Intervenciones enfermeras para la detección precoz de la disfagia y prevención de complicaciones en pacientes con ictus

AUTORES

1. Álvaro Serrano Mingorance. Servicio Oncología y Neurología, Hospital Universitario San Jorge, Servicio Aragonés de Salud (SALUD), Huesca, España.
2. Rebeca Calle Sampietro. Servicio de Pediatría, Hospital Universitario San Jorge, Servicio Aragonés de Salud (SALUD), Huesca, España.
3. Julia Palacios alguacil. Atención Continuada ZBS de Calahorra, Servicio Riojano de Salud (SERIS) La Rioja, España.
4. Alba Achón Cerdán. Atención Continuada, Sector Alcañiz, Servicio Aragonés de Salud (SALUD), Teruel, España.
5. Mónica Betrán Piracés. Servicio de Urgencias y Emergencias Sanitarias 061 Aragón, Servicio Aragonés de Salud (SALUD), Huesca. España.

RESUMEN

Introducción: la disfagia orofaríngea es una de las complicaciones más frecuentes tras un ictus, con una prevalencia estimada entre el 30 % y el 70 % en la fase aguda, y constituye un factor de riesgo independiente de neumonía por aspiración, desnutrición, deshidratación y peor recuperación funcional^1,2. Enfermería, como primer profesional en contacto con el paciente tras el ingreso, desempeña un papel determinante en su detección precoz y en la prevención de complicaciones derivadas. Objetivo: analizar la evidencia científica disponible sobre las intervenciones enfermeras para la detección precoz de la disfagia y la prevención de sus complicaciones en pacientes con ictus. Metodología: se realizó una revisión bibliográfica narrativa mediante búsqueda en PubMed, CINAHL, Cochrane Library, Scielo y Dialnet, utilizando los descriptores en Ciencias de la Salud «Accidente Cerebrovascular», «Trastornos de Deglución», «Atención de Enfermería», «Aspiración Respiratoria» y «Tamizaje Masivo», combinados con operadores booleanos. Resultados: el cribado enfermero a pie de cama en las primeras 24 horas mediante herramientas validadas como el método de exploración clínica volumen-viscosidad o el Gugging Swallowing Screen permite identificar precozmente el riesgo de aspiración y orientar la adaptación de texturas y viscosidades. La detección precoz, unida a medidas de higiene oral, posicionamiento seguro durante la ingesta, cribado nutricional y coordinación con logopedia, reduce de forma significativa la incidencia de neumonía aspirativa, desnutrición y deshidratación.

Conclusiones: la implementación sistemática de protocolos enfermeros de cribado precoz de la disfagia en las unidades de ictus es una estrategia coste-efectiva que mejora el pronóstico funcional y reduce las complicaciones respiratorias y nutricionales asociadas.

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, trastornos de deglución, atención de enfermería, aspiración respiratoria, tamizaje masivo.

ABSTRACT

Introduction: oropharyngeal dysphagia is one of the most frequent complications after stroke, with an estimated prevalence of between 30% and 70% in the acute phase, and constitutes an independent risk factor for aspiration pneumonia, malnutrition, dehydration and poorer functional recovery. As the first professional in contact with the patient after admission, nurses play a decisive role in its early detection and in preventing its complications. Objective: to analyse the available scientific evidence on nursing interventions for the early detection of dysphagia and the prevention of its complications in stroke patients. Methods: a narrative literature review was conducted by searching PubMed, CINAHL, Cochrane Library, Scielo and Dialnet, using the Medical Subject Headings ‘Stroke’, ‘Deglutition Disorders’, ‘Nursing Care’, ‘Respiratory Aspiration’ and ‘Mass Screening’, combined with Boolean operators. Results: bedside nursing screening within the first 24 hours using validated tools such as the volume-viscosity clinical swallowing test or the Gugging Swallowing Screen enables early identification of aspiration risk and guides texture and viscosity modification. Early detection, together with oral hygiene measures, safe positioning during intake, nutritional screening and coordination with speech and language therapy, significantly reduces the incidence of aspiration pneumonia, malnutrition and dehydration. Conclusions: the systematic implementation of nursing protocols for early dysphagia screening in stroke units is a cost-effective strategy that improves functional prognosis and reduces associated respiratory and nutritional complications.

KEY WORDS

Stroke, deglutition disorders, nursing care, respiratory aspiration, mass screening.

INTRODUCCIÓN

El ictus constituye una de las principales causas de discapacidad adquirida en el adulto y una de las primeras causas de muerte a nivel mundial. Entre sus complicaciones más frecuentes en la fase aguda se encuentra la disfagia orofaríngea, definida como la dificultad para progresar el bolo alimenticio de forma eficaz y segura desde la boca hasta el estómago¹. Su prevalencia tras un ictus se sitúa, según los estudios, entre el 30 % y el 70 % de los pacientes en fase aguda^1,2, con una notable variabilidad según el método de diagnóstico empleado, siendo mayor cuando se utilizan técnicas instrumentales que cuando se recurre únicamente a la exploración clínica⁹.

La disfagia no diagnosticada expone al paciente a un riesgo elevado de aspiración silente, es decir, el paso de alimento o saliva a la vía respiratoria sin que se produzca tos ni otro signo evidente de alarma, lo que dificulta su detección clínica si no se realiza un cribado activo⁸. Esta complicación se relaciona de forma directa con el desarrollo de neumonía aspirativa, reconocida como un factor de riesgo independiente de mortalidad a corto plazo y de mala recuperación funcional tras el ictus⁹, además de favorecer la desnutrición y la deshidratación, con el consiguiente deterioro del estado general del paciente y peor pronóstico⁶.

Ante esta realidad, las principales guías clínicas recomiendan realizar un cribado de la función deglutoria en las primeras 24 horas tras el ingreso, antes de iniciar cualquier ingesta oral de alimentos, líquidos o medicación². Enfermería, por su posición como primer profesional en contacto continuo con el paciente, ocupa un papel central en la realización de este cribado y en la puesta en marcha de las medidas preventivas necesarias para evitar sus complicaciones^1,7, lo que justifica la necesidad de sistematizar la evidencia disponible sobre las intervenciones enfermeras en este ámbito.

OBJETIVOS

Analizar la evidencia científica disponible sobre las intervenciones enfermeras dirigidas a la detección precoz de la disfagia y a la prevención de sus complicaciones en pacientes con ictus, identificando las herramientas de cribado y las medidas de cuidado con mayor respaldo empírico para su aplicación en la práctica clínica.

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo una revisión bibliográfica narrativa de la literatura científica publicada en español e inglés. La búsqueda se realizó en las bases de datos PubMed, CINAHL, Cochrane Library, Scielo y Dialnet, empleando los descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) y Medical Subject Headings (MeSH) «Accidente Cerebrovascular» (Stroke), «Trastornos de Deglución» (Deglutition Disorders), «Atención de Enfermería» (Nursing Care), «Aspiración Respiratoria» (Respiratory Aspiration) y «Tamizaje Masivo» (Mass Screening), combinados mediante los operadores booleanos AND y OR.

Se incluyeron estudios observacionales, revisiones sistemáticas, revisiones Cochrane y artículos de revisión centrados en la detección de la disfagia y el manejo de enfermería en pacientes adultos con ictus en fase aguda, priorizando la producción científica en español publicada en revistas de enfermería. Se excluyeron los estudios centrados exclusivamente en disfagia de origen no neurológico, en población pediátrica, o cuyo texto completo no estuvo disponible.

DESARROLLO

Cribado precoz de la disfagia: herramientas validadas:

El primer paso para prevenir las complicaciones asociadas a la disfagia es su detección precoz mediante herramientas de cribado validadas, sencillas y aplicables a pie de cama por el personal de enfermería. El método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V), desarrollado por el Dr. Clavé y su equipo, es la herramienta más utilizada en el ámbito español^3,4. Se basa en la administración progresiva de bolos de distinto volumen (5, 10 y 20 ml) y viscosidad (néctar, líquida y pudin), registrando durante la prueba los signos de alteración de la seguridad —tos, cambio en el tono de voz o descenso de la saturación de oxígeno superior al 5 %— y de la eficacia de la deglución, con una sensibilidad diagnóstica de en torno al 83-85 % y una especificidad del 64,7-69 % frente a la videofluoroscopia³.

Otra herramienta de cribado ampliamente validada en el paciente con ictus agudo es el Gugging Swallowing Screen (GUSS), desarrollado por Trapl et al.², que combina una evaluación indirecta —vigilancia, tos voluntaria y deglución de saliva— con una evaluación directa secuencial por texturas, comenzando por la más segura (semisólida) y avanzando progresivamente hacia la líquida y la sólida. Su aplicación mostró una sensibilidad del 100 % para detectar aspiración en comparación con la evaluación endoscópica de la deglución, lo que la convierte en un instrumento fiable para su uso rutinario por parte de enfermería en las unidades de ictus².

La revisión Cochrane de Boaden et al.¹⁰ sobre la exactitud diagnóstica de las herramientas de cribado a pie de cama administradas por enfermería confirma su papel clave en la identificación temprana del riesgo de aspiración, si bien señala la necesidad de más estudios de calidad metodológica homogénea que permitan comparar directamente la precisión de los distintos instrumentos disponibles.

Actuación enfermera tras la detección de disfagia:

Una vez detectada la disfagia, la actuación enfermera se orienta a garantizar una alimentación segura y eficaz mientras se coordina la valoración especializada. El trabajo de Sebastián et al.¹, desarrollado en una unidad de ictus, describe un plan de actuación enfermero que incluye la adaptación de la dieta a la textura y viscosidad tolerada según el resultado del cribado, la colocación del paciente en sedestación con el tronco y la cabeza ligeramente flexionados durante la ingesta, la supervisión directa de las comidas y la reevaluación periódica de la deglución a lo largo del ingreso.

La validación clínica del diagnóstico enfermero «riesgo de aspiración» en pacientes con ictus, realizada por Cavalcante et al.⁷, confirma que la disfagia y la disminución de la movilidad física son los principales factores predictores de este diagnóstico, y respalda su inclusión sistemática en el plan de cuidados como base para diseñar intervenciones preventivas individualizadas.

Respecto a la utilidad del test del agua como método aislado de cribado, Saura et al.⁸ concluyen que, si bien es una prueba rápida y accesible, presenta limitaciones relevantes para detectar la aspiración silente, por lo que recomiendan combinarlo con la valoración de signos clínicos adicionales o sustituirlo por métodos de mayor sensibilidad como el MECV-V o el GUSS.

Prevención de la neumonía aspirativa:

La neumonía asociada al ictus es una de las complicaciones más graves derivadas de la disfagia no controlada. Suárez Quesada et al.⁹ identifican la disfagia como el segundo factor de riesgo independiente más influyente para su desarrollo, por detrás de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica previa, seguida de la puntuación de Glasgow baja y la disartria o afasia motora severa al ingreso.

Entre las medidas enfermeras con mayor evidencia para prevenir la neumonía aspirativa se encuentran el mantenimiento de una higiene bucal rigurosa, especialmente en pacientes con bajo nivel de conciencia o alimentación por sonda; la incorporación del paciente en un ángulo mínimo de 45-60 grados durante y después de las comidas; la supervisión activa de la ingesta oral; y la adaptación de texturas y viscosidades según el resultado del cribado^1,9. La colocación precoz de sonda nasogástrica, por sí sola, no ha demostrado reducir de forma consistente la incidencia de neumonía aspirativa si no se acompaña de estas otras medidas de cuidado⁹.

Cribado y soporte nutricional en el paciente con disfagia:

La disfagia y la desnutrición mantienen una relación bidireccional en el paciente con ictus: la dificultad para deglutir compromete la ingesta y favorece la desnutrición, mientras que un peor estado nutricional previo se asocia a mayor riesgo de desarrollar disfagia secundaria al evento agudo. El estudio de Ortega Barrio et al.⁶, realizado sobre 183 pacientes con ictus, encontró que el 64,3 % presentaba algún grado de desnutrición al ingreso según el índice CONUT, y confirmó una asociación estadísticamente significativa entre disfagia y grado de desnutrición tanto al ingreso como a los tres meses de seguimiento.

Estos resultados refuerzan la recomendación de incorporar el cribado nutricional sistemático —mediante herramientas como el Mini Nutritional Assessment o el índice CONUT— a la valoración enfermera inicial del paciente con ictus, junto con el cribado de disfagia, de forma que ambas valoraciones se retroalimenten para diseñar un plan de cuidados nutricional ajustado a la capacidad deglutoria real del paciente⁶.

Prevalencia y variabilidad en la práctica clínica:

Pese a la disponibilidad de herramientas validadas, la implementación del cribado sistemático de la disfagia en la práctica clínica habitual sigue siendo desigual. Díaz Fernández y González Álvarez⁵, en su estudio realizado desde Atención Primaria tras el alta hospitalaria, señalan que el cribaje de la disfagia tiende a realizarse sobre todo en los pacientes con ictus de mayor gravedad, mientras que los casos leves o moderados quedan con frecuencia sin cribar, lo que puede retrasar la detección de dificultades deglutorias con impacto funcional a medio plazo.

Mínguez Díez⁴, en su estudio de validación del MECV-V frente al cuestionario EAT-10, obtuvo una sensibilidad del 94 % y una especificidad del 88 % para la detección de disfagia orofaríngea, lo que respalda la combinación de un cuestionario de cribado inicial con una prueba clínica de confirmación como estrategia más eficiente para sistematizar la detección en las unidades de ictus.

DISCUSIÓN

La evidencia revisada coincide en señalar que la detección precoz de la disfagia, realizada mediante herramientas de cribado validadas y aplicadas por personal de enfermería en las primeras 24 horas de ingreso, es la medida más eficaz para prevenir las complicaciones respiratorias y nutricionales asociadas al ictus^1,2,10. El MECV-V y el GUSS destacan como los instrumentos con mayor respaldo empírico, con niveles de sensibilidad elevados frente a las pruebas instrumentales de referencia, y presentan la ventaja añadida de ser aplicables a pie de cama sin necesidad de tecnología especializada^2,3.

No obstante, la literatura también evidencia una brecha entre la evidencia disponible y su implementación sistemática en la práctica asistencial: el cribado se concentra con frecuencia en los pacientes con ictus más grave, dejando en ocasiones sin valorar a aquellos con clínica más leve pero igualmente en riesgo de aspiración silente^5,8. Asimismo, la prevención de la neumonía aspirativa requiere un abordaje que va más allá del cribado inicial, integrando la higiene oral, el posicionamiento seguro durante la ingesta y el cribado nutricional continuado como parte de un mismo protocolo enfermero^6,9, lo que subraya la necesidad de protocolos estandarizados y de formación específica del personal de enfermería en el manejo de la disfagia en las unidades de ictus.

CONCLUSIONES

La disfagia orofaríngea es una complicación frecuente y potencialmente grave tras el ictus, pero su detección precoz mediante herramientas de cribado validadas —fundamentalmente el MECV-V y el GUSS— permite a enfermería identificar el riesgo de aspiración desde las primeras horas de ingreso y orientar de forma individualizada el plan de cuidados.

La prevención eficaz de sus complicaciones exige un abordaje enfermero integral que combine el cribado sistemático de la deglución con medidas de higiene oral, posicionamiento seguro durante la ingesta, adaptación de texturas y viscosidades, y cribado y soporte nutricional continuado. La implementación protocolizada de estas intervenciones en las unidades de ictus, sostenida por la formación específica del personal de enfermería, constituye una estrategia coste-efectiva para reducir la incidencia de neumonía aspirativa, desnutrición y deshidratación, y para mejorar el pronóstico funcional de los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Guillén-Solà A, et al. Cribaje de la disfagia en el ictus: utilidad de los signos clínicos y el método de exploración clínica de volumen viscosidad en comparación con la videofluoroscopia. Rehabilitación. 2011;45(4).
4. Mínguez Díez MC. ¿El método de exploración clínica volumen-viscosidad es válido y seguro para detectar pacientes con disfagia orofaríngea? Evidentia. 2015;(51).
5. Díaz Fernández AI, González Álvarez MA. Prevalencia de Disfagia tras Ictus. Visión desde Atención Primaria. RqR Enferm Comunitaria. 2017;5(1):38-56.
6. Ortega Barrio MA, Valiñas Sieiro F, Almarza Fernández MT, Bravo Santamaría S, Moreno Maestro R. Influencia del ictus en el estado nutricional y su relación con la disfagia. Rev Cient Soc Esp Enferm Neurol. 2020;51:13-21.
7. Cavalcante TF, Araújo TL, Moreira RP, Guedes NG, Lopes MVO, Silva VM. Validación clínica del diagnóstico de enfermería riesgo de aspiración en pacientes con accidente cerebrovascular. Rev Lat Am Enfermagem. 2013;21(spe):250-8.
8. Saura E, Zanuy E, Jbilou A, Masferre M, Rodríguez S, Romeral G. Disfagia y broncoaspiración en pacientes con ictus agudo, ¿es suficiente el test del agua? Rev Cient Soc Esp Enferm Neurol. 2009;31(1):28-30.
9. Suárez Quesada A, Álvarez Aliaga A, Quesada Vázquez A. Factores de riesgo para la neumonía asociada al ictus isquémico agudo. Medisur. 2018;16(4):542-51.
10. Boaden E, Nightingale J, Bradbury C, Hives L, Georgiou R. Cribado del riesgo de aspiración asociado a la disfagia en el accidente cerebrovascular agudo. Cochrane Database Syst Rev. 2021.

ANEXOS

Tabla 1. Comparación de herramientas de cribado de disfagia en pacientes con ictus:

Fuente: elaborado a partir de Trapl et al.², Guillén-Solà et al.³, Mínguez Díez⁴ y Saura et al.⁸

Tabla 2. Signos de alteración de la seguridad y la eficacia deglutoria valorados en el MECV-V:

Fuente: elaborado a partir de Guillén-Solà et al.³

Tabla 3. Medidas enfermeras para la prevención de la neumonía aspirativa en el paciente con disfagia tras ictus

Fuente: elaborado a partir de Sebastián et al.¹ y Suárez Quesada et al.⁹