta asistencial, la enfermería de atención primaria y de salud laboral rural desempeña un papel relevante en la prevención de estos accidentes, mediante la educación sanitaria sobre el uso seguro de la maquinaria agrícola, la importancia de las estructuras de protección antivuelco y de los sistemas de retención, y la identificación de la población de mayor riesgo —personas mayores y usuarios ocasionales— como diana prioritaria de las campañas preventivas².

CONCLUSIONES

Los accidentes con maquinaria agrícola, y en particular el vuelco de tractor, constituyen una causa relevante y persistente de politraumatismo grave en el medio rural, con un patrón lesional característico que incluye el aplastamiento, la amputación traumática y el síndrome de aplastamiento. La actuación enfermera resulta determinante en cada fase del proceso asistencial: desde la valoración primaria y el control de la hemorragia en el lugar del accidente, pasando por el manejo coordinado del paciente atrapado y la fluidoterapia precoz para prevenir el síndrome de reperfusión, hasta la vigilancia hospitalaria de las complicaciones sistémicas y locales del aplastamiento. La formación continuada de los profesionales de enfermería que trabajan en el medio rural, así como la coordinación eficaz entre los servicios de rescate, el transporte sanitario urgente y los hospitales de referencia, resulta esencial para mejorar la supervivencia y los resultados funcionales de estas personas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Arana I, Mangado J, Arnal P, Arazuri S, Alfaro JR, Jarén C. Evaluation of risk factors in fatal accidents in agriculture. Rev Esp Investig Agrar. 2010;8(3):592-8.
2. Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo. Análisis de los accidentes de tractores y maquinaria agrícola y forestal. Madrid: INSST; 2024.
3. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual. 10th ed. Chicago: American College of Surgeons; 2018.
4. National Association of EMS Physicians. Prehospital Trauma Compendium: Management of the Entrapped Patient – A Position Statement and Resource Document of NAEMSP. Prehosp Emerg Care. 2024.
5. Long B, Liang SY, Gottlieb M. Crush injury and syndrome: a review for emergency clinicians. Am J Emerg Med. 2023;69:180-7.
6. Sever MS, Vanholder R; RDRTF of ISN Work Group on Recommendations for the Management of Crush Victims in Mass Disasters. Recommendation for the management of crush victims in mass disasters. Nephrol Dial Transplant. 2012;27(Suppl 1):i1-67.
7. National Association of Emergency Medical Technicians. PHTLS: Prehospital Trauma Life Support. 9th ed. Burlington: Jones & Bartlett Learning; 2018.
8. Kragh JF Jr, Walters TJ, Baer DG, Fox CJ, Wade CE, Salinas J, et al. Survival with emergency tourniquet use to stop bleeding in major limb trauma. Ann Surg. 2009;249(1):1-7.
9. CRASH-2 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2010;376(9734):23-32.
10. Clarkson L, Williams M. EMS Mass Casualty Triage. Treasure Island: StatPearls Publishing; 2023.
11. Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias: Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
12. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. 12ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021.

ANEXOS

Anexo 1

Tabla 1. Mecanismos lesionales más frecuentes en los accidentes con maquinaria agrícola:

Fuente: elaboración propia a partir de Arana et al.¹ y del INSST²

Anexo 2

Tabla 2. Actuación enfermera ante la sospecha de síndrome de aplastamiento:

Fuente: elaboración propia a partir de Long et al.⁵ y Sever y Vanholder⁶