AUTORES
- Elena López Sisternes. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. España.
- Miguel Gasós García. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. España.
- Daniel Otero Romero. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. España.
- Álvaro Lagos de los Reyes. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. España.
- Sofía Fontana Escartín. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. España.
- Javier Torcal Guerrero. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. España.
RESUMEN
La colecistitis aguda representa una de las principales causas de hospitalización en los servicios de Cirugía y un desafío frecuente en Urgencias. Actualmente, gracias a la innovación científica y al progreso en técnicas quirúrgicas, la colecistectomía laparoscópica se mantiene como el método de elección en el tratamiento de esta patología, especialmente si se realiza de manera precoz en las primeras 72 horas desde el debut sintomático. Esta opción permite disminuir el tiempo de estancia hospitalaria y, en consecuencia, todos los costes asociados, pero siempre priorizando la seguridad del paciente. A pesar de ello, siguen habiendo discrepancias respecto al momento idóneo para intervenir, el manejo de pacientes con comorbilidades severas y el papel de las nuevas técnicas de descompresión interna. En aquellos individuos en los que haya criterios de contraindicación quirúrgica absoluta, el drenaje vesicular mediante ecoendoscopia con prótesis de aposición luminal se consolida como una estrategia superior a la colecistostomía externa tradicional. Asimismo, la colangiografía intraoperatoria por fluorescencia incrementa notablemente la seguridad en escenarios de inflamación severa, ya que permite una mejor visualización de las estructuras vitales a ese nivel y disminuye el riesgo de yatrogenia. La protocolización del manejo de la colecistitis aguda demanda unas directrices internacionales que ayuden seleccionar el tipo de técnica en función del tipo de paciente, teniendo como opciones la resolución quirúrgica temprana y por vía mínimamente invasiva o los procedimientos endoscópicos avanzados, que representan una alternativa eficaz y definitiva para la población de alto riesgo.
PALABRAS CLAVE
Colecistitis aguda, colecistectomía laparoscópica, guías de práctica clínica como asunto, ultrasonografía intervencionista, procedimientos quirúrgicos operativos, verde de indocianina.
ABSTRACT
Acute cholecystitis is one of the leading causes of hospitalization in surgical departments and a frequent challenge in the Emergency Department. Currently, thanks to scientific innovation and advances in surgical techniques, laparoscopic cholecystectomy remains the preferred method for treating this condition, especially when performed early, within the first 72 hours of symptom onset. This option reduces hospital stay and, consequently, all associated costs, while always prioritizing patient safety. Despite this, disagreements persist regarding the optimal timing for intervention, the management of patients with severe comorbidities, and the role of new internal decompression techniques. In individuals with absolute contraindications to surgery, gallbladder drainage via endoscopic ultrasound with a luminal apposition stent is emerging as a superior strategy to traditional external cholecystostomy. Furthermore, intraoperative fluorescence cholangiography significantly increases safety in cases of severe inflammation, as it allows for better visualization of vital structures at that level and reduces the risk of iatrogenic injury. Standardizing the management of acute cholecystitis requires international guidelines to help select the appropriate technique based on the patient, with options including early surgical intervention via minimally invasive procedures or advanced endoscopic procedures, which represent an effective and definitive alternative for high-risk populations.
KEY WORDS
Cholecystitis, acute, cholecystectomy, laparoscopic, practice guidelines as topic, ultrasonography, interventional, surgical procedures, operative, indocyanine green.
La colecistitis aguda se sitúa entre una de las patologías abdominales más frecuentes y prevalentes en Urgencias y en los servicios de Cirugía General y del Aparato Digestivo, llegando a representar aproximadamente una tercera parte de los ingresos urgentes motivados por un cuadro de abdomen agudo en centros hospitalarios de alta complejidad. A pesar de que es una patología ampliamente descrita y conocida, su manejo y las diferentes estrategias de intervención que existen para ello han ido cambiando y experimentando modificaciones en los últimos años. De esta manera, las técnicas más clásicas han sido superadas de manera progresiva por las opciones terapéuticas más recientes, buscando ser lo menos invasivo posible en cada actuación asistencial.
Tradicionalmente, la práctica clínica habitual ante un caso de colecistitis aguda optaba por el manejo conservador con ciclos extensos de antibióticos administrados por vía intravenosa, posponiendo la intervención quirúrgica de manera electiva varias semanas más tarde, una vez el proceso inflamatorio se hubiera resuelto mayoritariamente. No obstante, el volumen de evidencia acumulado, respaldado por por agrupaciones de prestigio como la Asociación Española de Cirujanos (AEC)¹ y la World Society of Emergency Surgery (WSES)², ha determinado que el abordaje laparoscópico temprano constituye la estrategia inicial de elección y el estándar de referencia actual.
En este sentido, el debate no solo se centra en el dilema que suscita establecer un diagnóstico certero en el ámbito de las urgencias, sino, sobre todo, determinar el momento más idóneo para el paso por quirófano, y diseñar vías de rescate para enfermos críticos o marcadamente frágiles en los que esta opción no sea la más adecuada. La presente revisión tiene como objetivo examinar críticamente las publicaciones médicas más recientes en torno al tratamiento integral de este proceso inflamatorio en el contexto de la asistencia urgente.
Para la confección de este trabajo, se ha realizado una revisión sistemática de la literatura mediante búsquedas avanzadas en los repositorios biomédicos indexados PubMed, Embase y Scopus, centrando el objetivo en directrices clínicas y estudios de alta calidad científica recientes. El diseño de la estrategia de búsqueda se ha estructurado a través del empleo de descriptores MeSH y DeCS en conjunción con operadores lógicos, utilizando cadenas de texto orientadas de la siguiente manera: «Acute cholecystitis», «Laparoscopic cholecystectomy», «Timing», «Tokyo Guidelines», «Gallbladder drainage», «EUS-guided cholecystostomy» y «Emergency surgery».
Los principios de cribado establecidos para la depuración de los artículos recopilados fueron los siguientes:
- Criterios de inclusión: Consensos de sociedades internacionales (tales como las Guías de Tokio o las recomendaciones de la WSES), ensayos clínicos aleatorizados con diseño controlado, revisiones sistemáticas con metaanálisis y estudios de cohortes de naturaleza prospectiva que abordaran de forma explícita el diagnóstico y la terapia de la CA en población adulta, comparando de manera objetiva los plazos quirúrgicos o los sistemas de descompresión vesicular de última generación.
- Criterios de exclusión: Descripciones de casos clínicos únicos, revisiones narrativas de baja evidencia, series de pacientes reducidas, investigaciones orientadas en exclusiva a la patología litiásica crónica o programada, y trabajos que evidenciaran una duplicación manifiesta de su base metodológica.
La aproximación diagnóstica inicial de la colecistitis aguda en un ámbito de urgencias se fundamenta universalmente en los criterios de sospecha y gravedad pautados por las Guías de Tokio³. Para llegar a un diagnóstico, se exige constatar la coexistencia de fenómenos inflamatorios locales (signo de Murphy en la exploración física, dolor selectivo o presencia de masa en hipocondrio derecho), alteraciones sistémicas (cuadros febriles, elevación de reactantes de fase aguda o leucocitosis) y confirmación por técnicas de imagen, predominantemente la ecografía abdominal (engrosamiento de la pared por encima de los 4 mm, distensión de la luz biliar o colecciones líquidas adyacentes).
Una vez se confirma que el paciente presenta una colecistitis aguda, la toma de decisiones clínicas se asocia directamente a una clasificación del nivel de severidad del cuadro inflamatorio. Podemos encontrar el grado I (Leve), cuando encontramos afectación circunscrita a la vesícula en un paciente hemodinámicamente estable y que no cumple criterios de afectación sistémica ni orgánica. Posteriormente, el grado II (Moderada), caracterizado por una leucocitosis marcada por encima de los 18.000 leucocitos por microlitro, palpación de una masa dolorosa en hipocondrio derecho, evolución clínica superior a las 72 horas o hallazgos de complicación local grave (tales como colecistitis de tipo gangrenoso, enfisematoso o colecciones purulentas pericolequísticas). Por último, el grado III (Severa) queda definido por la instauración de una insuficiencia o disfunción aguda en al menos un sistema orgánico principal (neurológico, respiratorio, cardiovascular, renal, hematológico o hepático).
Paralelamente a esta clasificación, las discrepancias sobre el momento idóneo para realizar la colecistectomía han quedado resueltas gracias a datos con un nivel de certeza elevado. Las publicaciones internacionales más actuales confirman que la colecistectomía laparoscópica precoz debe promoverse, de ser posible, dentro de las 72 horas posteriores al inicio del dolor, considerándose segura su realización hasta los 7 días, siempre que se trate de un equipo de cirujanos experimentados⁴.
Diversos ensayos controlados aleatorizados evidencian que el abordaje quirúrgico temprano, principalmente por vía laparoscópica, reduce sustancialmente el tiempo de estancia hospitalario, los costes derivados del proceso y los días de baja médica, todo ello minimizando la necesidad de reconvertir a cirugía abierta y la tasa de lesiones yatrogénicas de la vía biliar principal⁴.
Si se decide un manejo conservador siguiendo una estrategia de enfriamiento con tratamiento médico inicial, se expone al paciente a un empeoramiento clínico inesperado o a una recaída precoz que puede alcanzar el 20% de los casos durante el periodo de espera en su domicilio. Además, se propicia la generación de fenómenos fibróticos locales que distorsionan severamente los planos anatómicos en el caso que se decide intervenir al paciente de forma diferida.
En la actualidad, el uso intraoperatorio de sistemas ópticos avanzados como la colangiografía por fluorescencia mediante verde de Indocianina (ICG) facilita enormemente la identificación en tiempo real de las estructuras biliares.
En esta línea, si nos centramos en los cambios que ha sufrido de manera más notable y reciente el manejo de esta patología, debemos destacar que en aquellos pacientes con cuadros de colecistitis aguda clasificados como grado III o grado II que presentan un riesgo quirúrgico inasumible por fragilidad, valoraciones ASA elevadas, patología cardiopulmonar descompensada o hepatopatía crónica en estadío avanzado, el objetivo inicial prioritario se centra en controlar la sepsis de origen biliar.
Por ello, tradicionalmente, la colecistostomía percutánea transhepática se ha postulado como la técnica de rescate estándar en estos casos. No obstantes, las revisiones más actualizadas ponen de manifiesto que, a pesar de su probada eficacia inmediata, comporta tasas considerables de reingreso hospitalario, disconfort crónico por el catéter, movilizaciones accidentales del dispositivo y desarrollo de trayectos fistulosos bilio-cutáneos.
Por ello, la necesidad de buscar otras estrategias ha permitido que el drenaje de la vesícula guiado por ecoendoscopia mediante el empleo de prótesis metálicas de aposición luminal (LAMS) haya emergido como una opción de primer orden en hospitales con áreas especializadas⁵. La literatura corrobora que esta modalidad, a través de la cual se genera una comunicación de drenaje interno permanente entre la vesícula y la cavidad gástrica o duodenal, aporta beneficios de gran relevancia clínica. Con esta técnica se consigue una disminución considerable en las tasas de reintervención y de efectos adversos a medio plazo en comparación con la colecistostomía percutánea, mayor éxito a nivel técnico y mayores tasas resolución del cuadro, consiguiéndose por encima del 95%, y sensación de mayor bienestar percibida por el paciente al prescindir por completo de tubos y catéteres externos; todo ello, favorece un retorno rápido a su entorno y evita la necesidad de cirugías posteriores en pacientes con expectativa de vida limitada o contraindicación quirúrgica permanente⁵.
Con todo ello, actualmente, la visión integral de la colecistitis aguda en el ámbito de las urgencias obliga a dejar de lado el manejo expectante que no esté justificado una vez se ha individualizado el caso y a implementar protocolos dinámicos fundamentados en la seguridad y el mínimo impacto quirúrgico.
En este sentido, la colecistectomía por laparoscopia en fase temprana en las primeras 72 horas de inicio del cuadro se mantiene como la técnica de preferencia para los casos con estadios grado I y II, debiendo priorizarse en la programación quirúrgica de urgencia para frenar la progresión del daño tisular⁴. En estos casos, esta técnica debe abordarse con herramientas de seguridad, como podría ser el uso de la fluorescencia por verde de indocianina y recurriendo, ante anatomías complejas, a opciones de control de daños bien definidas como la colecistectomía subtotal.
Si nos centramos en pacientes con contraindicaciones absolutas para la anestesia o la propia cirugía, el drenaje guiado por ecoendoscopia se entiende como una técnica de rescate con ventajas claras sobre la colecistostomía clásica, suprimiendo las complicaciones inherentes a los accesos externos⁵. La pauta de antibioterapia postoperatoria debe restringirse exclusivamente a casos con confirmación de bacteriemia o rotura de la pared vesicular, alineándose con las políticas de optimización de uso de antibióticos¹ y limitando las resistencias bacterianas (siguiendo los protocolos de PROA).
- Asociación Española de Cirujanos (AEC). Manual de directrices clínicas en cirugía general de urgencias: Patología biliar aguda. Sección de Cirugía de Urgencias. Madrid: Editorial AEC; 2024.
- Pisano M, Allievi N, Catena F. World Society of Emergency Surgery (WSES) guidelines for the management of acute calculus cholecystitis: Early laparoscopic approach versus delayed strategy. World J Emerg Surg. 2025;20(1):8.
- Idoipefull LM, Okamoto K, Takada T. Tokyo Guidelines updated frameworks for the management of acute cholecystitis: Risk stratification and multi-institutional validation of optimal surgical windows. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2024;31(2):89–102.
- Wiggins T, Markar SR, Sgromo B. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: A systematic review and meta-analysis of clinical and economic outcomes. Ann Surg. 2024;279(3):415–424.
- Teoh AY, Kitano M, Lazzaroni M. Endoscopic ultrasound-guided gallbladder drainage (EUS-CD) using lumen-apposing metal stents versus percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis in high-risk surgical patients: A multicenter randomized controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025;10(4):312–323.
