Taponamiento cardiaco. A propósito de un caso

AUTORES

1. Leyre Mozota Alonso. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
2. Gonzalo García Perales. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital de Sierrallana. Torrelavega.
3. Blanca García Díez. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital de Sierrallana. Torrelavega.
4. Helena Borrel Doz. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital de Sierrallana. Torrelavega.
5. Idoia de las Heras Madariaga. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital de Sierrallana. Torrelavega.
6. Lucía Burón Pérez. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.

RESUMEN

El taponamiento cardíaco es una emergencia médica en la cual la acumulación de líquido en el pericardio y el aumento asociado en la presión hidrostática son tan severos que afectan la función diastólica y sistólica normal del corazón, llevando a una inestabilidad hemodinámica¹.

Las causas del taponamiento cardíaco pueden incluir complicaciones de un procedimiento invasivo, infecciones, neoplasias o pericarditis idiopática, tras una cardiotomía, enfermedades autoinmunitarias del tejido conjuntivo, uremia, traumatismos, radiación, infarto agudo de miocardio, fármacos o alteraciones tiroideas.

Los hallazgos físicos clásicos del taponamiento cardíaco están incluidos en la triada de Beck, que consiste en hipotensión, distensión de las venas yugulares y sonidos cardíacos apagados². No obstante, al tratarse de síntomas inespecíficos en ocasiones hay demoras diagnósticas que condicionan el pronóstico del paciente.

Se presenta el caso clínico de una paciente de 48 años, con enfermedad oncológica avanzada que acude a Urgencias con inestabilidad hemodinámica y patrón de alternancia eléctrica en el ECG.

PALABRAS CLAVE

Taponamiento cardiaco, pericarditis, shock cardiogénico.

ABSTRACT

Cardiac tamponade is a critical medical emergency characterized by the accumulation of fluid in the pericardial space, leading to a severe increase in hydrostatic pressure. This pressure interferes with the heart’s normal diastolic and systolic functions¹.

The causes of cardiac tamponade can include complications from an invasive procedure, infections, neoplasms or idiopathic pericarditis, after cardiotomy, autoimmune connective tissue diseases, uremia, trauma, radiation, acute myocardial infarction, medications, or thyroid disorders.

The classic physical findings in cardiac tamponade are included in Beck’s triad of hypotension, jugular venous distension, and muffled heart sounds². However, since the symptoms are nonspecific, there can be diagnostic delays that may affect the patient’s prognosis.

This case report describes a 48-year-old patient with advanced cancer who presented to the emergency department with hemodynamic instability and an ECG showing electrical alternans.

KEY WORDS

Cardiac tamponade, pericarditis, cardiogenic shock.

INTRODUCCIÓN

El taponamiento cardíaco es una causa clásica de shock cardiogénico obstructivo. Se define como un fallo circulatorio agudo debida a la compresión de las cavidades cardíacas por un derrame pericárdico. Si bien este diagnóstico es, en general, sencillo cuando se trata de pacientes con inestabilidad hemodinámica que presentan la triada clásica de Beck, puede ser difícil en pacientes con derrame pericárdico sin evidencia de fallo circulatorio agudo.

Por lo tanto, es crítico entender la fisiopatología y las características ecocardiográficas específicas de esta enfermedad.

Aunque el taponamiento cardíaco es una entidad clínica establecida, su incidencia aún no está bien documentada. Además, la frecuencia de esta condición está aumentando debido al incremento en los procedimientos cardíacos realizados, como la colocación de marcapasos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Una mujer de 48 años, con antecedentes de carcinoma renal en estadio IV y actualmente en tratamiento paliativo, además de dislipemia bajo tratamiento con estatinas, se presentó en el servicio de urgencias debido a un malestar generalizado que había perdurado durante 72 horas, sin haber experimentado fiebre en ese tiempo. La paciente negó la presencia de síntomas como disnea, dolor torácico, palpitaciones, mareos, síncope, hemorragias digestivas altas o bajas, así como alteraciones en el tránsito intestinal o en las características de las deposiciones. Tampoco refirió síntomas urinarios, manifestaciones de síndrome constitucional, factores de riesgo recientes para intoxicación alimentaria, clínica infecciosa sistémica o local, viajes recientes, traumatismos ni caídas en la región afectada. No había autoadministrado medicación alguna y negó pródromos, visión borrosa y cefalea.

Durante la exploración física inicial, se observó un nivel de conciencia considerablemente bajo, acompañado de una tensión arterial de 92/58 mmHg, taquicardia, aumento de la presión venosa yugular y tonos cardíacos atenuados. Los ruidos pulmonares se encontraban dentro de la normalidad. En el electrocardiograma se evidenció una taquicardia sinusal con una frecuencia de 100 latidos por minuto, así como la presencia de alternancia eléctrica, un fenómeno caracterizado por variaciones latido a latido en el contorno y/o tamaño de las ondas P, complejos QRS, segmentos ST y ondas T.

La alternancia eléctrica observada en el electrocardiograma es indicativa, aunque no patognomónica, de un derrame pericárdico significativo. Este fenómeno ocurre debido a un cambio de posición latido a latido de un corazón oscilante dentro del saco pericárdico. No obstante, también puede ser observado en otras condiciones patológicas tales como la intoxicación farmacológica, alteraciones hidroelectrolíticas o la isquemia aguda.

En el contexto clínico de nuestra paciente, que presentaba un carcinoma renal en estadio IV, el electrocardiograma apoyó firmemente la sospecha diagnóstica de taponamiento cardíaco. Los signos clínicos característicos de este cuadro incluyen taquicardia, hipotensión, aumento de la presión venosa yugular y tonos cardíacos atenuados. En estos casos, el electrocardiograma es una herramienta diagnóstica valiosa al mostrar signos de pericarditis, bajos voltajes en el complejo QRS y la ya mencionada alternancia eléctrica.

Además, en la radiografía de tórax se observaba un aumento de la silueta cardiaca conocido como apariencia de botella de agua.

Posteriormente, los cardiólogos realizaron un ecocardiograma, fundamental para realizar el diagnóstico, así como para cuantificar la cuantía del derrame y valorar la repercusión hemodinámica del mismo.

Se procedió a realizar una pericardiocentesis evacuadora, tras la cual el electrocardiograma mostró una modificación significativa.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El análisis de la literatura sobre el taponamiento cardiaco muestra un espectro de casos de diversas etiologías.

La causa más frecuente, englobando del 42 al 49% de los casos de taponamiento cardiaco es la idiopática.

En los países desarrollados, la tuberculosis pericárdica constituye el 3-6% de los casos de pericarditis constrictiva. En contraste, en los países en desarrollo, la tuberculosis es frecuente. El derrame pericárdico se encuentra más comúnmente como una complicación de la tuberculosis asociada con el VIH/SIDA. De los signos clínicos que solemos encontrar, cabe destacar el dolor precordial, la tos y la disnea como los más frecuentes y acompañados de fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso y debilidad general.

Al realizar la pericardiocentesis se encuentra un aumento del nivel de adenosina deaminasa ADA e interferón gamma IFN-γ en el líquido pericárdico.

No hay que olvidar aunque se trate de una presentación clínica poco frecuente, de la asociación entre hipotiroidismo y taponamiento cardiaco, sobre todo en pacientes no diagnosticados previamente de alteraciones tiroideas. En tales situaciones, la pericardiocentesis urgente seguida de administración de tiroxina es requerida para la resolución de complicaciones cardiovasculares. La pericarditis urémica, que es menos común debido a los adelantos en pacientes hemodializados, todavía puede presentarse. Está caracterizado por etiología exudativa, con un incremento en la cantidad de proteínas y mononucleares en la exudado. La sospecha clínica es esencial y el tratamiento incluye la hemodiálisis intensiva para eliminar las toxinas y alivio del dolor con corticosteroides, indometacina, y colchicina¹.

El manejo del taponamiento cardíaco implica la pericardiocentesis. El procedimiento para el drenaje del taponamiento pericárdico debe llevarse a cabo con sedación, analgesia sistémica y anestesia local. Puede realizarse a ciegas o guiado mediante ecocardiografía, si el profesional que va a realizarlo está formado en la misma⁵.

Los principales signos ecocardiográficos para el diagnóstico de taponamiento cardíaco son:

(1) un colapso diastólico de la aurícula derecha.

(2) un colapso del ventrículo derecho durante el inicio y la mitad de la diástole, visualizado en una vista subcostal o en una vista paraesternal de eje corto.

(3) un desplazamiento septal hacia el ventrículo izquierdo en la inspiración y hacia el ventrículo derecho en la espiración, bien visualizado en una vista apical de cuatro cámaras. Esto también se detecta bien combinando el método 2D con el estudio de tiempo-movimiento.

(4) una supresión del colapso profundo inspiratorio de la vena cava inferior (VCI) con una VCI congestiva en una vista subcostal.

(5) en caso de derrame muy localizado en relación con la aurícula izquierda o el ventrículo izquierdo, un colapso diastólico de la aurícula izquierda, rara vez del ventrículo izquierdo, lo que lleva a un edema pulmonar cardiogénico, puede ser visualizado. Otra situación de taponamiento del ventrículo izquierdo puede ocurrir en caso de derrame pericárdico circunferencial en un paciente con cor pulmonale crónico severo⁴.

La pericardiocentesis se realiza bajo condiciones de asepsia y se infiltra la piel y los tejidos profundos con lidocaína al 1-2%. Luego, se introduce una aguja con vaina de Teflón en el sitio predeterminado, siguiendo una trayectoria hacia el hombro izquierdo y manteniendo una aspiración continua. El ángulo de inserción en el acceso subxifoideo es de aproximadamente 15 grados. Si se obtiene líquido, se avanza la vaina de Teflón unos 2 cm y se retira la aguja. Si el líquido es sanguinolento, es necesario confirmar la posición dentro del pericardio, y se puede inyectar suero salino agitado para verificar la ubicación con ecocardiografía³.

Para un drenaje prolongado, se usa una guía con punta blanda introducida a través de la vaina de Teflón y luego se coloca un catéter tipo pig tail utilizando la técnica de Seldinger. Se realiza una pequeña incisión para facilitar la introducción del catéter, que se avanza hacia el espacio pericárdico. El catéter se mantiene conectado a un sistema de aspiración continua tipo Hemosuc hasta que la producción de líquido se reduce a niveles mínimos.

Entre las posibles complicaciones se encuentran hemopericardio, lesión de las arterias o venas coronarias, neumotórax, hematoma en el sitio de punción e infección en la cavidad pleural o pericárdica⁶.

BIBLIOGRAFÍA

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