AUTORES
- Claudia Laborda Díaz. Médico Interno Residente en Oncología Radioterápica. HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza, España.
- Alicia Climente González. Médico Interno Residente en Geriatría. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza, España.
- Ana Aliaga Chueca. Facultativo Especialista de Área en Oncología Radioterápica. UCMORA (Unidad Clínica Multihospitalaria de Oncología Radioterápica de Aragón). Zaragoza, España.
- Gemma Liria Fernández. Facultativo Especialista de Área en Oncología Radioterápica. UCMORA (Unidad Clínica Multihospitalaria de Oncología Radioterápica de Aragón). Zaragoza, España.
- Ana Galán García. Médico Interno Residente en Oncología Radioterápica. HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza, España.
La osteogénesis imperfecta (OI) es una enfermedad hereditaria del tejido conectivo caracterizada por fragilidad ósea y fracturas de repetición, secundaria a defectos en la síntesis o estructura del colágeno tipo I. La experiencia publicada sobre el uso de radioterapia en pacientes con OI es extremadamente escasa, y se limita a series de casos aislados, sin que existan recomendaciones específicas sobre irradiación pélvica en este contexto. Presentamos el caso de un varón de 50 años con OI tipo IV, escoliosis y baja talla, diagnosticado de adenocarcinoma de próstata de riesgo intermedio y tratado mediante prostatectomía radical laparoscópica robótica. Tras la cirugía, el paciente presentó recidiva bioquímica (pT3a, márgenes con invasión perineural, PSA en ascenso con tiempo de doblaje de 4 meses) sin evidencia de enfermedad en PET-PSMA. Ante la ausencia de un primario identificable y los antecedentes médicos del paciente, se administró radioterapia de rescate exclusiva sobre el lecho prostático (72 Gy en 36 fracciones, técnica VMAT), evitando la irradiación electiva pélvica ganglionar y minimizando la dosis sobre el esqueleto pélvico, con el objetivo de reducir el riesgo de fractura por insuficiencia ósea sobre un esqueleto ya de por sí frágil. En el único seguimiento disponible hasta la fecha no se objetivaron signos de toxicidad aguda relevante. Este caso ilustra la necesidad de individualizar el tratamiento radioterápico en pacientes con enfermedades óseas raras, un escenario en el que la literatura disponible es prácticamente inexistente.
Osteogénesis imperfecta, radioterapia de rescate, cáncer de próstata, recidiva bioquímica, fractura por insuficiencia, lecho prostático.
Osteogenesis imperfecta (OI) is a hereditary connective tissue disorder characterized by bone fragility and recurrent fractures, secondary to defects in the synthesis or structure of type I collagen. Published experience on the use of radiotherapy in patients with OI is extremely limited, restricted to isolated case series, and no specific recommendations exist regarding pelvic irradiation in this context. We present the case of a 50-year-old man with type IV OI, scoliosis, and short stature, diagnosed with intermediate-risk prostate adenocarcinoma and treated with robotic laparoscopic radical prostatectomy. After surgery, the patient developed biochemical recurrence (pT3a, margins with perineural invasion, rising PSA with a doubling time of 4 months) with no evidence of disease on PSMA-PET. Given the absence of an identifiable site of recurrence and the patient’s medical history, exclusive salvage radiotherapy to the prostate bed was administered (72 Gy in 36 fractions, VMAT technique), avoiding elective pelvic nodal irradiation and minimizing dose to the pelvic skeleton, with the aim of reducing the risk of insufficiency fracture in an already fragile skeleton. At the single follow-up visit available to date, no signs of relevant acute toxicity were observed. This case illustrates the need to individualize radiotherapy treatment in patients with rare bone diseases, a scenario in which the available literature is practically nonexistent.
Osteogenesis imperfecta, salvage radiotherapy, prostate cancer, biochemical recurrence, insufficiency fracture, prostate bed.
INTRODUCCIÓN
La osteogénesis imperfecta (OI) es un grupo heterogéneo de trastornos genéticos del tejido conectivo, causados en la mayoría de los casos por mutaciones en los genes COL1A1 y COL1A2 que codifican el colágeno tipo I. Se caracteriza por fragilidad ósea y fracturas de repetición, con un espectro clínico que va desde formas leves hasta formas graves y deformantes¹. La clasificación clásica de Sillence distingue cuatro tipos según gravedad y patrón de herencia; el tipo IV se caracteriza por afectación ósea de intensidad moderada, con escleróticas normales, y puede asociar escoliosis, baja talla y otras manifestaciones extraesqueléticas¹.
En oncología radioterápica, la evidencia sobre el manejo de pacientes con OI es prácticamente anecdótica. Se estima que solo alrededor de 1 de cada 20.000 pacientes remitidos a un servicio de radioterapia presenta esta enfermedad, lo que explica la ausencia de guías específicas². La escasa literatura publicada —fundamentalmente series de dos o tres casos— sugiere que estos pacientes podrían presentar mayor susceptibilidad a la toxicidad ósea de la radioterapia, dado que comparten con los efectos tardíos de la irradiación (pérdida de densidad mineral ósea, fragilidad, riesgo de fractura) una diana común: el hueso²٫³.
Por otro lado, la radioterapia pélvica en la población general ya se asocia de por sí a un aumento del riesgo de fractura de cadera y de fracturas por insuficiencia sacra o pélvica, tanto en el contexto del cáncer de próstata como en otras neoplasias pélvicas⁴٫⁵. En un paciente con una enfermedad ósea de base que predispone a la fragilidad esquelética, esta preocupación se amplifica considerablemente, aunque no existen datos específicos que permitan cuantificar el riesgo real.
Presentamos el caso de un paciente con OI tipo IV y recidiva bioquímica de cáncer de próstata tras prostatectomía radical, en el que la toma de decisiones sobre el tratamiento de rescate tuvo que basarse en la extrapolación de literatura de contextos distintos, ante la práctica inexistencia de evidencia específica.
Antecedentes personales: Varón de 50 años, diagnosticado de osteogénesis imperfecta tipo IV, con escoliosis y baja talla asociadas. Presenta además hipoacusia derecha y litiasis renal bilateral. Antecedente de múltiples fracturas de extremidades a lo largo de su vida y de herniorrafia inguinal bilateral. Intervenido el 22/10/2024 mediante prostatectomía radical laparoscópica robótica con conservación de bandeletas neurovasculares.
Historia oncológica: El paciente fue derivado a Urología por hemospermia, con PSA de 6,27 ng/mL. La RMN prostática (abril de 2023) mostró una lesión PI-RADS 3 en la zona transicional del lóbulo derecho. La biopsia dirigida (ARTEMIS, enero de 2024) confirmó un adenocarcinoma de próstata Grupo ISUP 2 en 3 cilindros diana, con estudio de extensión negativo por TC. El PSA en el momento del diagnóstico fue de 16,13 ng/mL. Se estableció el diagnóstico de adenocarcinoma de próstata cT1c, Grupo ISUP 2, riesgo intermedio (Briganti 2% de afectación ganglionar), y se realizó prostatectomía radical laparoscópica robótica sin linfadenectomía, con conservación de bandeletas neurovasculares.
El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica (23/10/2024) mostró un adenocarcinoma de próstata Grupo ISUP 3, Gleason 7 (4+3), con afectación de ambos lóbulos, infiltración del cuello vesical e invasión perineural positiva.
El PSA posquirúrgico fue de 0,03 ng/mL en noviembre de 2024, con ascenso posterior hasta 0,41 ng/mL en enero de 2026 (tiempo de doblaje del PSA de 4 meses). El PET-PSMA no mostró hallazgos que permitieran localizar la recidiva (miT0 miN0 miM0). Se estableció el diagnóstico de recidiva bioquímica de cáncer de próstata pT3a N0 M0, sin evidencia de enfermedad por imágen.
Clínica: Incontinencia urinaria tras la prostatectomía con mejoría parcial; uso de compresas inferior a 2 al día, con incontinencia mixta de urgencia y de esfuerzo.
Plan terapéutico: Dadas las características de la recidiva (estadio pT3a, invasión perineural, intervalo hasta la recidiva inferior a 18 meses y PSA-DT de 4 meses —todos ellos factores de alto riesgo—) se planteó tratamiento de rescate. Sin embargo, por los antecedentes médicos del paciente (osteogénesis imperfecta con fragilidad ósea conocida), se decidió ofrecer radioterapia sobre lecho prostático exclusivo, evitando la irradiación electiva de las cadenas ganglionares pélvicas, para minimizar el volumen óseo pélvico irradiado y el consiguiente riesgo de fractura por insuficiencia. Se informó al paciente del procedimiento, indicaciones y riesgos, firmando el consentimiento informado. Asimismo, se solicitó densitometría ósea (pendiente desde 2024) para valorar la indicación de tratamiento de deprivación androgénica, dado el perfil de alto riesgo de la recidiva.
Tratamiento y dosimetría: Se realizó planificación mediante arcoterapia volumétrica modulada (VMAT), prescribiéndose una dosis de 72 Gy en 36 fracciones de 2 Gy sobre el lecho prostático (PTV LECHO, volumen 96,2 cm³, dosis media 74,6 Gy), sin inclusión de cadenas ganglionares pélvicas, conforme a la decisión terapéutica adoptada. Se delimitaron como órganos de riesgo el recto, la vejiga, el intestino, las cabezas femorales y el esqueleto pélvico en su conjunto, este último añadido específicamente como estructura de control dada la fragilidad ósea de base del paciente. Las cabezas femorales derecha e izquierda recibieron una dosis media de 9,2 Gy y 10,4 Gy respectivamente, con dosis máxima de 44,9 Gy y 43,2 Gy, cifras notablemente inferiores a las dosis habitualmente empleadas en la irradiación pélvica ganglionar electiva. El esqueleto pélvico en su conjunto (634,3 cm³) recibió una dosis media de tan solo 5,9 Gy, con únicamente un 1,13 % de su volumen (7,2 cm³) expuesto a dosis ≥54 Gy y un 12,63 % (80,1 cm³) a dosis ≥20 Gy. Estas cifras reflejan el marcado gradiente de dosis conseguido gracias a la combinación de una técnica de alta conformación (VMAT) y la exclusión deliberada de la irradiación ganglionar electiva, minimizando así el volumen de hueso pélvico expuesto a dosis potencialmente relevantes para el riesgo de fractura.
Evolución: Hasta la fecha, el paciente ha tenido una única revisión. Acudió a Urgencias el 28/06/2026 por dolor en la rodilla izquierda, con derrame articular con choque rotuliano pero sin edema, hematoma ni signos inflamatorios, con flexoextensión conservada aunque dolorosa, exploración ligamentosa y meniscal negativa, y exploración neurovascular normal; no se describieron signos sugestivos de fractura. Cabe destacar que la rodilla queda fuera del volumen de irradiación pélvico, por lo que este episodio no aporta información directa sobre la tolerancia ósea del campo tratado. El paciente presentaba buen estado general, sin disuria, con función miccional estable respecto a la basal (frecuencia diurna cada 2 horas, frecuencia nocturna de 2 micciones), sin datos de toxicidad genitourinaria aguda relevante. Queda programada una nueva revisión en septiembre de 2026, con determinación de PSA.
Este caso plantea dos problemas de decisión clínica que se solapan y para los que la evidencia disponible es escasa o inexistente: por un lado, el manejo estándar de la recidiva bioquímica de alto riesgo tras prostatectomía radical; por otro, la adaptación de ese manejo estándar a un paciente con una enfermedad ósea rara.
En cuanto a la recidiva bioquímica, el paciente reúne varios factores de mal pronóstico —Grupo ISUP 3, invasión perineural, estadio pT3a, intervalo corto hasta la recidiva y PSA-DT de 4 meses— que lo sitúan en el grupo de alto riesgo según la clasificación de la EAU. En este contexto, los ensayos GETUG-AFU 16 y SPPORT (NRG Oncology/RTOG 0534) han demostrado que la adición de hormonoterapia de corta duración a la radioterapia de rescate mejora la supervivencia libre de progresión, y que en pacientes de mayor riesgo la irradiación pélvica ganglionar electiva combinada con hormonoterapia aporta un beneficio adicional en el control de la enfermedad⁶٫⁷. La ausencia de captación en el PET-PSMA no descarta enfermedad microscópica, ya que la tasa de detección de este estudio es limitada precisamente en el rango de PSA bajo en el que se encuentra nuestro paciente (0,41 ng/mL), con tasas de detección descritas en torno al 50-65% para valores de PSA inferiores a 0,5 ng/mL⁸.
Sin embargo, la decisión de restringir el volumen a irradiar al lecho prostático exclusivo, renunciando a la irradiación pélvica ganglionar electiva que en otras circunstancias podría estar indicada, se tomó teniendo en cuenta la osteogénesis imperfecta de base. La literatura sobre radioterapia en pacientes con OI se limita a series de dos o tres casos, que sugieren una posible mayor susceptibilidad de este tejido óseo alterado a la toxicidad radioinducida, y recomiendan minimizar en lo posible el volumen y la dosis sobre estructuras óseas, emplear técnicas de alta conformación (IMRT/VMAT) y realizar una valoración basal de la densidad mineral ósea²٫³. Esta última recomendación resulta especialmente pertinente en nuestro caso, en el que la densitometría solicitada en 2024 continúa pendiente de realización.
A esta prudencia se suma el hecho, ya bien documentado en población general, de que la radioterapia pélvica por cáncer de próstata incrementa por sí misma el riesgo de fractura de cadera, y que la irradiación pélvica en otras neoplasias se asocia a fracturas por insuficiencia sacra e ilíaca cuya incidencia aumenta con el volumen óseo incluido en el campo de tratamiento⁴٫⁵. En un paciente cuyo esqueleto ya es intrínsecamente frágil, ampliar el volumen pélvico irradiado para cubrir cadenas ganglionares de bajo riesgo absoluto de afectación parece, a priori, una relación riesgo-beneficio menos favorable que en la población general, aunque no existen datos que permitan cuantificar esta diferencia.
En la planificación de este paciente se optó por técnica VMAT, que por su capacidad de alta conformación permitió un gradiente de dosis marcado entre el lecho prostático y las estructuras óseas adyacentes: la dosis media sobre el esqueleto pélvico completo fue de tan solo 5,9 Gy, con menos del 2 % de su volumen expuesto a dosis ≥54 Gy, y las cabezas femorales recibieron dosis medias de 9-10 Gy con máximas en torno a 43-45 Gy. Esta estrategia —minimizar tanto el volumen tratado (renunciando a la irradiación ganglionar electiva) como la dosis recibida por el hueso circundante mediante una técnica de alta conformación— es coherente con las recomendaciones, aunque basadas en muy pocos casos, publicadas para pacientes con OI sometidos a radioterapia²٫³.
El único contacto de seguimiento disponible hasta la fecha —una consulta de Urgencias por gonalgia izquierda sin signos de fractura— resulta tranquilizador en cuanto al estado clínico general del paciente, pero no aporta información directa sobre la tolerancia del hueso pélvico irradiado, al tratarse de una localización anatómica distinta y fuera de campo. Sí resulta relevante la ausencia de deterioro miccional agudo relevante, que sugiere una tolerancia genitourinaria aguda adecuada. El seguimiento a medio plazo, con especial atención a la aparición de dolor pélvico, sacro o de cadera, y la eventual necesidad de pruebas de imagen dirigidas (RM pélvica) ante la sospecha de fractura por insuficiencia, será la información clave para valorar si la estrategia adoptada resultó adecuada.
La decisión sobre la hormonoterapia de deprivación androgénica queda pendiente de la densitometría ósea, dado que el propio tratamiento hormonal acelera la pérdida de masa ósea y podría añadir un riesgo adicional de fractura en un paciente ya predispuesto, lo que subraya la necesidad de una valoración multidisciplinar (oncología radioterápica, urología, endocrinología/medicina ósea) antes de completar el plan terapéutico.
El manejo de la recidiva bioquímica de cáncer de próstata en un paciente con osteogénesis imperfecta ejemplifica un escenario en el que las guías de práctica clínica estándar deben adaptarse ante la ausencia casi total de evidencia específica. La decisión de limitar el volumen de irradiación al lecho prostático exclusivo, evitando la irradiación pélvica ganglionar electiva, y de emplear una técnica de alta conformación (VMAT) para minimizar la dosis sobre el esqueleto pélvico, se apoya en la extrapolación de datos indirectos sobre fragilidad ósea y toxicidad radioinducida, más que en evidencia directa. Con un único seguimiento disponible hasta la fecha, sin signos de toxicidad aguda relevante, este caso subraya la importancia de individualizar el tratamiento radioterápico en pacientes con enfermedades óseas raras y la necesidad de que casos como este se publiquen, con seguimiento a medio-largo plazo, para ir construyendo la evidencia de la que hoy carecemos.
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