AUTORES
- Sofía Fontana Escartín. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Miguel Gasós García. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Daniel Otero Romeo- Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Álvaro Lagos De los Reyes. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Nazaret Fernández Fernández. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Javier Torcal Guerrero. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza, España.
RESUMEN
El cáncer del ángulo esplénico constituye una localización infrecuente del cáncer colorrectal y representa uno de los escenarios más complejos de la cirugía colónica debido a sus particularidades anatómicas, embriológicas y vasculares. La irrigación dual dependiente de la arteria mesentérica superior e inferior, junto con la elevada variabilidad del drenaje vascular y linfático, continúan generando controversias acerca de la extensión óptima de la resección y de la linfadenectomía oncológica.
Se realizó una revisión narrativa basada en estudios anatómicos contemporáneos, revisiones sistemáticas, estudios multicéntricos europeos y trabajos centrados en cirugía mínimamente invasiva del cáncer del ángulo esplénico. Se analizaron especialmente las variaciones anatómicas vasculares del mesocolon, el papel del tronco gastrocólico de Henle, las arcadas vasculares del ángulo esplénico, el concepto de escisión completa del mesocolon y los resultados quirúrgicos de las diferentes técnicas de resección.
Los estudios anatómicos recientes han permitido caracterizar estructuras quirúrgicamente relevantes como la vena cólica derecha superior, el arco de Riolan, la arteria de Moskowitz y el “splenic flexure avascular space” (SFAS), aportando información clave para la cirugía laparoscópica segura. Actualmente, la colectomía segmentaria, la hemicolectomía izquierda y la hemicolectomía derecha ampliada representan las principales estrategias quirúrgicas utilizadas. La evidencia contemporánea muestra resultados oncológicos comparables entre las distintas técnicas en términos de supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad. Sin embargo, las resecciones más extensas se asocian a mayor agresividad quirúrgica, incremento del tiempo operatorio y recuperación postoperatoria más lenta.
La cirugía del cáncer del ángulo esplénico debe individualizarse según la anatomía vascular, la extensión tumoral y la experiencia del cirujano. El conocimiento detallado de la anatomía mesocólica y vascular constituye actualmente uno de los elementos fundamentales para optimizar los resultados oncológicos y minimizar las complicaciones intraoperatorias en cirugía colorrectal mínimamente invasiva.
PALABRAS CLAVE
Cáncer de ángulo esplénico, colectomía segmentaria, hemicolectomía izquierda, anatomía vascular mesocólica, escisión completa del mesocolon, cirugía laparoscópica.
ABSTRACT
Splenic flexure colon cancer is an uncommon subtype of colorectal cancer and represents one of the most challenging scenarios in colonic surgery because of its unique anatomical, embryological, and vascular characteristics. The dual blood supply from both the superior and inferior mesenteric arteries, together with the high variability of vascular and lymphatic drainage, continues to generate controversy regarding the optimal extent of surgical resection and lymphadenectomy.
A narrative review was conducted based on contemporary anatomical studies, systematic reviews, European multicenter studies, and publications focused on minimally invasive surgery for splenic flexure colon cancer. Special attention was paid to mesocolic vascular anatomy, the role of the gastrocolic trunk of Henle, vascular arcades of the splenic flexure, complete mesocolic excision, and surgical outcomes associated with different resection techniques.
Recent anatomical studies have improved the understanding of surgically relevant structures such as the superior right colic vein, Riolan’s arcade, Moskowitz artery, and the “splenic flexure avascular space” (SFAS), providing essential information for safe laparoscopic surgery. Segmental colectomy, left colectomy, and extended right colectomy currently represent the main surgical strategies. Contemporary evidence demonstrates comparable oncological outcomes among these techniques in terms of overall survival and disease-free survival. However, more extended resections are associated with increased surgical aggressiveness, longer operative time, and slower postoperative recovery.
Surgical management of splenic flexure colon cancer should be individualized according to vascular anatomy, tumor extension, and surgeon expertise. Detailed knowledge of mesocolic and vascular anatomy currently represents one of the key factors for optimizing oncological outcomes and minimizing intraoperative complications in minimally invasive colorectal surgery.
KEY WORDS
Splenic flexure colon cancer, segmental colectomy, left colectomy, mesocolic vascular anatomy, complete mesocolic excision, laparoscopic surgery.
INTRODUCCIÓN
El cáncer del ángulo esplénico representa una de las localizaciones menos frecuentes del cáncer colorrectal, suponiendo aproximadamente entre el 2 y el 8% de todos los tumores colónicos. A pesar de su baja incidencia relativa, continúa constituyendo uno de los escenarios más complejos de la cirugía colorrectal debido a las particularidades anatómicas, embriológicas y vasculares de esta región.
La complejidad quirúrgica del ángulo esplénico deriva fundamentalmente de tres aspectos. En primer lugar, su localización anatómica profunda y posterior, íntimamente relacionada con el bazo, el páncreas y el mesocolon transverso. En segundo lugar, la elevada variabilidad vascular arterial y venosa de la región. Finalmente, la coexistencia de un drenaje linfático dual dependiente tanto de la arteria mesentérica superior como de la arteria mesentérica inferior, circunstancia que continúa condicionando controversias respecto a la extensión óptima de la resección y de la linfadenectomía oncológica.
Durante las últimas décadas, la cirugía del cáncer de colon ha experimentado una profunda evolución conceptual. Los principios desarrollados inicialmente por Heald en la escisión total del mesorrecto fueron posteriormente extrapolados al colon mediante el concepto de escisión completa del mesocolon (ECM), popularizado por Hohenberger. Esta filosofía quirúrgica persigue la disección siguiendo planos embriológicos intactos asociada a ligadura vascular central y linfadenectomía ampliada, con el objetivo de optimizar los resultados oncológicos.
Sin embargo, la aplicación de estos principios al cáncer del ángulo esplénico continúa siendo motivo de debate. Actualmente no existe consenso universal acerca de cuál es el procedimiento ideal, coexistiendo diferentes estrategias quirúrgicas que incluyen colectomía segmentaria, hemicolectomía izquierda, hemicolectomía derecha ampliada y resecciones extendidas.
Paralelamente, el desarrollo de la cirugía laparoscópica y robótica ha incrementado la necesidad de un conocimiento anatómico vascular extremadamente preciso. En este contexto, los estudios anatómicos contemporáneos realizados sobre disección cadavérica han adquirido especial relevancia, permitiendo comprender mejores estructuras vasculares complejas como el tronco gastrocólico de Henle, la vena cólica derecha superior, las arcadas vasculares del ángulo esplénico y el denominado “splenic flexure avascular space” (SFAS).
El objetivo de esta revisión es integrar la evidencia anatómica y quirúrgica contemporánea relacionada con el cáncer del ángulo esplénico, analizando la anatomía vascular aplicada, las estrategias de resección actuales, los resultados oncológicos y las controversias existentes en torno a la extensión quirúrgica óptima.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó una revisión narrativa basada fundamentalmente en la tesis doctoral “Anatomía quirúrgica de la vascularización mesocólica aplicada a la colectomía oncológica mínimamente invasiva” de Sancho Muriel, complementada con revisiones sistemáticas, estudios multicéntricos europeos y trabajos contemporáneos relacionados con el tratamiento quirúrgico del cáncer del ángulo esplénico.
Se analizaron especialmente:
- Estudios anatómicos sobre vascularización mesocólica.
- Variaciones vasculares del ángulo esplénico.
- Papel del tronco gastrocólico de Henle.
- Anatomía de la arteria marginal, arco de Riolan y arteria de Moskowitz.
- Escisión completa del mesocolon y linfadenectomía D3.
- Resultados oncológicos de las distintas técnicas quirúrgicas.
- Cirugía laparoscópica y mínimamente invasiva.
- Comparaciones entre colectomía segmentaria, hemicolectomía izquierda y hemicolectomía derecha ampliada.
Asimismo, se integraron los resultados del estudio multicéntrico europeo publicado por de’Angelis et al. y el metaanálisis contemporáneo de Cao et al. de 2024, además de la revisión bibliográfica realizada por Orfila Gamundí sobre técnicas quirúrgicas del ángulo esplénico.
DISCUSIÓN
Bases anatómicas y embriológicas del ángulo esplénico.
El ángulo esplénico constituye una región anatómica singular por representar la transición embriológica entre el intestino medio e intestino posterior.
Desde el punto de vista vascular, esta región depende simultáneamente de:
- La arteria mesentérica superior (AMS), mediante la arteria cólica media.
- La arteria mesentérica inferior (AMI), mediante la arteria cólica izquierda.
Esta irrigación dual condiciona una enorme variabilidad anatómica y linfática que explica buena parte de las controversias quirúrgicas actuales.
Además, el ángulo esplénico presenta relaciones anatómicas complejas:
- Posterior al estómago.
- Anterior al páncreas.
- Próximo al hilio esplénico.
- Unido al diafragma mediante el ligamento frenocólico.
Todo ello dificulta especialmente su movilización laparoscópica.
Escisión completa del mesocolon y linfadenectomía D3:
La cirugía contemporánea del cáncer de colon se basa progresivamente en los principios de: Escisión completa del mesocolon (ECM), ligadura vascular central, linfadenectomía D3.
Estos principios derivan directamente de la filosofía anatómica desarrollada previamente en la cirugía rectal por Heald y posteriormente aplicada al colon por Hohenberger.
La ECM persigue:
- Disección siguiendo planos embriológicos intactos.
- Extracción en bloque del drenaje linfovascular.
- Maximización del rendimiento ganglionar.
Sin embargo, la aplicación estricta de estos principios en el ángulo esplénico resulta especialmente compleja debido a la variabilidad vascular regional.
Variabilidad vascular del ángulo esplénico:
Uno de los principales hallazgos anatómicos contemporáneos ha sido la identificación detallada de las arcadas vasculares del ángulo esplénico.
Sancho Muriel identificó tres estructuras fundamentales:
Arteria marginal de Drummond.
Constante.
Localización periférica.
Principal vía colateral.
Arco de Riolan.
Inconstante.
Localización central.
Presente aproximadamente en 18,5%.
Arteria de Moskowitz.
Muy próxima al borde inferior pancreático.
Presente en aproximadamente 11%.
Implica ausencia del “splenic flexure avascular space”.
La presencia de la arteria de Moskowitz adquiere especial importancia quirúrgica, ya que incrementa significativamente el riesgo de lesión vascular durante la liberación medial laparoscópica del ángulo esplénico.
El “splenic flexure avascular space” (SFAS):
Uno de los conceptos anatómicos más relevantes descritos recientemente es el denominado “splenic flexure avascular space” (SFAS).
Este espacio corresponde a una zona avascular situada entre el borde inferior pancreático y la primera arcada vascular del ángulo esplénico. La existencia del SFAS facilita enormemente la liberación laparoscópica medial, la movilización segura del ángulo esplénico y la preservación vascular.
Sin embargo, cuando existe arteria de Moskowitz, este espacio desaparece prácticamente, aumentando el riesgo de lesión vascular y hemorragia intraoperatoria.
Importancia del tronco gastrocólico de Henle:
El tronco gastrocólico de Henle representa otra de las áreas anatómicas críticas en cirugía colorrectal mínimamente invasiva.
La tesis anatómica de Sancho Muriel demostró la presencia constante de la vena cólica derecha superior (VCDS), habitualmente drenando a través del tronco gastrocólico de Henle hacia la vena mesentérica superior.
Este hallazgo posee implicaciones quirúrgicas relevantes ya que la VCDS constituye una fuente frecuente de sangrado intraoperatorio. También limita la exteriorización extracorpórea durante hemicolectomía derecha. Y su ligadura central incrementa aproximadamente 3 cm la longitud de exteriorización intestinal.
Todo ello adquiere especial importancia en cirugía laparoscópica y robótica.
Controversia quirúrgica en el cáncer del ángulo esplénico:
Actualmente no existe consenso sobre cuál es la resección ideal para los tumores del ángulo esplénico.
Las principales estrategias incluyen: • Colectomía segmentaria.
- Hemicolectomía izquierda.
- Hemicolectomía derecha ampliada.
- Resecciones ampliadas.
La elección depende de múltiples factores: Localización exacta, drenaje vascular, extensión tumoral, experiencia del cirujano, preferencias técnicas.
Colectomía segmentaria: La colectomía segmentaria persigue la preservación máxima de colon, menor agresividad quirúrgica y la preservación funcional.
Consiste generalmente en:
- Resección del ángulo esplénico.
- Ligadura de la rama izquierda de la cólica media.
- Ligadura de la cólica izquierda.
Diversos estudios contemporáneos han mostrado resultados oncológicos equivalentes respecto a resecciones más amplias.
Hemicolectomía izquierda: La hemicolectomía izquierda incluye la resección del colon izquierdo, ligadura alta de la AMI y resección del tercio distal del transverso.
Sus ventajas potenciales incluyen:
- Mayor radicalidad linfática.
- Simplificación anatómica.
- Anastomosis técnicamente reproducible.
No obstante, supone mayor pérdida de colon funcional.
Hemicolectomía derecha ampliada: La hemicolectomía derecha ampliada fue históricamente defendida debido a la posibilidad de drenaje linfático hacia la AMS.
Sin embargo, múltiples estudios contemporáneos cuestionan actualmente su necesidad rutinaria.
El estudio multicéntrico europeo de de’Angelis et al. comparó:
- Hemicolectomía derecha ampliada.
- Hemicolectomía izquierda.
- Colectomía segmentaria.
Demostrando ausencia de diferencias significativas en supervivencia global o supervivencia libre de enfermedad entre estas.
El metaanálisis de Cao et al. en 5918 pacientes confirmó igualmente que, aunque la hemicolectomía derecha ampliada obtiene mayor número ganglionar, ello no se traduce en mejores resultados oncológicos a largo plazo.
Además, las resecciones más extensas se asociaron a: Mayor tiempo operatorio, mayor sangrado, mayor íleo postoperatorio, recuperación más lenta.
Papel actual de la cirugía mínimamente invasiva:
La laparoscopia se ha convertido en el abordaje predominante en cirugía del cáncer del ángulo esplénico. Las ventajas incluyen: menor dolor, recuperación acelerada una menor estancia hospitalaria y resultados oncológicos equivalentes.
Sin embargo, la cirugía del ángulo esplénico continúa considerándose técnicamente compleja debido a:
Variabilidad vascular, movilización esplénica, proximidad pancreática y necesidad de liberación extensa.
El conocimiento anatómico detallado resulta esencial para evitar complicaciones intraoperatorias.
Resultados oncológicos contemporáneos:
La evidencia actual sugiere que la colectomía segmentaria ofrece resultados oncológicos comparables a las resecciones extendidas en pacientes seleccionados.
Los estudios contemporáneos muestran: Supervivencia global similar, supervivencia libre de enfermedad equivalente y adecuado rendimiento ganglionar.
Siempre que se respeten los principios oncológicos de:
- Márgenes adecuados.
- Ligadura vascular correcta.
- Linfadenectomía apropiada.
CONCLUSIONES
El cáncer del ángulo esplénico continúa representando uno de los escenarios más complejos de la cirugía colorrectal debido a la enorme variabilidad anatómica y vascular de esta región.
Los avances contemporáneos en anatomía quirúrgica mesocólica han permitido comprender mejor estructuras clave como el tronco gastrocólico de Henle, la vena cólica derecha superior, las arcadas vasculares del ángulo esplénico y el “splenic flexure avascular space”.
La escisión completa del mesocolon y la linfadenectomía D3 constituyen actualmente los principios fundamentales de la cirugía oncológica colónica, aunque la aplicación exacta de estos conceptos al ángulo esplénico continúa siendo motivo de debate.
La evidencia científica contemporánea demuestra que las resecciones conservadoras, especialmente la colectomía segmentaria, pueden ofrecer resultados oncológicos equivalentes a resecciones más amplias, con menor agresividad quirúrgica y recuperación más rápida.
Finalmente, el conocimiento anatómico detallado continúa siendo el principal elemento para realizar cirugía mínimamente invasiva segura, radical y adaptada individualmente a cada paciente.
BIBLIOGRAFÍA
- Sancho Muriel J. Anatomía quirúrgica de la vascularización mesocólica aplicada a la colectomía oncológica mínimamente invasiva [tesis doctoral]. Valencia: Universitat de València; 2021.
- de’Angelis N, Martínez-Pérez A, Winter DC, Landi F, Vitali GC, Le Roy B, et al. Extended right colectomy, left colectomy, or segmental left colectomy for splenic flexure carcinomas: a European multicenter propensity score matching analysis. Surg Endosc. 2020;34(12):5436-47.
- Cao Y, He M, Chen K, Liu Z, Khlusov DI, Khorobrykh TV, et al. Short- and long-term outcomes after surgical treatment of 5918 patients with splenic flexure colon cancer by extended right colectomy, segmental colectomy and left colectomy: a systematic review and meta-analysis. Front Oncol. 2024;14:1244693.
- Orfila Gamundí R. Comparativa de las técnicas quirúrgicas para tumores del ángulo esplénico [trabajo de fin de grado]. Palma: Universitat de les Illes Balears; 2023.
- Hohenberger W, Weber K, Matzel K, Papadopoulos T, Merkel S. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation—technical notes and outcome. Colorectal Dis. 2009;11(4):354-64.
- Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery—the clue to pelvic recurrence? Br J Surg. 1982;69(10):613-6.
- Bertelsen CA, Neuenschwander AU, Jansen JE, Wilhelmsen M, Kirkegaard-Klitbo A, Tenma JR, et al. Disease-free survival after complete mesocolic excision compared with conventional colon cancer surgery: a retrospective, population-based study. Lancet Oncol. 2015;16(2):161-8.
- Siani LM, Pulica C. Laparoscopic complete mesocolic excision with central vascular ligation in right colon cancer: long-term oncologic outcome between mesocolic and nonmesocolic planes of surgery. Surg Endosc. 2015;29(11):3409-17.
- Perrakis A, Weber K, Merkel S, Matzel KE, Agaimy A, Gebbert C, et al. Lymph node metastasis of carcinomas of the transverse colon including flexures. Consideration for radical surgery based on anatomical studies. Int J Colorectal Dis. 2014;29(10):1225-32.
- Trillo Chica M, Martín Arévalo J, Biondo S. Surgical treatment of splenic flexure colon cancer: segmental colectomy versus extended colectomy. World J Gastrointest Surg. 2022;14(8):821-33.
- Griffiths JD. Surgical anatomy of the blood supply of the distal colon. Ann R Coll Surg Engl. 1956;19(4):241-56.
- Moskowitz M. The anatomy and clinical significance of the marginal artery of Drummond. Surg Gynecol Obstet. 1964;119:1131-40.
- Riolan J. Anthropographia et osteologia. Paris: Denys Thierry; 1672.
- Toyota S, Ohta H, Anazawa S. Rationale for extent of lymph node dissection for right colon cancer. Dis Colon Rectum. 1995;38(7):705-11.
- West NP, Hohenberger W, Weber K, Perrakis A, Finan PJ, Quirke P. Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon. J Clin Oncol. 2010;28(2):272-8.
