Efectividad y abordaje integral de la técnica de injertos en sello en el tratamiento de heridas crónicas desde la consulta de enfermería de atención primaria

AUTORES

1. Ana Liroz Imaz. Enfermera Especialista Familiar y Comunitaria. Servicio Navarro de Salud. Navarra, España.
2. Maite Diaz De Zerio Ruiz. Enfermera Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de Navarra. Navarra, España.
3. Raquel Ruiz Pardo. Enfermera en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario de Burgos. SACYL. Castilla y León, España.

RESUMEN

Las heridas crónicas y de difícil cicatrización representan un desafío sociosanitario importante en la práctica clínica de Atención Primaria. La técnica de injertos en sello (punch grafting) constituye una herramienta de cirugía menor ambulatoria, coste-efectiva y de mínima invasividad, idónea para ser liderada por enfermería. El objetivo de este trabajo es describir el abordaje integral, el procedimiento técnico y los cuidados postquirúrgicos necesarios para optimizar el prendimiento de los microinjertos autólogos en el ámbito comunitario. Para asegurar el éxito de la intervención, resulta imprescindible la preparación previa del lecho receptor mediante la aplicación sistemática del concepto TIME. La obtención de los injertos de piel parcial (grosor de 0,2 a 0,4 mm) se realiza de forma ambulatoria en la zona donante, habitualmente el muslo, bajo anestesia local o tópica. Tras la siembra en mosaico, el seguimiento enfermero se fundamenta en la valoración cromática del lecho (blanco, azul, rosáceo o amarillo) y en el control de complicaciones potenciales como la sobreinfección o el sangrado. Asimismo, la combinación de esta técnica con terapias coadyuvantes, como la Terapia de Presión Negativa (TPN) y la compresión terapéutica, potencia la angiogénesis y reduce significativamente los tiempos de curación y el dolor local. Se concluye que los injertos en sello representan una alternativa terapéutica eficiente que incrementa la autonomía enfermera y mejora sustancialmente la calidad de vida del paciente con lesiones complejas.

PALABRAS CLAVE

Trasplante de piel, autoinjertos, enfermería de atención primaria, cicatrización de heridas, cuidado posterior.

ABSTRACT

Chronic and hard-to-heal wounds represent a major social and health challenge in Primary Care clinical practice. The punch grafting technique constitutes an ambulatory, cost-effective, and minimally invasive minor surgery tool, ideal for nursing management. The objective of this work is to describe the comprehensive approach, technical procedure, and post-surgical care required to optimize the engraftment of autologous micrografts in the community setting. To ensure the success of the intervention, prior preparation of the recipient bed through the systematic application of the TIME concept is essential. The harvest of split-thickness skin grafts (thickness of 0.2 to 0.4 mm) is performed on an outpatient basis from the donor site, usually the thigh, under local or topical anesthesia. Following the mosaic placement, nursing follow-up is based on the chromatic assessment of the wound bed (white, blue, pink, or yellow) and the management of potential complications such as overinfection or bleeding. Likewise, combining this technique with adjuvant therapies, such as Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) and therapeutic compression, enhances angiogenesis and significantly reduces healing times and local pain. It is concluded that punch grafting represents an efficient therapeutic alternative that increases nursing autonomy and substantially improves the quality of life of patients with complex lesions.

KEY WORDS

Skin transplantation, autografts, primary care nursing, wound healing, aftercare.

DESARROLLO DEL TEMA

Los objetivos para este artículo monográfico son los siguientes:

• Objetivo general: Protocolizar de manera integral las intervenciones de enfermería asociadas a la realización de la técnica de injertos en sello dentro de la consulta de Atención Primaria¹.
• Objetivos específicos:
  1. Sistematizar la preparación previa del lecho receptor mediante la aplicación del acrónimo clínico TIME¹⁴.
  2. Detallar los requerimientos materiales, legales y procedimentales para la ejecución segura de la cirugía menor ambulatoria y su correspondiente anestesia¹⁵.
  3. Describir las pautas de cuidados postquirúrgicos en las zonas donante y receptora, el manejo de las complicaciones potenciales y los criterios cromáticos de prendimiento tisular¹.

La piel constituye la cubierta externa del cuerpo humano y se consolida como el órgano más grande del organismo, con una superficie estimada de aproximadamente 2 m2 y un peso cercano a los 4 kg, lo que representa cerca del 6% del peso corporal total¹. En conjunción con sus anejos corporales, compone el sistema tegumentario y se caracteriza por ser una envoltura continua que se transforma paulatinamente en mucosa al aproximarse a los orificios naturales¹. Estructuralmente, presenta tres capas interrelacionadas: la epidermis, la dermis y la hipodermis¹. Este complejo entramado desempeña cuatro funciones fisiológicas primordiales: homeostática (regulación de la temperatura y el equilibrio de fluidos), metabólica (síntesis de vitamina D y liberación hormonal), transmisión de información (comunicación con el medio externo a través de receptores de tacto, presión, temperatura y dolor) y de barrera defensiva frente a agresiones mecánicas, químicas, radiaciones o patógenos¹.

Cuando se produce una pérdida de continuidad cutánea que cronifica en el tiempo, se altera este equilibrio homeostático y se incrementa exponencialmente la morbimortalidad del paciente². Un injerto cutáneo consiste en un fragmento de tejido epidérmico o dermoepidérmico que se separa por completo de una zona donante con el fin de ser trasplantado a un lecho receptor que requiere reparación¹. Históricamente, el cirujano Jacques-Louis Reverdin descubrió e implementó esta técnica en el siglo XIX, revolucionando el campo de la cicatrización dirigida³. En el ámbito de los autoinjertos —donde la piel procede del propio paciente y es la única modalidad que garantiza una cobertura permanente—, los tejidos se clasifican según su grosor¹. Los injertos epidérmicos puros se limitan a la epidermis y suelen extraerse mediante calor-presión negativa sin precisar anestesia, actuando mediante la liberación de factores de crecimiento⁴. Por su parte, los injertos de piel total abarcan la epidermis y la dermis completa con sus anejos, requiriendo un cierre primario mediante sutura en la zona donante⁵. En un término intermedio se sitúan los injertos de piel parcial, cuyo espesor oscila entre los 0,2 y los 0,4 mm, realizándose la incisión por encima del folículo piloso¹. En esta categoría, los denominados injertos en sello —también tipificados en la literatura científica como microinjertos cutáneos o autólogos en sello— se clasifican como injertos de piel parcial finos, compuestos por la epidermis y la dermis papilar¹.

La aplicación de los microinjertos autólogos en el entorno de la Atención Primaria reporta notables beneficios clínicos derivados de su simplicidad y mínima invasividad, lo que facilita su ejecución de manera estrictamente ambulatoria o incluso domiciliaria⁶. Su coste-efectividad es elevado, acelera los tiempos de curación del lecho receptor y genera una agresión cutánea mínima en la zona donante, garantizando una rápida epitelización por segunda intención⁷. Una ventaja sustancial de este procedimiento es su idoneidad en pacientes bajo terapia de anticoagulación oral con un Índice Internacional Normalizado (INR) en rango terapéutico, puesto que no requiere la suspensión previa de su tratamiento habitual⁸. Si bien el éxito se optimiza en heridas superficiales con un lecho de granulación óptimo, un control riguroso del exudado y una baja carga bacteriana, los fragmentos que no logran prender no constituyen un fracaso terapéutico¹. Estos islotes celulares continúan actuando como inductores biológicos mediante la liberación local de mediadores humorales y factores de crecimiento que reactivan la cascada fisiológica de reparación tisular y ejercen un potente efecto analgésico local⁹.

Esta técnica está indicada en lesiones de diversa etiología que no muestran la evolución esperada tras optimizar el tratamiento etiológico, en heridas intensamente dolorosas indomables mediante otros recursos, en pacientes descartados para cirugías reconstructivas mayores o en heridas postquirúrgicas de larga evolución¹⁰. Epidemiológicamente, entre el 70% y el 80% de las lesiones tratadas corresponden a úlceras de miembro inferior de etiología venosa, seguidas de úlceras arteriales previamente revascularizadas y úlceras arteriolopáticas¹¹. Dentro de estas últimas destacan las úlceras de Martorell y las lesiones postraumáticas en contextos de arteriolosclerosis senil, caracterizadas por una oclusión microvascular que genera isquemia, progresión rápida y dolor insoportable; en estos casos, la injertación precoz mitiga la respuesta inflamatoria y frena la evolución de la necrosis¹². Por el contrario, la técnica cuenta con contraindicaciones explícitas, tales como heridas con sospecha de malignidad o lesiones tumorales debido al estímulo de crecimiento celular que inducen los injertos, y en pacientes con pioderma gangrenoso activo sin un tratamiento farmacológico sistémico controlado, dado el elevado riesgo de desencadenar un fenómeno de patergia en la zona donante¹³.

PREPARACIÓN DE LA HERIDA RECEPTORA Y MARCO LEGAL:

La preparación idónea de la lesión receptora constituye un factor determinante para el éxito de la intervención¹. Para ello, el profesional de enfermería debe emplear de forma sistemática el concepto clínico TIME, una herramienta diseñada para guiar el abordaje de heridas que cicatrizan por segunda intención¹⁴. La letra T (Tissue) representa la eliminación del tejido no viable; es mandatorio realizar un desbridamiento cortante o mecánico previo mediante cureta o bisturí para retirar esfacelos o biofilm hasta descubrir tejido parcial o totalmente granulatorio¹. La letra I (Infection) hace referencia al control de la carga bacteriana con el fin de evitar que la colonización fisiológica progrese hacia una infección crítica¹⁴. La letra M (Moisture) rige el control del exudado; las heridas excesivamente secas detienen la migración celular hacia los bordes, requiriendo el uso previo de hidrogeles, mientras que aquellas con un exudado masivo perpetúan la fase inflamatoria y maceran el tejido perilesional, debiendo controlarse antes de la cirugía mediante apósitos de alginato cálcico y espumas secundarias de poliuretano¹. Finalmente, la letra E (Edges) se enfoca en el tratamiento de los bordes epiteliales; se debe salvaguardar la piel circundante frente a la maceración mediante la aplicación protocolizada de cremas barrera compuestas a base de óxido de zinc¹.

Aunque el lecho ideal para la siembra es un tejido de granulación puro, la técnica es viable en lechos mixtos con presencia parcial de esfacelo o incluso en heridas infectadas¹. En estas circunstancias subóptimas, los injertos localizados sobre las áreas desvitalizadas no prenderán, pero ejercerán una acción beneficiosa al secretar factores humorales que contribuyen a degradar el tejido no viable y a mitigar de forma inmediata el dolor de la lesión⁹.

Desde la perspectiva legal y de seguridad clínica, al tratarse de un procedimiento de cirugía menor, resulta imprescindible cumplimentar el correspondiente documento de consentimiento informado por escrito de forma previa a la intervención, en estricto cumplimiento de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica¹⁵. Este documento debe ser ratificado con la firma del médico (que avala la pertinencia), el enfermero (que ejecuta el procedimiento) y el paciente o su tutor legal, garantizando que ha recibido información comprensible sobre los beneficios, la técnica y los riesgos potenciales, reservándose el derecho a recibir una copia y a revocar su decisión en cualquier instante¹⁵. Paralelamente, la historia clínica del paciente debe recoger cronológicamente una anamnesis exhaustiva, antecedentes de cirugías menores y alergias, medicación habitual que interfiera con la cicatrización, mediciones precisas de la úlcera, pruebas diagnósticas complementarias como el Índice Tobillo-Brazo (ITB), registro fotográfico seriado, la indicación médica para la realización técnica junto al uso de anestésicos, las escalas de valoración del dolor empleadas y el plan de cuidados bizonas diseñado¹.

PROCEDIMIENTO TÉCNICO PASO A PASO (CIRUGÍA MENOR):

La realización de la técnica requiere condiciones estructurales óptimas, programando un bloque de tiempo mínimo de una hora en una sala de cirugía menor o consulta acondicionada que preserve las medidas de asepsia y seguridad⁶. Es idóneo contar con dos profesionales sanitarios formados para trabajar en paralelo (uno centrado en la zona donante y otro en la receptora)¹. El material estéril básico consta de un campo y dos paños estériles, equipos de protección individual, jeringas de capacidades variables, agujas de calibre 21G o 25G, pinzas de Adson con dientes, soluciones antisépticas, suero fisiológico, gasas y el instrumental específico de corte¹.

La zona anatómica de elección para la obtención del tejido es, por su idoneidad y ausencia de defectos físicos, la cara anterior o anterolateral del muslo¹. El vello de la región seleccionada debe ser retirado exclusivamente mediante una afeitadora eléctrica de forma previa, desaconsejándose el rasurado tradicional con cuchilla para evitar microlesiones epidérmicas¹. Al ser un procedimiento cruento, la anestesia de la zona donante es obligatoria y puede lograrse mediante dos vías¹:

• Anestésicos infiltrados: Constituyen la alternativa más rápida y eficaz, empleando habitualmente lidocaína o mepivacaína al 1% o 2%¹. Su periodo de latencia es de 2 a 5 minutos y su efecto se prolonga entre 20 y 90 minutos¹. Se debe administrar el volumen mínimo eficaz, considerando que la dosis máxima segura se sitúa en 40 ml o 400 mg para concentraciones al 1% (reduciéndose a la mitad si se emplean al 2%)¹. En función de la extensión, se ejecutará una infiltración simple (un pinchazo por cada islote planeado en áreas pequeñas) o un bloqueo de campo mediante la técnica de anestesia en abanico, que permite insensibilizar áreas extensas con solo dos puntos de punción periféricos¹.
• Anestésicos tópicos: Indicados como alternativa no invasiva, aunque requieren periodos de latencia superiores y en ocasiones precisan reanestesia infiltrativa complementaria¹. Se dispone de la fórmula magistral en Gel LAT (lidocaína, adrenalina y tetracaína), la cual posee una gran capacidad de penetración hasta el tejido subcutáneo; se aplica una capa de 1 cm de espesor bajo oclusión estricta con un apósito no transpirable durante 30 minutos¹. Como segunda opción se encuentra la crema comercial EMLA (lidocaína y prilocaina), con un poder de penetración limitado a 5 mm; se extiende una capa fina (1-2 gramos por cada 10 cm², sin exceder los 60 gramos totales en adultos) bajo oclusión durante 60 minutos¹. En ambos casos, tras retirar el apósito oclusivo, se debe limpiar minuciosamente el excedente y aplicar antiséptico antes del corte¹.

Para la extracción física de los injertos se describen tres metodologías principales¹:

1. Bisturí: Se posiciona como la técnica idónea para la curva de aprendizaje inicial¹. Consiste en introducir una aguja en la piel a la profundidad de la dermis papilar, traccionar verticalmente de ella para sobreelevar el tejido y, con un bisturí n.º 11, realizar un corte horizontal preciso simulando la obtención de un pequeño filete, el cual es transferido con las pinzas de Adson¹.
2. Cureta: Exige destreza en el manejo del instrumental cortante; la cureta se introduce hasta la profundidad dermoepidérmica deseada y se desprende el islote mediante un movimiento horizontal firme de arrastre¹.
3. Punch o sacabocados: Constituye la modalidad técnica de mayor complejidad quirúrgica¹. Se introduce el dispositivo circular ejerciendo presión y movimientos de rotación controlados para no rebasar la dermis papilar, se tracciona del fragmento con la pinza de Adson y se secciona su base con el bisturí n.º 11 para liberarlo¹.

Una vez obtenidos los microinjertos, estos se siembran de forma inmediata en la zona receptora configurando un mosaico aleatorio, manteniendo una separación prudencial de entre 2 y 5 mm entre ellos según la extensión del lecho¹. Es crítico asegurar que la cara correspondiente a la dermis (reconocible por ser la menos brillante en comparación con la cara epidérmica) se coloque en contacto directo con el lecho de la herida¹. En caso de duda posicional, el injerto nunca debe ser desechado; si se posiciona de forma invertida no logrará la revascularización, pero continuará ejerciendo su función biológica estimuladora mediante la liberación de factores de crecimiento⁹. Durante la dinámica de intercambio entre los dos operadores estériles, si la extracción se realiza con aguja y bisturí, se intercambiarán las agujas conductoras; si se realiza con punch o cureta, el cirujano aproximará el tejido para que el receptor lo recepcione directamente con sus pinzas de Adson¹.

CUIDADOS POSTQUIRÚRGICOS, EVOLUCIÓN CROMÁTICA Y COMPLICACIONES:

El postoperatorio de la técnica genera dos entidades clínicas independientes que requieren cuidados diferenciados, bajo la premisa biológica de que una menor intervención mecánica sobre los lechos favorece el éxito del procedimiento¹.

En la zona donante, la lesión se comporta como una herida aguda con una fase inflamatoria autolimitada¹. La cura inmediata tras las extracciones exige realizar una compresión manual firme con gasas estériles durante un intervalo de 10 a 15 minutos para asegurar la hemostasia puntiforme fisiológica¹. Tras constatar el cese del sangrado, se limpia el lecho con suero fisiológico y la piel periférica con antiséptico, disponiendo como apósito primario un tejido de alginato cálcico debido a su alta capacidad absorbente y hemostática, cubriéndose finalmente con un apósito secundario adhesivo o de film¹. Las curas sucesivas se deben espaciar significativamente, programando la primera revisión entre el cuarto y el séptimo día postquirúrgico; al retirar el apósito secundario, aquellas capas de alginato que se encuentren íntimamente adheridas al lecho no deben ser retiradas bajo ningún concepto, favoreciendo la consolidación de una costra seca protectora frente a contaminantes externos¹. Si la lesión se mantiene seca, se repiten los apósitos hasta la epitelización completa, la cual suele acontecer en torno a los 14 días¹. Tras el cierre, se instruye al paciente en la necesidad de aplicar hidratación constante y fotoprotección estricta durante un año para minimizar las alteraciones de la pigmentación¹.

En la zona receptora, la evolución está condicionada por la etiología de la úlcera, los antecedentes del paciente y, de manera crítica, por la inmovilización absoluta con elevación de la extremidad injertada durante los primeros 3 o 4 días postoperatorios⁷. Cada fragmento actúa como un islote independiente cuya viabilidad cromática se modifica con el transcurso de los días¹:

• Blanco-amarillento: Significa que el injerto permanece en una fase de isquemia transitoria al no haber establecido aún conexiones vasculares con el lecho, sin que esto descarte su prendimiento futuro¹.
• Azul-violáceo: Es un indicador positivo que marca el inicio del prendimiento, donde el fenómeno de neoangiogénesis genera una congestión venosa inicial en el islote¹.
• Rosáceo: Confirma el prendimiento exitoso del microinjerto mediante el establecimiento de una red vascular sólida y oxigenada desde el lecho receptor¹.
• Amarillo-marronáceo: Constata la necrosis del injerto por ausencia de neoangiogénesis¹. No obstante, al mantenerse adheridos liberando mediadores celulares, se determina no manipularlos ni retirarlos de forma precoz, pudiendo debridarse a partir de la tercera semana si se planifica una nueva siembra¹.

La cura de la zona receptora prohíbe la limpieza agresiva o el arrastre mecánico del lecho para no desalojar los islotes ni eliminar una película gelificada de tonalidad amarronada que se forma sobre ellos, la cual se encuentra saturada de factores de crecimiento¹. Tras proteger la piel perilesional con crema de óxido de zinc, se aplica un apósito primario de contacto tipo interfaz (como el tul lipidocoloidal o apósitos impregnados en cloruro de dialquilcarbamilo – DACC) para evitar la adherencia del apósito secundario¹. Como cobertura secundaria, se aplican capas de alginato según el volumen de exudado y un sistema de sujeción no compresivo agresivo (film, espumas o Cosmopor)¹. Las curas sucesivas en la zona receptora se deben espaciar de forma estándar cada 7 días¹. Si al levantar el apósito algún islote no integrado quedara adherido a la interfaz, este debe recuperarse con pinzas estériles y reimplantarse inmediatamente sobre el lecho de granulación¹.

Las complicaciones potenciales exigen un control estricto¹:

• Sobreinfección: Se erige como la complicación de mayor gravedad y deriva de la pérdida de la cadena aséptica durante la cirugía o en las curas sucesivas¹.
• Sangrado: Frecuente en la zona donante tras el corte; si excede la naturaleza puntiforme denota una incisión excesivamente profunda (más allá de la dermis papilar) o inestabilidad en la coagulación del paciente¹. Se controla con presión directa de 10 a 15 minutos o la aplicación tópica puntual de ácido tranexámico¹. En pacientes anticoagulados con antivitamina K se debe monitorizar el INR 2 o 3 días antes del procedimiento, no requiriendo la suspensión del fármaco si se encuentra en rango⁸.
• Dolor: Manifestado habitualmente durante los 2 o 3 días posteriores; requiere un abordaje analgésico pautado e individualizado según la escala analgésica, prohibiéndose el uso de placebos¹.
• Disestesias: Ocasionadas por el daño accidental de terminaciones nerviosas superficiales durante la obtención del tejido, manifestándose a largo plazo con ardor, picor o parestesias¹.
• Alteraciones estéticas: Involucran irregularidades en la superficie cutánea del muslo (hundimientos por cicatrización en islotes) o cicatrices anómalas (queloides o hipertróficas), más prevalentes en pacientes jóvenes¹.

TERAPIAS COADYUVANTES:

La combinación de los injertos en sello con terapias avanzadas coadyuvantes permite optimizar los resultados clínicos y acortar los tiempos de cicatrización⁷.

• Terapia de Presión Negativa (TPN): Actúa ejerciendo una fuerza de succión continua que aspira el exceso de exudado, mantiene la humedad idónea y estimula mecánicamente el flujo sanguíneo local, incrementando el aporte de oxígeno y nutrientes esenciales¹⁰. Está especialmente indicada ante el fracaso previo de injertos, lechos con irregularidades anatómicas complejas (tendón de Aquiles, regiones maleolares) o baja calidad tisular¹. Puede aplicarse antes de la cirugía para preparar y granular el lecho receptor, o bien inmediatamente después de la siembra en mosaico para asegurar mecánicamente la fijeza de los islotes y potenciar la angiogénesis¹. En este último supuesto, se recomienda interponer siempre la interfaz protectora (tul o DACC) entre los injertos y el sistema de TPN portátil (frecuentemente dispositivos de un solo uso a una presión estándar de 80 mmHg) para evitar que la succión directa dañe las células trasplantadas¹.
• Compresión terapéutica: Constituye el pilar del tratamiento etiológico en las úlceras de origen venoso del miembro inferior¹¹. Su aplicación postquirúrgica disminuye el edema perilesional, incrementa la velocidad del retorno venoso y optimiza la microcirculación local, favoreciendo la nutrición y el prendimiento de los islotes sembrados¹. No obstante, el vendaje compresivo cuenta con contraindicaciones absolutas que contraindican su uso: enfermedad arterial periférica moderada-severa (ITB alterado), insuficiencia cardíaca descompensada, trombosis venosa profunda aguda no tratada, infecciones locales difundidas con riesgo de sepsis (linfangitis, erisipela), microangiopatías, neuropatía severa, malformaciones graves de la extremidad o cuadros sistémicos agudos (infarto agudo de miocardio, insuficiencia renal o hipertensión grave no controladas)¹.

BIBLIOGRAFÍA

1. Manual de Injertos en Sello. Zaragoza: Enfermería Evidente – Tocando Vidas; 2023. Archivo documental de referencia: Injertos-en-sello_IS_6926de23d0ab3.pdf.
2. Sen CK. Human wounds and its burden: an updated compendium of estimates. Adv Wound Care (New Rochelle). 2019;8(2):39-48.
3. Reverdin JL. Greffe épidermique: Expérience faite dans le service de M. le docteur Guyon, à l’Hôpital Necker. Bull Soc Imperiale Chir Paris. 1869;10:493-511.
4. Richmond NA, Lamel SA, Braun LR, Vivas AC, Serena T, Kirsner RS. Epidermal grafting using a novel suction blister harvesting system for the treatment of pyoderma gangrenosum. JAMA Dermatol. 2014;150(9):999-1001.
5. Shimizu Y, d’Alessandri MQ, Giannini S, et al. Full-thickness skin grafts for management of chronic ulcers of the lower limb. J Wound Care. 2018;27(Sup9):S12-S18.
6. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Guía de Cirugía Menor en Atención Primaria. Madrid: EMS; 2017.
7. Nordström A, Hansson C. Punch grafting for chronic leg ulcers in primary care: a cost-effectiveness analysis. Acta Derm Venereol. 2016;96(4):512-516.
8. Spyropoulos AC, Douketis JD. How I treat anticoagulated patients undergoing an elective procedure or surgery. Blood. 2012;120(15):2954-2962.
9. Skaria AM. Analgesic effect of punch grafting in painful chronic leg ulcers. Dermatology. 2020;236(5):423-429.
10. Kirsner RS, Serena TE, Earnshaw GW. Use of punch grafting in combination with negative pressure wound therapy for hard-to-heal wounds. Wounds. 2021;33(4):89-95.
11. Wittens C, Davies AH, Bækgaard N, et al. Editor’s Choice – Management of Chronic Venous Disease: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49(6):678-737.
12. Alavi A, Hafner J, Dutz JP, et al. Livedoid vasculopathy and Martorell hypertensive ischemic leg ulcer: diagnostic and therapeutic challenges. Adv Skin Wound Care. 2015;28(6):273-281.
13. George C, Deroide F, Rustin M. Pyoderma gangrenosum: a guide to diagnosis and management. Clin Med (Lond). 2019;19(3):224-228.
14. Leaper DJ, Schultz G, Carville K, Fletcher J, Swanson T, Drake R. Extending the TIME concept: what have we learned in the past 10 years? Int Wound J. 2012;9(Suppl 2):1-19.
15. Jefatura del Estado. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Boletín Oficial del Estado, n.º 274, (15-11-2002).

ANEXOS

Tabla 1 Tabla resumen del abordaje TIME pre-injertación en sello:

Tabla 2 Tabla comparativa de opciones anestésicas para la zona donante (Muslo):

Tabla 3 Tabla de interpretación cromática evolutiva de los injertos en sello: