AUTORES
- Daniel Otero Romero (Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España).
- Álvaro Lagos de los Reyes (Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España).
- Sofía Fontana Escartín (Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España).
- Nazaret Fernández Fernández (Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España).
- Elena López Sisternes (Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España).
RESUMEN
Introducción. El cáncer de mama en varones (CMV) es una patología infrecuente tratada históricamente mediante mastectomía debido a la escasez de tejido mamario y a la extrapolación de datos de estudios en mujeres. A pesar de la resistencia clínica inicial, la evidencia actual y las principales guías oncológicas respaldan cada vez más la viabilidad de la cirugía conservadora (CC) de la mama para esta población.
Objetivo. Evaluar la eficacia oncológica (supervivencia global y específica) y la seguridad clínica, estética y psicosocial de la CC frente a la mastectomía convencional en pacientes varones.
Resultados. Los registros poblacionales demuestran que la CC en estadios tempranos ofrece tasas de supervivencia global y específica equivalentes a la mastectomía. La evaluación axilar mediante biopsia del ganglio centinela mantiene una precisión diagnóstica comparable a la femenina. Sin embargo, la adherencia a la radioterapia adyuvante (crucial para el control locoregional) y a la terapia endocrina es alarmantemente baja en varones. En el plano psicosocial, se evidencia que la mastectomía sin reconstrucción genera una severa alteración de la imagen corporal y morbilidad psicológica, secuelas que la cirugía conservadora logra mitigar.
Conclusión. La CC es un abordaje oncológicamente seguro y eficaz para el cáncer de mama masculino en estadios tempranos. Priorizar este enfoque, acompañado de estrategias para asegurar el cumplimiento de la radioterapia, o implementar técnicas reconstructivas cuando la mastectomía es inevitable, resulta imperativo para lograr la curación y preservar la calidad de vida del paciente.
PALABRAS CLAVE
Cáncer de mama en varones, cirugía conservadora, mastectomía, supervivencia oncológica.
ABSTRACT
Introduction. Male breast cancer (MBC) is an infrequent pathology historically treated by mastectomy due to the scarcity of breast tissue and the extrapolation of data from studies in women. Despite initial clinical resistance, current evidence and major oncological guidelines increasingly support the viability of breast-conserving surgery (BCS) for this population.
Objective. To evaluate the oncological efficacy (overall and disease-specific survival) and clinical, aesthetic, and psychosocial safety of BCS versus conventional mastectomy in male patients.
Results. Population registries demonstrate that BCS in early stages offers overall and disease-specific survival rates equivalent to mastectomy. Axillary assessment via sentinel lymph node biopsy maintains diagnostic accuracy comparable to that in women. However, adherence to adjuvant radiotherapy (crucial for locoregional control) and endocrine therapy is alarmingly low in men. On the psychosocial level, there is evidence that mastectomy without reconstruction generates severe alteration of body image and psychological morbidity, sequelae that breast-conserving surgery manages to mitigate.
Conclusion. BCS is an oncologically safe and effective approach for male breast cancer in early stages. Prioritizing this approach, accompanied by strategies to ensure adherence to radiotherapy, or implementing reconstructive techniques when mastectomy is unavoidable, is imperative to achieve cure and preserve the patient’s quality of life.
KEY WORDS
Male breast cancer, breast-conserving surgery, mastectomy, oncological survival.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama en varones (CMV) es una neoplasia rara que representa menos del 1% de todos los cánceres de mama diagnosticados a nivel mundial y menos del 1% de todas las neoplasias malignas en la población masculina. Debido a su escasa incidencia, históricamente los hombres han sido excluidos de los ensayos clínicos prospectivos y aleatorizados que dictan las pautas de tratamiento en oncología mamaria. Como resultado, el manejo clínico y quirúrgico del CMV se ha extrapolado casi en su totalidad de los estudios realizados en mujeres (CMF)1,2.
A pesar de las similitudes clínicas, el CMV presenta características biológicas, demográficas y genéticas únicas. Los varones tienden a ser diagnosticados a una edad más avanzada (con una mediana de edad que ronda los 64 a 67 años), presentan una mayor tasa de afectación de los ganglios linfáticos axilares al momento del diagnóstico y poseen una proporción significativamente mayor de tumores con receptores hormonales positivos (receptores de estrógeno [RE] y progesterona [RP]) en comparación con las mujeres. Asimismo, los factores de riesgo difieren, destacando la fuerte asociación del CMV con mutaciones en el gen BRCA2, el síndrome de Klinefelter y estados de bajo nivel de andrógenos3,4.
Históricamente, el tratamiento quirúrgico estándar para el CMV ha sido la mastectomía radical modificada (MRM) sin reconstrucción. Mientras que en las mujeres la cirugía conservadora de la mama (CC), seguida de radioterapia, se estableció como el estándar de cuidado para estadios tempranos tras los resultados del ensayo NSABP B-06, la adopción de la CC en hombres ha sido sumamente limitada. Esta resistencia clínica se fundamenta en varios factores: la escasez de tejido mamario en el varón, lo que teóricamente dificulta la obtención de márgenes quirúrgicos negativos sin comprometer el resultado estético; la ubicación frecuentemente retroareolar del tumor, que suele involucrar el complejo areola-pezón desde etapas tempranas; y el temor a una mayor tasa de recidiva locoregional5.
No obstante, la evidencia reciente sugiere que la cirugía conservadora es oncológicamente segura y factible en esta población. De hecho, las guías actuales de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) para hombres con cáncer de mama respaldan el uso de la CC en candidatos elegibles, argumentando que proporciona resultados equivalentes a la mastectomía. A pesar de estas recomendaciones, la experiencia quirúrgica, el impacto psicosocial y la supervivencia a largo plazo en pacientes varones sometidos a CC siguen siendo temas de debate continuo1.
El objetivo de este artículo es evaluar la eficacia oncológica (supervivencia global y supervivencia específica de la enfermedad) y la seguridad (control locoregional, impacto psicosocial y morbilidad) de la cirugía conservadora en el cáncer de mama en varones, en comparación con la mastectomía convencional.
MATERIAL Y MÉTODO
Se ha realizado una revisión bibliográfica centrada en la etiología, diagnóstico y manejo de las fístulas nefrointestinales. La búsqueda de información se efectúa en las principales bases de datos electrónicas, tales como PubMed/MEDLINE, Scopus y Cochrane Library. Para la estrategia de búsqueda, se emplean términos MeSH (Medical Subject Headings) y palabras clave libres, destacando: «breast conservative surgery», «breast cancer», «male» y «breast cancer treatment».
RESULTADOS
Epidemiología y patrones del tratamiento quirúrgico:
A pesar de la evidencia que respalda la viabilidad de la CC, la mastectomía sigue siendo el tratamiento quirúrgico predominante en varones. En un análisis extenso de la NCDB que incluyó 10.873 pacientes diagnosticados entre 2004 y 2014, el 71,3% de los varones se sometieron a una mastectomía total, mientras que solo el 23,7% se sometió a CC. Sorprendentemente, a lo largo de esa década, se observó una tendencia al aumento significativo en las tasas de mastectomía total y mastectomía profiláctica contralateral (con un incremento anual promedio del 10,4%), acompañado de una disminución en las tasas de CC4.
Este fenómeno contrasta fuertemente con las tendencias en el cáncer de mama femenino, donde la CC es el abordaje principal. La infrautilización de la CC en hombres puede explicarse por el miedo tanto del cirujano como del paciente a dejar enfermedad residual, dada la falta de tejido mamario y la afectación frecuente del pezón. Sin embargo, bases de datos como el SEER han mostrado que, cuando se seleccionan adecuadamente los pacientes (tumores pequeños, márgenes negativos), la CC es un procedimiento seguro1,4,5.
Eficacia oncológica: Supervivencia global y específica:
La pregunta fundamental en la oncología quirúrgica del CMV es si la CC compromete la supervivencia del paciente en comparación con la mastectomía. Múltiples análisis y metaanálisis confirman que ambas modalidades ofrecen resultados oncológicos equivalentes cuando se combinan con terapias adyuvantes apropiadas.
En una revisión sistemática realizada por Sauder et al., que incluyó diez estudios de cohortes con tamaños muestrales que variaron de 7 a 6.039 pacientes, no se encontraron diferencias significativas en la supervivencia específica de la enfermedad (DSS) ni en la supervivencia global (OS) entre los varones tratados con CC y aquellos tratados con mastectomía. Las estimaciones agrupadas para todos los pacientes con CMV mostraron una DSS a 5 años del 83% y una OS a 5 años del 66%. Específicamente, en estadios tempranos (I y II), la DSS a 5 años para CC fue del 97%, en comparación con el 95% para la mastectomía, lo que demuestra una eficacia oncológica sobresaliente6.
De manera congruente, un metaanálisis de evidencia del mundo real llevado a cabo por Lin et al., que aglutinó datos de 14.061 pacientes (2.973 con CC y 11.088 con mastectomía), reveló que no hubo diferencias estadísticas en la OS entre ambos grupos (Hazard Ratio [HR] 1.19, intervalo de confianza [IC] del 95% 0.69 a 2.04). Las tasas de OS a 5 y 10 años tampoco difirieron significativamente7.
Wang et al.8, tras aplicar un modelo de emparejamiento por puntaje de propensión para balancear 1.111 casos de CMV con 2.151 casos de CMF, determinaron que si bien los varones tenían una supervivencia global inferior a la de las mujeres (58,3% frente a 68,7% a los 10 años; HR 1.45), esta disparidad no invalidaba la eficacia de las modalidades quirúrgicas aplicadas, sino que reflejaba la edad avanzada, comorbilidades concurrentes (que elevan la mortalidad no relacionada con el cáncer) y características biológicas del tumor en varones.
Por lo tanto, la evidencia poblacional sostiene sólidamente que la CC es una estrategia quirúrgica oncológicamente segura y no es inferior a la mastectomía en términos de curación y control de la enfermedad a largo plazo en el cáncer de mama masculino.
El papel de la radioterapia adyuvante:
La radioterapia adyuvante es un componente esencial del tratamiento conservador de la mama. En mujeres, el tratamiento estándar dicta que la CC debe ir invariablemente acompañada de radioterapia posoperatoria para alcanzar tasas de supervivencia y control local equivalentes a la mastectomía. En los varones, sin embargo, el cumplimiento de la radioterapia presenta desafíos notables4.
Según el análisis de Yadav et al.4, de los pacientes varones que se sometieron a CC, aproximadamente el 70,2% recibió radioterapia adyuvante. La revisión de Sauder et al.6 reportó tasas de cumplimiento aún más bajas y alarmantes entre los pacientes con CC, fluctuando entre un 27% y un 46% en diversos estudios retrospectivos. Esta omisión de la radioterapia expone a los varones a un tratamiento subóptimo. A pesar de ello, aquellos que completan el régimen de radioterapia tras la CC muestran una clara mejora en la supervivencia. El metaanálisis de Lin et al.7 demostró que incluso en el contexto posmastectomía, la radiación a la pared torácica aumentó significativamente la supervivencia global en comparación con la ausencia de radiación (HR 0.67, IC 95% 0.54 a 0.84).
Existe un debate contemporáneo sobre la desescalada del tratamiento en pacientes de edad muy avanzada con perfiles de bajo riesgo (tumores pequeños, ganglios negativos, receptores hormonales positivos). Xu et al.9 evaluaron el impacto de omitir la radioterapia adyuvante tras la CC en hombres ancianos (mayores de 65 años) con CMV en estadio temprano y bajo riesgo. En su cohorte balanceada, la OS a 15 años fue del 31,8% en el grupo que recibió radioterapia y del 34,1% en el grupo que no la recibió (p = 0.36). La incidencia acumulada de muertes relacionadas con el cáncer de mama tampoco mostró diferencias estadísticamente significativas. Mediante modelos de aprendizaje automático demostraron que si bien la radioterapia reducía el riesgo de muerte en los primeros 10 años, este beneficio se atenuaba con el tiempo, siendo anulado por riesgos competitivos (mortalidad por otras causas naturales o cardiovasculares en pacientes ancianos). A pesar de estos hallazgos, la decisión de omitir la radioterapia en varones sometidos a CC debe tomarse con extrema precaución, personalizándose según la expectativa de vida del paciente y sus comorbilidades, dado que la radioterapia sigue siendo un estándar robusto para el control local.
Evaluación axilar: Biopsia selectiva de ganglio centinela (SLNB):
El estado de los ganglios linfáticos axilares es un determinante pronóstico vital. La biopsia del ganglio centinela (SLNB) ha reemplazado a la disección axilar completa como abordaje inicial en estadios clínicos tempranos. Sin embargo, dado que existen diferencias anatómicas en los canales linfáticos mamarios entre hombres y mujeres, se cuestionaba si la SLNB poseía la misma precisión en la población masculina7.
El análisis agrupado de once estudios con varones demostró una tasa de identificación del ganglio centinela del 97,4% y una tasa de falsos negativos del 7,4%. Estas métricas son comparables a los estándares de precisión observados en el cáncer de mama femenino, lo que valida el uso rutinario de la SLNB para la estadificación axilar precisa en varones sometidos tanto a CC como a mastectomía. El uso sistemático de la SLNB permite evitar la morbilidad asociada al vaciamiento axilar innecesario, como el linfedema y la restricción del movimiento del hombro7.
Terapias sistémicas: Terapia endocrina:
Puesto que casi el 90% de los cánceres de mama masculinos son positivos para receptores hormonales (RE+), la terapia endocrina adyuvante representa el pilar del tratamiento sistémico. Las guías recomiendan el uso de tamoxifeno durante al menos 5 años.
Los datos de la revisión de Lin et al.7 corroboran que el tratamiento con tamoxifeno se asocia con un aumento significativo de la OS (HR 0.62) y de la supervivencia libre de enfermedad (HR 0.44) frente a la no administración del fármaco. Además, el tamoxifeno demostró ser superior a los inhibidores de la aromatasa en términos de supervivencia global a 5 años4.
A pesar de su eficacia comprobada, la adherencia al tamoxifeno en varones es notoriamente baja. En múltiples cohortes se ha reportado que un porcentaje sustancial de hombres abandona la terapia precozmente debido a efectos secundarios indeseables, que incluyen disfunción sexual, disminución de la libido, aumento de peso, sofocos, alteraciones del estado de ánimo e incluso riesgo de tromboembolismo. Por consiguiente, los médicos deben mantener una vigilancia proactiva y fomentar el apoyo terapéutico para mejorar el cumplimiento en aquellos hombres que han sido intervenidos quirúrgicamente (ya sea mediante CC o mastectomía)2.
Impacto psicosocial, imagen corporal y resultados cosméticos:
Más allá de la supervivencia oncológica, la calidad de vida y el bienestar psicosocial son métricas de seguridad integrales en el tratamiento del cáncer. Las alteraciones en la imagen corporal tradicionalmente se han estudiado en mujeres, pero la investigación reciente subraya que los hombres experimentan una profunda angustia psicológica tras una mastectomía sin reconstrucción.
El estudio «Male WhySurg» realizado por Chichura et al.1, la encuesta más extensa sobre la experiencia quirúrgica reportada por pacientes varones, arrojó datos reveladores. De los 63 hombres encuestados (la inmensa mayoría sometidos a mastectomía unilateral y extirpación del pezón), un tercio (33,3%) afirmó sentirse «algo» o «muy incómodo» con su apariencia posoperatoria. En las respuestas abiertas, los pacientes describieron su pecho como «plano, hundido o indentado», informaron sentirse «desequilibrados» y «asimétricos», y expresaron una profunda incomodidad frente a miradas ajenas al exponer el torso. Muchos evitaron actividades públicas como la natación.
Esta alteración de la imagen corporal y el malestar crónico actúan como potentes factores de riesgo para la depresión. Paradójicamente, a pesar del impacto negativo de la mastectomía simple en los hombres, los cirujanos rara vez ofrecen o discuten la reconstrucción mamaria. Más del 36% de los cirujanos de mama encuestados afirmaron que «nunca habían considerado la reconstrucción como una opción» para los hombres hasta participar en el estudio. De hecho, la tasa de reconstrucción posmastectomía en varones oscila en apenas un 4,2% a nivel nacional en Estados Unidos.
Aquí radica uno de los argumentos más fuertes a favor de la cirugía conservadora. La CC ofrece resultados estéticos intrínsecamente superiores al preservar la musculatura circundante, el contorno torácico y, cuando es posible, la fascia y la piel nativa2.
En casos donde la mastectomía radical modificada es ineludible por razones oncológicas, la literatura médica, ilustrada por el reporte de Giunta et al.5, aboga fuertemente por intervenciones reconstructivas. Las estrategias de remodelación de la pared torácica, tales como la reconstrucción del complejo areola-pezón mediante injertos de piel y colgajos locales, combinadas con liposucción o adenectomía contralateral para la simetrización (especialmente relevante si existe ginecomastia preexistente), logran restaurar la apariencia masculina del tórax, mitigar el estigma del cáncer y devolver al paciente a sus actividades recreativas normales sin vergüenza. Por lo tanto, el enfoque quirúrgico óptimo moderno debe contemplar la CC de primera línea cuando sea viable; y si se requiere mastectomía, debe ir acoplada sistemáticamente al ofrecimiento de un abordaje oncoplástico o reconstructivo3.
DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN
El análisis integral de la evidencia científica actual, derivada de grandes bases de datos poblacionales, revisiones sistemáticas y reportes de la práctica clínica, permite concluir que la CC es un abordaje oncológicamente eficaz y seguro para el tratamiento del cáncer de mama en varones.
En términos de eficacia, múltiples estudios avalan que, para tumores en estadio temprano y con márgenes quirúrgicos adecuados, no existen diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia global ni en la supervivencia específica de la enfermedad entre los varones tratados con CC y aquellos sometidos a una mastectomía convencional. En lo referente a la seguridad quirúrgica y estadiamiento, técnicas mínimamente invasivas como la biopsia del ganglio centinela han demostrado tasas de éxito y falsos negativos completamente equiparables a las de las mujeres, reduciendo la morbilidad posoperatoria de forma efectiva.
Un pilar indiscutible para el éxito de la CC es la radioterapia adyuvante, la cual disminuye significativamente la tasa de recurrencia locoregional. Sin embargo, la evidencia señala que el cumplimiento de la radioterapia en varones es alarmantemente bajo, lo cual representa un riesgo directo para el pronóstico del paciente. Aunque estudios recientes sugieren que en pacientes muy ancianos con tumores de bajo riesgo la omisión de la radioterapia no afecta letalmente la supervivencia a largo plazo debido a los riesgos competitivos de mortalidad no relacionada con el cáncer , dicha omisión debe fundamentarse en una toma de decisiones sumamente individualizada y compartida.
Finalmente, la CC aporta beneficios incomparables en la esfera de la seguridad psicosocial. Mientras que la mastectomía sin reconstrucción deja secuelas emocionales profundas, sentimientos de asimetría y dismorfia corporal en los varones, la cirugía conservadora preserva la integridad de la pared torácica. Para los casos donde la mastectomía sea inevitable, es imperativo que los cirujanos oncológicos abandonen el paradigma de la escisión simple e integren sistemáticamente técnicas de cirugía reconstructiva y simetrización en su protocolo de atención.
Si bien los ensayos clínicos prospectivos y específicos para varones siguen siendo una necesidad apremiante, la evidencia del mundo real valida rotundamente la integración de la cirugía conservadora en el arsenal terapéutico estándar del cáncer de mama masculino, proporcionando una curación oncológica sin sacrificar la calidad de vida del paciente.
DECLARACIÓN DE INTERESES
Los autores declaran que no tienen intereses financieros conocidos ni relaciones personales que pudieran haber influido en el trabajo presentado en este artículo
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