Lesiones traumáticas de víscera hueca y compromiso del ángulo duodeno-yeyunal: revisión de la literatura

 

AUTORES

1. Alvaro Lagos de los Reyes.Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
2. Miguel Gasós García. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
3. Daniel Otero Romero. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
4. Sofía Fontana Escartín. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
5. Nazaret Fernández Fernández. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
6. Javier Torcal Guerrero. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.

RESUMEN

Introducción: Las lesiones de víscera hueca (LVH) por traumatismo abdominal son infrecuentes, pero conllevan una alta morbimortalidad. El ángulo duodeno-yeyunal es mecánicamente vulnerable debido a las fuerzas de cizallamiento y desaceleración que ejerce su fijación por el ligamento de Treitz.

Objetivo: Analizar de forma crítica la evidencia disponible sobre la epidemiología, mecanismos lesionales, diagnóstico por imagen, estrategias terapéuticas y factores pronósticos de las LVH, con énfasis en el ángulo duodeno-yeyunal.

Material y Método: Revisión narrativa fundamentada en búsquedas en PubMed, Scopus y Web of Science (2000-2026). Se seleccionaron estudios observacionales, series multicéntricas y revisiones sistemáticas en inglés y español sobre trauma duodeno-yeyunal en adultos.

Resultados: La incidencia de LVH en trauma cerrado es del 1-6%. La tomografía computarizada multidetector (TCMD) inicial puede subestimar las lesiones en fases hiperagudas. El neumoperitoneo suele estar ausente en perforaciones retroperitoneales del ángulo de Treitz, siendo cruciales signos indirectos como microburbujas localizadas, líquido libre interasas sin lesión de órgano sólido o hematomas mesentéricos. El manejo no quirúrgico se reserva para hematomas intramurales estables. Las perforaciones transmurales exigen laparotomía urgente, maniobras de Cattell-Braasch/Kocher y reparación primaria o resección segmentaria con anastomosis libre de tensión. En pacientes críticos, se prescribe el control de daños.

Discusión: La literatura evidencia una paradoja técnica: la alta resolución espacial de la TCMD no incrementa proporcionalmente su sensibilidad en fases precoces retroperitoneales. Esto perpetúa el retraso terapéutico superior a 24 horas como el predictor independiente modificable más devastador, el cual triplica la incidencia de fístulas de alto débito, sepsis y mortalidad. La escasez de registros multicéntricos prospectivos limita la estandarización del abordaje mínimamente invasivo.

Conclusiones: Las lesiones del ángulo duodeno-yeyunal representan un desafío quirúrgico que exige un alto índice de sospecha. La lectura minuciosa de la TC y la reevaluación clínica continua son cruciales para mitigar el impacto pronóstico del retraso terapéutico.

PALABRAS CLAVE

Traumatismos abdominales, intestino delgado, duodeno, tomografía computarizada por rayos x, procedimientos quirúrgicos operativos, evolución clínica.

ABSTRACT

Introduction: Hollow viscus injuries (HVI) resulting from abdominal trauma are rare but are associated with high morbidity and mortality. The duodeno-jejunal flexure is mechanically vulnerable due to the shear and deceleration forces exerted by its attachment to the ligament of Treitz.

Objective: To critically analyze the available evidence on the epidemiology, mechanisms of injury, imaging diagnosis, therapeutic strategies, and prognostic factors of HGI, with an emphasis on the duodeno-jejunal angle.

Materials and Method: Narrative review based on searches in PubMed, Scopus, and Web of Science (2000–2026). Observational studies, multicenter series, and systematic reviews in English and Spanish on duodeno-jejunal trauma in adults were selected.

Results: The incidence of LVH in blunt trauma is 1–6%. Initial multidetector computed tomography (MDCT) may underestimate injuries in the hyperacute phase. Pneumoperitoneum is usually absent in retroperitoneal perforations at the angle of Treitz; indirect signs such as localized microbubbles, free intraperitoneal fluid without solid organ injury, or mesenteric hematomas are crucial. Nonoperative management is reserved for stable intramural hematomas. Transmural perforations require urgent laparotomy, Cattell-Braasch/Kocher maneuvers, and primary repair or segmental resection with tension-free anastomosis. In critically ill patients, damage control is indicated.

Discussion: The literature highlights a technical paradox: the high spatial resolution of CT does not proportionally increase its sensitivity in early retroperitoneal stages. This perpetuates a therapeutic delay of more than 24 hours as the most devastating modifiable independent predictor, which triples the incidence of high-output fistulas, sepsis, and mortality. The scarcity of prospective multicenter registries limits the standardization of the minimally invasive approach.

Conclusions: Lesions of the duodeno-jejunal angle represent a surgical challenge that requires a high index of suspicion. Careful interpretation of CT scans and continuous clinical reevaluation are crucial to mitigating the prognostic impact of therapeutic delay.

KEY WORDS

Abdominal injuries, intestine, small, duodenum, tomography, x-ray computed, surgical procedures, operative, clinical evolution.

INTRODUCCIÓN

Las lesiones traumáticas de víscera hueca (LVH) secundarias a traumatismos abdominales abiertos o cerrados representan un escenario crítico en la cirugía de urgencias. Aunque su incidencia es menor que la de las lesiones en órganos sólidos como el hígado o el bazo, las LVH destacan por su presentación clínica larvada y por el severo impacto de un diagnóstico tardío. La demora en identificar una perforación intestinal desencadena peritonitis química o bacteriana, sepsis, fallo multiorgánico y un aumento drástico de la mortalidad.

En traumatismos abdominales cerrados de alta energía, la perforación o laceración de una víscera hueca afecta a entre el 1% y el 5% de los pacientes ingresados¹. El intestino delgado es el órgano comprometido con mayor frecuencia en la mayoría de los registros clínicos. Las lesiones duodenales son raras debido a su ubicación anatómica protegida, un factor que eleva la dificultad de su diagnóstico y abordaje técnico.

El ángulo duodeno-yeyunal, o flexura duodeno-yeyunal, marca la transición entre la porción fija retroperitoneal del duodeno y el segmento móvil intraperitoneal del yeyuno. Esta región se encuentra anclada a la pared posterior del abdomen y al pilar diafragmático por el ligamento de Treitz. Biomecánicamente, la transición brusca entre un segmento fijo y uno móvil convierte a esta flexura en una zona propensa a la concentración de fuerzas durante desaceleraciones bruscas o impactos directos². El ligamento de Treitz funciona como un punto de cizallamiento, lo que predispone al tejido a sufrir desgarros, hematomas intramurales, avulsiones mesentéricas o perforaciones transmurales completas.

Entre el 0,3% y el 5% de los traumatismos abdominales presentan una lesión duodenal³, y solo una mínima parte compromete al ángulo duodeno-yeyunal. Esta baja prevalencia y su localización retroperitoneal hacen que las manifestaciones clínicas iniciales sean sutiles en las evaluaciones de urgencia. El retraso terapéutico consecuente expone al paciente a complicaciones graves como fístulas digestivas de alto débito, colecciones retroperitoneales necróticas y sepsis persistente.

La tomografía computarizada (TC) multidetector ofrece una alta sensibilidad y especificidad para detectar lesiones de víscera sólida. Sin embargo, el diagnóstico preciso de las LVH mediante imagen muestra limitaciones en fases hiperagudas o en disrupciones de bajo grado⁴. Debido a la naturaleza retroperitoneal del ángulo duodeno-yeyunal, el neumoperitoneo suele estar ausente, obligando a buscar signos indirectos que con frecuencia se omiten o se consideran inespecíficos.

El manejo del trauma abdominal ha evolucionado sustancialmente. El manejo no operatorio (MNO) es la estrategia de elección en pacientes hemodinámicamente estables con lesiones de órganos sólidos o hematomas intramurales duodenales aislados. Si se constata una perforación completa o desvascularización en el ángulo duodeno-yeyunal, la intervención quirúrgica urgente es imprescindible para la supervivencia⁵. Las opciones técnicas de reconstrucción varían desde la sutura primaria simple hasta procedimientos de exclusión pilórica, derivaciones digestivas o resecciones pancreatoduodenales complejas en casos severos.

La baja incidencia de esta patología limita la realización de ensayos clínicos extensos y guías estandarizadas. Una revisión narrativa y crítica de la literatura científica permite unificar la evidencia contemporánea para optimizar la sospecha diagnóstica y el algoritmo terapéutico en las lesiones del ángulo duodeno-yeyunal.

OBJETIVOS

Objetivo general:

Analizar críticamente la evidencia científica disponible sobre las lesiones traumáticas de víscera hueca en adultos, evaluando los aspectos epidemiológicos, diagnósticos, terapéuticos y pronósticos de las lesiones duodenales, con especial énfasis en la flexura duodeno-yeyunal.

Objetivos específicos:

• Determinar las bases epidemiológicas y los mecanismos fisiopatológicos de transferencia de energía implicados en la vulnerabilidad de la flexura duodeno-yeyunal durante traumatismos mecánicos⁶.
• Evaluar el rendimiento diagnóstico, la sensibilidad y las limitaciones de la TC multidetector para identificar LVH y signos indirectos de afectación retroperitoneal duodenal¹.
• Definir los criterios clínicos y radiológicos que diferencian el manejo conservador de la indicación quirúrgica urgente⁷.
• Sintetizar las técnicas de reconstrucción quirúrgica descritas para las lesiones de la flexura de Treitz, analizando sus tasas de éxito, complicaciones específicas y mortalidad.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseños del estudio:

Se realizó una revisión narrativa de la literatura científica para sintetizar de forma cualitativa la evidencia disponible. Este enfoque permite integrar estudios observacionales retrospectivos, series históricas, revisiones sistemáticas y reportes de casos, necesarios para analizar una patología de baja incidencia como la lesión del ángulo duodeno-yeyunal.

Estrategia de búsqueda y fuentes de información:

La búsqueda bibliográfica se efectuó en PubMed/MEDLINE, Scopus y la Colección Principal de Web of Science (WoS). Se complementó con la revisión de PubMed Central (PMC) y la consulta de directrices de sociedades científicas internacionales, incluyendo la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) y la World Society of Emergency Surgery (WSES).

La estrategia combinó operadores booleanos (AND, OR, NOT) con términos MeSH, DeCS y descriptores en texto libre: “hollow viscus injury”, “small bowel trauma”, “duodenal trauma”, “duodenojejunal flexure”, “Treitz ligament injury”, “blunt abdominal trauma”, “penetrating abdominal trauma”, “perforation”, “laparotomy” y “computed tomography”.

Criterios de inclusión y exclusión:

Se seleccionaron estudios observacionales de cohortes, registros de trauma multicéntricos y revisiones sistemáticas enfocadas en las tasas de incidencia, morbimortalidad o precisión diagnóstica de las LVH. Se priorizaron los trabajos orientados al traumatismo duodenal y de las primeras asas yeyunales por mecanismos cerrados o penetrantes, incluyendo series de casos cortas y reportes que describieran perforaciones, hematomas o avulsiones en el ángulo duodeno-yeyunal. La búsqueda se acotó a artículos en español e inglés publicados preferentemente entre 2000 y 2026, admitiendo publicaciones clásicas de alto valor histórico o técnico.

Se excluyeron estudios realizados exclusivamente en población pediátrica, dado que sus patrones de grasa visceral, elasticidad parietal y manejo difieren de los adultos. También se descartaron artículos sobre lesiones aisladas gástricas, colónicas o rectales sin datos desglosados del intestino delgado, así como editoriales, cartas sin datos científicos y publicaciones sin revisión por pares.

Extracción y síntesis de los datos:

Debido a la heterogeneidad de los diseños y la ausencia de ensayos clínicos aleatorizados, no se realizó un metaanálisis cuantitativo ni una evaluación formal de sesgo mediante escalas Cochrane o Newcastle-Ottawa. La síntesis se basó en un análisis de contenido temático estructurado en cinco dimensiones: epidemiología y biomecánica; manifestaciones clínicas y exploración; rendimiento de la TC multidetector; toma de decisiones quirúrgicas; y supervivencia, complicaciones y factores pronósticos. Las discrepancias se resolvieron por consenso entre los autores.

RESULTADOS

Epidemiología y mecanismos de lesión:

Las lesiones de víscera hueca se identifican en un porcentaje bajo de los traumatismos abdominales. En traumatismos cerrados de alta energía, la tasa de incidencia acumulada de LVH se sitúa entre el 5% y el 6%^6,⁷. Estas lesiones constituyen una causa principal de mortalidad evitable en pacientes politraumatizados que sobreviven a la hemorragia inicial. El yeyuno y el íleon son las localizaciones más afectadas en el tubo digestivo intraperitoneal.

El trauma duodenal representa entre el 0,3% y el 5% de los ingresos por trauma abdominal, con variaciones entre series civiles y militares donde los mecanismos penetrantes modifican el perfil epidemiológico¹. Las lesiones duodenales se localizan frecuentemente en la segunda y tercera porción por su exposición anterior frente a la columna vertebral. Las lesiones aisladas de la cuarta porción y del ángulo duodeno-yeyunal son excepcionales.

Tres mecanismos fisiopatológicos explican las disrupciones en la flexura duodeno-yeyunal durante traumatismos cerrados²:

• Fuerzas de desaceleración brusca: En frenazos repentinos, el yeyuno móvil se desplaza inercialmente hacia delante mientras la cuarta porción duodenal permanece fija al retroperitoneo por el ligamento de Treitz. Esta diferencia de movilidad genera fuerzas de cizallamiento que desgarran la pared intestinal².
• Fuerzas de compresión directa: Los impactos en el epigastrio o hipocondrio izquierdo comprimen la transición duodeno-yeyunal contra la columna lumbar (L1-L2), causando necrosis por presión o desgarro inmediato.
• Mecanismo de asa cerrada: Si el impacto ocurre con el píloro cerrado y la flexura ocluida por acodamiento, el aumento súbito de la presión intraluminal supera la resistencia elástica de la pared (ley de Laplace), provocando una perforación por estallido.

En series de perforaciones aisladas por trauma cerrado, la flexura de Treitz destaca como una zona de alta vulnerabilidad entre los segmentos intestinales fijos².

Manifestaciones clínicas y semiología exploratoria:

La presentación clínica inicial de una LVH es inespecífica. Las perforaciones del intestino delgado pueden no provocar una respuesta peritoneal inmediata si el contenido del yeyuno proximal es estéril y presenta un pH menos irritante que el jugo gástrico o biliar. El dolor abdominal difuso, la hipersensibilidad y la defensa muscular pueden tardar horas en manifestarse, coincidiendo con la progresión de la contaminación bacteriana⁶.

Este periodo de latencia es más prolongado cuando la lesión afecta al ángulo duodeno-yeyunal. Al estar la cara posterior de la flexura cubierta por la fascia retroperitoneal, la extravasación de contenido intestinal y enzimas digestivas se dirige inicialmente al espacio pararrenal anterior izquierdo y a la celda pancreática, sin provocar signos de peritonitis anterior³. En esta fase, los síntomas se limitan a dolor sordo profundo en epigastrio o flanco izquierdo, irradiado a la región lumbar o interescapular, asociado a náuseas y vómitos⁵.

Con las horas, la extravasación de jugos pancreato-duodenales genera defensa localizada en el hipocondrio y flanco izquierdos, simulando una pancreatitis traumática o lesión esplénica. La aparición de abdomen en tabla, taquicardia, fiebre e hipotensión indica estadios avanzados de la lesión o compromiso vascular. La ausencia de estos signos en las primeras 6-12 horas no descarta una lesión en el ángulo de Treitz, requiriendo un alto índice de sospecha basado en la energía del trauma. Alteraciones del nivel de conciencia, sedoanalgesia o fracturas concomitantes actúan como distractores que enmascaran la semiología abdominal.

Diagnóstico por imagen avanzado mediante TC multidetector:

La tomografía computarizada multidetector con contraste intravenoso es el estándar diagnóstico en pacientes estables con trauma abdominal. Su sensibilidad para lesiones de órganos sólidos supera el 95%, pero la detección directa de lesiones de víscera hueca y mesenterio muestra limitaciones en fases iniciales⁴.

Los hallazgos se dividen en signos directos e indirectos. Los directos incluyen la visualización del defecto focal en la pared intestinal y la extravasación de contraste oral (práctica en desuso por el retraso y riesgo de broncoaspiración), aunque son infrecuentes inicialmente. El diagnóstico se apoya en signos indirectos¹:

• Líquido libre intraperitoneal o retroperitoneal sin lesión de órgano sólido: Signo indirecto más frecuente con alto valor predictivo positivo para lesión intestinal o mesentérica⁴.
• Engrosamiento focal de la pared intestinal: Espesor parietal superior a 3-4 mm secundario a edema, isquemia o hematoma¹.
• Realce parietal anómalo: Hiperrealce por inflamación reactiva o ausencia de realce por isquemia parietal¹.
• Estriación de la grasa mesentérica o retroperitoneal: Aumento de densidad que indica inflamación, sangrado o irritación química.

En el trauma del ángulo duodeno-yeyunal, las perforaciones posteriores no suelen cursar con neumoperitoneo por su ubicación retroperitoneal⁸. Los hallazgos tomográficos específicos son localizados: microburbujas de gas extraluminal retroperitoneal en el espacio pararrenal anterior izquierdo, hematoma retroperitoneal que infiltra la raíz del mesenterio superior y rodea la cuarta porción duodenal, y engrosamiento de la flexura con pérdida de los planos grasos adyacentes al páncreas o riñón izquierdo⁹.

Una TC realizada en las primeras dos o tres horas puede ser interpretada como normal o mostrar líquido libre mínimo hasta en el 15%-30% de los casos con perforación silente. Si persiste el dolor, aumentan los marcadores inflamatorios o aparece febrícula, se debe repetir la TC en 8-12 horas o realizar una exploración quirúrgica diagnóstica^1,9.

Estrategias de manejo terapéutico y opciones quirúrgicas:

El tratamiento se define según la estabilidad hemodinámica, el grado anatómico de la lesión (escala AAST) y las lesiones asociadas¹⁰.

En pacientes con inestabilidad hemodinámica refractaria o signos de peritonitis generalizada, está indicada una laparotomía exploradora inmediata. En pacientes estables, el MNO es adecuado para hematomas intramurales duodenales de grado I y II de la AAST⁸. Estos hematomas submucosos o subserosos no presentan solución de continuidad y responden al reposo digestivo, descompresión nasogástrica, soporte nutricional parenteral y TC seriada, con tasas de resolución espontánea superiores al 90% en dos semanas¹¹.

El MNO está contraindicado ante la sospecha o confirmación de perforación transmural (grado III o superior) en el ángulo duodeno-yeyunal. Tras la laparotomía, la evaluación de la flexura de Treitz requiere una maniobra de Cattell-Braasch combinada con una maniobra de Kocher extendida, o el acceso a través del mesocolon transverso abriendo la transcavidad de los epiplones. La disección del ligamento de Treitz es necesaria para inspeccionar ambas caras de la cuarta porción duodenal y la primera asa yeyunal.

Las técnicas de reconstrucción dependen de la viabilidad tisular y la pérdida de sustancia⁵^,12:

• Sutura primaria: Indicada en perforaciones limpias, precoces y con bordes bien vascularizados que afecten a menos del 50% de la circunferencia. Se realiza un cierre transversal en uno o dos planos con sutura monofilamento absorbible o no absorbible, protegida con una epiploplastia.
• Resección segmentaria y anastomosis: Indicada si la perforación es extensa o presenta bordes necróticos por desgarro de los vasa recta. Se reseca el segmento afectado y se confecciona una anastomosis término-terminal o término-lateral entre la tercera porción duodenal y el yeyuno distal. Requiere movilizar el duodeno pasando la tercera porción por debajo de los vasos mesentéricos superiores (descruzamiento duodenal)¹³.
• Exclusión o derivación digestiva: Empleada en lesiones complejas combinadas con el complejo pancreatobiliar o ante edema tisular severo por diagnóstico tardío. Asocia el cierre de la lesión duodenal a una exclusión pilórica temporal, completando el tránsito con una gastroyeyunostomía en Y de Roux para desviar el quimo⁸.
• Cirugía de control de daños: Indicada en pacientes con acidosis, hipotermia y coagulopatía. La prioridad es controlar la hemorragia y la contaminación entérica mediante el grapado de los extremos con suturas mecánicas, dejando el abdomen abierto con terapia de presión negativa. Tras la optimización en la UCI, se realiza una reexploración a las 24-48 horas para la reconstrucción definitiva.

Resultados clínicos, morbimortalidad y factores pronósticos:

Las lesiones de víscera hueca mantienen tasas de morbilidad y mortalidad elevadas en comparación con el trauma de órgano sólido aislado. La morbilidad postoperatoria oscila entre el 17% y el 40%, y la mortalidad a los 30 días se sitúa entre el 10% y el 15%⁹, incrementándose en lesiones duodenales o del ángulo duodeno-yeyunal.

Las complicaciones postoperatorias principales son³:

• Dehiscencia de sutura y fístula duodenal o yeyunal: Expuesta a un flujo diario de 4 a 5 litros de secreciones biliar y pancreática, la fístula suele ser de alto débito (>500 ml/24h), provocando digestión enzimática retroperitoneal y riesgo de hemorragia por erosión vascular³.
• Abscesos retroperitoneales: Secundarios a contaminación o microfugas, tratados mediante drenaje percutáneo o reexploración quirúrgica.
• Sepsis abdominal y choque séptico: Causa principal de mortalidad pasadas las primeras 48 horas⁹.
• Estenosis anastomótica tardía: Consecuencia de fibrosis cicatrizal.

El análisis multivariante identifica al retraso diagnóstico e intervención demorada como el predictor independiente modificable más determinante¹. Si el intervalo entre el traumatismo y la cirugía supera las 24 horas, la incidencia de fístulas y colecciones se triplica, y la mortalidad aumenta hasta un 400%³. El tejido inflamado prolongadamente pierde capacidad de retención de las suturas^14-16.

Los factores pronósticos no modificables asociados a mortalidad incluyen una puntuación en el Injury Severity Score (ISS) superior a 25 puntos, shock hemodinámico al ingreso (presión arterial sistólica <90 mmHg), lesiones concomitantes en grandes vasos (vena cava, aorta, vasos mesentéricos) y comorbilidades previas altas⁹.

DISCUSIÓN

Esta revisión confirma que las lesiones traumáticas de víscera hueca focalizadas en el ángulo duodeno-yeyunal constituyen una entidad compleja con alta morbimortalidad. Aunque el soporte vital avanzado ha reducido la mortalidad precoz por shock hipovolémico, las complicaciones sépticas por diagnóstico tardío en perforaciones intestinales siguen vigentes.

Los hallazgos respaldan el modelo biomecánico donde la flexura duodeno-yeyunal representa un punto de debilidad estructural en traumas cerrados de alta energía². El contraste entre la porción duodenal fija retroperitoneal por el ligamento de Treitz y el yeyuno móvil intraperitoneal concentra las fuerzas de cizallamiento durante las desaceleraciones. Este patrón explica por qué estas perforaciones suelen presentarse de forma aislada, sin desgarros múltiples en el resto del intestino delgado, lo que puede desorientar en la evaluación inicial².

En el plano diagnóstico, se observa una paradoja: el aumento en la resolución espacial de la TC no se traduce en un incremento proporcional de la sensibilidad para detectar LVH en fases hiperagudas⁴. La ausencia de neumoperitoneo libre en perforaciones de la cara posterior de la cuarta porción duodenal se debe a su localización retroperitoneal. El diagnóstico preciso depende de la identificación de signos indirectos sutiles como líquido libre, microburbujas gaseosas adyacentes al pilar diafragmático izquierdo o hematoma en la raíz del mesenterio¹. La presencia de líquido libre en la TC en un trauma cerrado sin lesión en hígado o bazo es una indicación de exploración quirúrgica o de monitorización estrecha mediante TC seriada o laparoscopia diagnóstica en un plazo inferior a 12 horas⁴.

Las estrategias de manejo diferencian las lesiones duodenales no perforadas de las disrupciones completas. Los hematomas intramurales puros de bajo grado se tratan mediante MNO con altas tasas de éxito, mientras que las perforaciones transmurales de la flexura duodeno-yeyunal requieren un abordaje quirúrgico inmediato⁸.

Para la reconstrucción, la elección técnica debe considerar la viabilidad tisular y la inflamación local. La sutura primaria ofrece resultados en lesiones limpias de diagnóstico precoz³. Sin embargo, debido al diagnóstico frecuentemente tardío y a la inflamación por jugos pancreático-duodenales, la resección segmentaria de la flexura con anastomosis término-terminal o término-lateral se describe como la opción más segura⁵. La movilización duodenal mediante maniobras de Cattell-Braasch y Kocher es necesaria para asegurar una sutura libre de tensión. En pacientes inestables con coagulopatía, la cirugía de control de daños permite posponer la reconstrucción definitiva hasta lograr la estabilidad metabólica⁹.

El retraso quirúrgico mayor a 24 horas es el factor pronóstico negativo más determinante, asociándose a fístulas de alto débito, sepsis y muerte¹. El pronóstico depende de la precocidad de la indicación quirúrgica^9,17.

Las limitaciones de la literatura actual radican en que la evidencia procede mayoritariamente de estudios observacionales retrospectivos unicéntricos y reportes de casos. Faltan registros multicéntricos prospectivos y algoritmos validados para estandarizar el uso de técnicas mínimamente invasivas como la laparoscopia diagnóstica en este subgrupo de pacientes. Las líneas de investigación futuras deberían dirigirse al desarrollo de modelos predictivos basados en análisis computarizado de la TC inicial para la detección automatizada de signos indirectos, así como a estudios colaborativos internacionales para comparar las modalidades de reconstrucción en términos de estenosis tardía y calidad de vida¹⁸.

CONCLUSIONES

Las lesiones traumáticas de víscera hueca localizadas en el ángulo duodeno-yeyunal son infrecuentes pero graves, presentando una alta morbimortalidad vinculada al retraso diagnóstico. Las fuerzas de desaceleración y cizallamiento en traumatismos cerrados de alta energía afectan selectivamente a la flexura duodeno-yeyunal debido a la transición anatómica entre el duodeno fijo por el ligamento de Treitz y el yeyuno móvil.

La tomografía computarizada multidetector muestra limitaciones iniciales por la ausencia de neumoperitoneo en perforaciones retroperitoneales. El diagnóstico requiere la identificación de signos indirectos como microburbujas extraluminales, líquido libre interasas sin lesión sólida y hematomas periligamentosos. Las perforaciones transmurales del ángulo de Treitz requieren tratamiento quirúrgico urgente. La resección segmentaria con anastomosis libre de tensión, previa movilización duodenal, es la estrategia reconstructiva de elección frente a la sutura primaria en casos tardíos. El retraso quirúrgico superior a 24 horas es el principal predictor de dehiscencia, fístula de alto débito, sepsis y mortalidad.

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