Competencias del personal de enfermería en las maniobras de soporte vital avanzado.

AUTORES

1. Almudena Giménez Franco. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario Miguel Servet. Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería.
2. María del Mar Bruna Martín. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Subdirectora de Enfermería de Procesos Materno Infantiles en HUMS. Máster en Investigación. Enfermera Especialista en Pediatría.
3. Ana María Latorre Izquierdo. Supervisora de Área y de Recursos Humanos y Cuidados del Hospital Materno-Infantil. Especialista en Enfermería Pediátrica.
4. Sandra Lafuente Tejero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Ernest Lluch, planta de cirugía.
5. María del Mar Navarro García. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Master en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería. Máster en Urgencias, Emergencias y Catástrofes.
6. Eduardo Ibáñez Tomás . Enfermero del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario Miguel Servet. Máster en Salud Pública.

RESUMEN

Objetivo: Averiguar si los profesionales de enfermería del 061 si conocen sus competencias en Soporte Vital Avanzado (SVA) y si las han superado por causas del servicio en alguna ocasión.

Metodología: Estudio cualitativo con 2 preguntas abiertas a 10 profesionales de enfermería que trabajan o han trabajado en el 061 Aragón.

Resultados: Ninguno sabe hasta dónde llegan realmente sus competencias porque no hay ningún documento oficial escrito que las nombre. Todos coinciden que en alguna ocasión por riesgo vital de una persona y en ausencia del médico han superado sus competencias ya que poseen los conocimientos técnicos y teóricos.

Conclusión: Se produce una complicada colisión entre el deber moral del profesional de Enfermería y el legal. La no aplicación de maniobras de las cuales se tiene conocimiento, se puede considerar negación de auxilio, por lo tanto, está penalizado legalmente y la aplicación de estos conocimientos también pueden estar penalizados, aunque se haya salvado una vida. Enfermería se encuentra en un vacío legal y está desprotegida en ambos sentidos.

PALABRAS CLAVE

Enfermería, reanimación cardiopulmonar, revisión.

INTRODUCCIÓN

La actual situación en diversas áreas de enfermería tanto laborales como profesionales (especialización), han suscitado debates y estudios a lo largo de los últimos años.

En la actualidad, los profesionales de enfermería si quieren dar unos cuidados de calidad, tienen que adaptarse a los cambios que la sociedad demanda ya que es una profesión altamente humanista.

Gracias a los avances técnicos y científicos y la modificación de la oferta sanitaria, se han producido cambios en los factores sanitarios:

• Económicos.
• Sociales.
• Demográficos.
• Sanitarios.

Por lo tanto, es necesario realizar cambios organizativos referentes a las competencias profesionales y actualizar los conocimientos. Estos cambios provocan la necesidad de personal de enfermería cualificado en diferentes procesos ya que se requiere una mayor habilidad en la toma de decisiones y en el liderazgo de los cuidados.

OBJETIVOS

En este trabajo vamos a desarrollar una serie de objetivos, especificados a continuación:

1. Describir qué es el Soporte Vital Avanzado, su equipamiento y personal que lo compone.
2. Desarrollar las competencias del personal de enfermería en este tipo de recurso sanitario.
3. Comparar con entrevistas realizadas a personal de enfermería, que trabajan activamente en el servicio, si realmente se cumple sus competencias o por el contrario se realizan más tareas.

METODOLOGÍA

La falta de artículos e información sobre este tema, nos ha llevado a realizar una investigación cualitativa entrevistando a diez profesionales de enfermería que trabajan o han trabajado en el 061 Aragón, realizando dos preguntas abiertas que han sido grabadas en ficheros de audio, manteniendo la confidencialidad. Posteriormente, se han escuchado y comparado en grupo, plasmando el resultado en este trabajo.

¿Qué es Soporte Vital Avanzado?

El Soporte Vital Avanzado (SVA) constituye uno de los eslabones de la cadena de supervivencia que incluye acciones encaminadas a prevenir, tratar y mejorar la supervivencia de los pacientes que sufren una Parada Cardiaca (PCR). Para el tratamiento de la PCR, el SVA debe estar apoyado por un rápido reconocimiento de la PCR, la activación temprana de los Sistemas de respuesta de Emergencias Médicas, un adecuado Soporte Vital Básico, una rápida Desfibrilación y los Cuidados Post-Resucitación, es decir el resto de los eslabones de la cadena de supervivencia. Estos son los factores que, unidos, influyen de una forma determinante en la supervivencia (alrededor de 7,6% al alta hospitalaria) que presentan los pacientes que sufren una PCR.¹

Personal y equipamiento de Soporte Vital Avanzado

Según el Real Decreto 619/1998, de 17 de Abril² se establecen las características técnicas, el equipamiento sanitario y la dotación de personal de los vehículos de transporte sanitario por carretera.

Una unidad de SVA está compuesto por los siguientes profesionales:

• Conductor, con conocimientos de primeros auxilios.
• Al menos, un médico y un ATS/DUE, ambos con capacitación demostrable en transporte asistido, técnica de reanimación y técnica de soporte vital avanzado.

El equipamiento establecido para las ambulancias tipo SVA, deben contener los siguientes materiales:

1. Instalación fija de oxígeno, aislada eléctricamente, con tomas rápidas en las paredes convenientemente rotuladas. Dos botellas con capacidad total mínima de 2.000 litros, con caudalímetros que permitan un flujo de 15 litros por minuto, humificadores y manómetro de control de presión. La estación de oxígeno estará localizada en un compartimento fácilmente accesible y donde no se almacene ningún otro tipo de material.
2. Respirador que permita una función respiratoria de 10-40 ciclos por minuto y un aporte de O2 al 50 por 100 y al 100 por 100. Caudalímetro, manómetro de control de presión y válvula de sobrepresión. (Sólo para ambulancias que vayan a prestar soporte vital avanzado).
3. Ventilador manual tipo balón, válvula unidireccional y posibilidad de ventilación con Fi02 mediante conexión a fuente de O2 (adulto y niño).
4. Equipo de aspiración eléctrico fijo o portátil con reservorio.
5. Juegos de tubos endotraqueales adulto, niño y lactante.
6. Laringoscopio con palas de adulto y niño.
7. Mascarillas de ventilación adulto y niño.
8. Material fungible de apoyo a la ventilación.
9. Maletines de resucitación cardiopulmonar diferenciados para adulto y niño, que permitan su utilización en el exterior de la ambulancia asistida, con el material adecuado.
10. Monitor-desfibrilador: de tipo portátil con autonomía, provisto de palas o parches adhesivos, que sirvan como electrodos de ECG y para desfibrilar, con los accesorios necesarios. Generador externo de marcapasos, con funcionamiento fijo y a demanda con posibilidad de regulación de intensidad. Registrador de electrodos de un solo canal con posibilidad de conexión a monitores que permitan solo 12 derivaciones. (solo para ambulancias que vayan a prestar soporte vital avanzado).
11. Dispositivo para suspensión de soluciones de perfusión intravenosa.
12. Material fungible para punción y canalización percutánea venosa.
13. Esfigmomanómetro, fonendoscopio y linterna de exploración.
14. Material que permita la inmovilización integral del paciente, así como la inmovilización de miembros superiores, inferiores y columna y juego de collarines cervicales.
15. Material quirúrgico.
16. Material de cura.
17. Equipos de sondaje y drenaje estériles y desechables.
18. Recipiente frigorífico o isotermo con capacidad suficiente.
19. Medicamentos: toda la medicación se deberá conservar en condiciones adecuadas de luz y temperatura y se revisará periódicamente la caducidad. Se evitarán los envases que se puedan dañar al golpearse o lesionar a los ocupantes.

Sistema de clasificación por colores: rojo, sistema circulatorio; azul, sistema respiratorio; verde, otros sistemas; amarillo, dosificaciones infantiles.

Contenido: medicación adecuada para el tratamiento farmacológico de los pacientes que lo precisen, y como mínimo, analgésicos (incluidos los derivados opiáceos para los que habrán de cumplir la normativa vigente), anestésicos locales, antagonistas del calcio, antagonistas de opiáceos (naloxona), antianginosos, antiarrítmicos, anticolinérgicos, antisépticos, benzodiacepinas, bloqueantes betaadrenérgicos, broncodilatadores, corticosteroides, diuréticos, glucosa, insulina de acción rápida, sueros, sustitutos del plasma y vasoactivos (adrenalina).

COMPETENCIAS DE ENFERMERÍA EN SOPORTE VITAL AVANZADO

Actualmente en Soporte Vital Avanzado hay que destacar que no hay nada escrito oficialmente en donde aparezcan las competencias del personal de enfermería. Es un tema muy complejo ya que es necesario valorarlo desde diversos puntos de vista, el profesional, el moral y el legal. Ética, valores y aspectos legales, han de estar de acuerdo con todas las actividades sin que ninguna de ellas interfiera la práctica coordinada y consensuada.

El personal de enfermería en términos generales posee una serie de competencias que regulan su actividad profesional, para poder desempeñarlas es necesaria la adquisición de determinados conocimientos, actitudes y habilidades. Las competencias del personal de enfermería en general son:

• Conocimiento de un modelo conceptual de los cuidados.
• Conocimientos que sirven de base a los cuidados de enfermería.
• Conocimiento del proceso científico.
• Aplicar esos conocimientos a los distintos niveles de intervención.
• Conseguir una relación efectiva enfermera-paciente.

Estas competencias se basarían en la Ley 44/2003, de 21 de Noviembre³, de ordenación de profesiones sanitarias, esta Ley tiene por objeto regular los aspectos básicos de las profesiones sanitarias tituladas en lo que se refiere a su ejercicio por cuenta propia o ajena, a la estructura general de la formación de los profesionales, al desarrollo profesional de estos y a su participación en la planificación y ordenación de las profesiones sanitarias. No hay en nuestro derecho ninguna precisión de actos reservados en exclusiva a los profesionales de Enfermería, menos aún para los que son expertos en emergencias (cuando aún hoy la especialidad de Enfermería de Emergencias sigue sin ser reconocida).

El Real Decreto 619/1998, de 17 de Abril², sobre características, equipamiento sanitario y dotación de personal de los vehículos de transporte sanitario señala que Enfermería es responsable, de forma directa o delegada, entre otras, de la valoración y resolución de situaciones de urgencia o emergencia de diversa índole y gravedad, de la administración y control de fármacos y fluidos intravenosos, de la administración y control de la oxigenoterapia, del aislamiento y control de la vía aérea, de los tratamientos posturales, de la movilización e inmovilización de pacientes, del control hemodinámico y de constantes vitales y de la aplicación y control de los dispositivos de drenaje.

En Soporte Vital Avanzado es un trabajo de equipo en el que intervienen tres eslabones: Médico, Enfermero y Técnico en Transporte Sanitario. Tiene que haber una perfecta coordinación y saber que función tiene que desempeñar cada uno.

Cuando un enfermero/a entra en el 061 Aragón se le entrega un “MANUAL DE ACOGIDA” en el que le orienta las funciones y ocupaciones que tiene que realizar. En la actualidad este se ha retirado provisionalmente para su revisión debido precisamente al tema que estamos abordando, las competencias.

En Soporte Vital Avanzado hay una serie de protocolos o algoritmos, que, si se realizan correctamente, protegen legalmente al personal de Enfermería, aunque no sean de su competencia.

Principales ejemplos de competencias de enfermería:

No es competencia de enfermería:

• Administración de medicación sin orden médica.
• Canalizar vías de acceso central como la subclavia y la yugular interna.

Es competencia de enfermería

• Controlar la caducidad y el stock de la medicación y del material fungible
• Elegir donde, cuando y como canalizar vías arteriovenosas periféricas.
• Canalizar vías centrales de acceso periférico.

En cuanto a la intubación, no hay ningún documento legal donde especifique que es una labor específica del médico.

Una vez vistos los términos legales, vamos a tratar el plano laboral y moral. El Enfermero Experto en Emergencias que, en el ejercicio de su actividad profesional, se encuentra ante una situación con riesgo vital inminente para el paciente en concreto, no estando presente o disponible el médico, se convierte en máxima autoridad sanitaria y deberá hacer todo aquello para lo que esté teóricamente preparado, aunque en su quehacer ordinario no sea su labor, dada la situación de estado de necesidad que se le plantea (y después de haber quedado claro que posee las destrezas y conocimientos teóricos para hacer lo que va a hacer). Tanto es así, que se podría derivar responsabilidad, en el hipotético caso de no actuar ante la emergencia, por no haber hecho aquellas técnicas y procedimientos y no aplicar el tratamiento que el paciente necesitaba si se demuestra que poseía los conocimientos y destrezas precisas. Y no puede ser de otro modo. Nos encontramos ante un supuesto claro de peligro para la vida de un paciente, disponemos de los conocimientos y de los medios para actuar. ¿No vamos a hacerlo? Entonces fallaría únicamente el elemento volitivo: el querer. Una conducta omisiva en este caso sería humana, ética profesional y legalmente inadmisible, y por este orden.

En los casos en que, estando ante una urgencia, la Enfermera Experta en Emergencias considere, tras su valoración del paciente, que no existe riesgo vital, procederá a prestar los cuidados de calidad propios de la Enfermería de Emergencias, solicitando instrucciones al Centro Coordinador y transmitiendo cualquier información y cambio que considere oportuno. Esta podrá, dependiendo del caso y las circunstancias en concreto, autorizar determinadas maniobras y tratamientos para el paciente aun sin encontrarse este en situación de riesgo vital y siempre ponderando riesgos y beneficios.

En definitiva, debe quedarnos claro que las Enfermeras Expertas en Emergencias devienen la máxima autoridad sanitaria no estando presente un médico y son autónomas para la realización de todas aquellas funciones y cuidados propios de la Enfermería de Emergencias, pudiendo extralimitarse competencialmente en sus funciones ante una situación de estado de necesidad cuando, ante un paciente que sufre una Emergencia, sus conocimientos y los medios de que disponga en ese momento le exijan circunstancialmente proceder de ese modo. No es más que un ejemplo concreto de aplicación de la «lex artis ad hoc». En situaciones en las que no existe el elemento de riesgo vital, siempre tras valoración y criterio personalísimo de la Enfermera actuante plenamente capacitado para valorar este extremo, solicitará instrucciones a su Centro Coordinador y actuará en consecuencia asegurando unos cuidados al paciente, mientras tanto, conforme a los estándares de calidad de su profesión y del servicio en que trabaja.

RESULTADOS

A través de entrevistas realizadas a 10 profesionales de Enfermería que trabaja o ha trabajado en el servicio de Emergencias del 061 Aragón vamos a comparar si realmente cumplen sus competencias o por el contrario se realizan más tareas.

Cabe destacar que todos los entrevistados coinciden en la manera de pensar con respecto a las preguntas que les hemos realizado. Consideran que el trabajo en equipo y el compañerismo son fundamentales para desarrollar una buena atención sanitaria de emergencia “donde no llega uno, puede llegar el otro”, ya que no hay una línea divisoria entre las competencias de medicina y enfermería, sino que se solapan. En situaciones críticas, todos los entrevistados nos cuentan que sí que han superado sus competencias, como pueden ser accidentes con múltiples heridos o la ausencia del médico, ya que laboralmente tienen los conocimientos teóricos y prácticos y moralmente sienten que tienen el deber de actuar, pues depende de ellos la vida de una persona, aunque legalmente no estén del todo respaldados.

CONCLUSIÓN

Se produce una complicada colisión entre el deber moral del profesional de Enfermería y el legal. La no aplicación de maniobras de las cuales se tiene conocimiento, se puede considerar negación de auxilio, por lo tanto, está penalizado legalmente y la aplicación de estos conocimientos también pueden estar penalizados, aunque se haya salvado una vida. Enfermería se encuentra en un vacío legal y está desprotegida en ambos sentidos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Peix Sagués MT, Castro Pérez, A. Competencias y Funciones de la enfermería de anestesia, reanimación y terapia del dolor (EARTD) [on-line]. Disponible en http://www.aseedar-td.org/documentos-aseedar.html?start=5
2. Camacho Leis. C, Soporte vital avanzado en el adulto: Recomendaciones ILCOR 2010, 26 noviembre 2010. Disponible en: http://anestesiar.org/2010/soporte-vital-avanzado-en-el-paciente-adulto-recomendaciones-2010/
3. Real Decreto 619/1998, de 17 de abril de 1998, por el que se establecen las características técnicas, el equipamiento sanitario y la dotación de personal de los vehículos de transporte sanitario por carretera. Boletín Oficial del Estado 101, del 28 de abril de 1998. Disponible en: http://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-1998-9964
4. Ley 44/2003 de 21 de noviembre (BOE 22.11.2003) de ordenación de las profesiones sanitarias.