Diagnóstico y manejo de la uretritis desde atención primaria. A propósito de un caso

AUTORES

1. ⁠Helena Borrel Doz. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de Sierrallana, Torrelavega, Cantabria.
2. Idoia de las Heras Madariaga. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de Sierrallana, Torrelavega, Cantabria. 
3. Lucía Burón Pérez. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria.
4. ⁠Leyre Mozota Alonso. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria. 
5. Gonzalo García Perales. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de Sierrallana, Torrelavega, Cantabria. 
6. Blanca García Díez. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de Sierrallana, Torrelavega, Cantabria.

RESUMEN

La uretritis consiste en la inflamación de la uretra y es una manifestación común de las infecciones de transmisión sexual. Afecta principalmente a individuos jóvenes y sexualmente activos. Clásicamente, se clasifica según el agente causal en uretritis gonocócica (UG) y no gonocócica (UNG). Entre los agentes causantes de la uretritis no gonocócica, destacan la Chlamydia Trachomatis como patógeno más comúnmente identificado y el Mycoplasma genitalium como el segundo más frecuente. La clínica clásica incluye secreción uretral y disuria, aunque también puede presentarse de forma asintomática. A continuación, se presenta el caso de un joven de 21 años que, en el contexto de secreción uretral, polaquiuria y disuria, se realizó el estudio que permitió establecer el diagnóstico de uretritis no gonocócica por Mycoplasma genitalium.

PALABRAS CLAVE

Uretritis, enfermedades de transmisión sexual, Mycoplasma genitalium.

ABSTRACT

Urethritis is the inflammation of the urethra and is a common manifestation of sexually transmitted infections. It primarily affects young and sexually active individuals. Traditionally, it is classified based on the causative agent into gonogoggal (GU) and non-gonogoccal (NGU) urethritis. Among the causative agents of non-gonogoggal urethritis, Chlamydia trachomatis is the most commonly identified pathogen, with Mycoplasma genitalium being the second most common. The classic clinical presentation includes urethral discharge and disuria, although it may also be asymptomatic. Here, we present the case of a 21-year-old male who, presenting with urethral discharge, frequent urination, and disuria, underwent evaluation and was diagnosed with non-gonococcal urethritis caused by Mycoplasma genitalium.

KEYWORDS

Urethritis, sexually transmitted diseases, Mycoplasma genitalium.

INTRODUCCIÓN

La uretritis consiste en la inflamación de la uretra, generalmente causada por patógenos de transmisión sexual, de modo que la mayoría de los casos se dan en jóvenes sexualmente activos. Los síntomas más comunes incluyen la secreción uretral, disuria, polaquiuria, molestias uretrales y eritema en el meato. En función de su etiología se puede clasificar en gonocócica (UG) y no gonocócica (UNG) según el agente causante. Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia Trachomatis son los principales patógenos asociados a UG y UNG respectivamente. Otros organismos causantes son Mycoplasma genitalium, Ureaplasma spp y Trichomonas vaginalis, entre otros.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 21 años, sin antecedentes patológicos ni familiares de interés, sin tratamientos crónicos ni alergias, que acude a consulta de atención primaria refiriendo secreciones uretrales de dos semanas de evolución, así como polaquiuria y disuria ocasional. Afebril. Niega otra sintomatología. Refiere relaciones sexuales esporádicas durante los últimos meses, con varias parejas, mujeres, sin protección.

La exploración física resultó anodina a todos los niveles incluyéndose la exploración urológica, no objetivándose secreción uretral en el momento de la exploración ni otras alteraciones genitales.

Se realizó una tira de orina reactiva que no evidenció alteraciones y se procedió a tomar muestra de frotis uretral. Además, se citó al paciente para extracción de analítica sanguínea con serología de infecciones de transmisión sexual (ITS) y urocultivo.

La tinción de Gram, el examen en fresco, el cultivo convencional y el cultivo de hongos resultaron negativos. La PCR de Mycoplasma genitalium resultó positiva (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y Trichomonas vaginalis negativas), y no se detectaron mutaciones en el gen 23S. La serología para VIH, sífilis, hepatitis B y C resultaron negativas. El urocultivo resultó igualmente negativo y ni en la bioquímica ni en el hemograma de la analítica sanguínea se objetivaron hallazgos significativos.

Con los resultados obtenidos se confirmó el diagnóstico de uretritis no gonocócica por Mycoplasma genitalium. Se citó al paciente nuevamente en consulta, se le explicó la infección y su etiología. Se pautó siguiendo las guías clínicas actuales azitromicina oral, 500 mg el primer día de tratamiento y 250 mg diarios durante los cuatro días siguientes. Se realizó educación y concienciación sobre ITS y se indicó contactar con las parejas sexuales que había tenido durante los últimos meses. De igual forma, se indicó abstenerse de mantener relaciones sexuales durante los 7 primeros días tras el inicio del tratamiento. Se realizó seguimiento que permitió confirmar la solución de la infección, con la desaparición de la clínica al terminar el tratamiento, y sin la aparición de complicaciones o recurrencias posteriores.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La uretritis se define como la inflamación de la uretra, más concretamente de su epitelio columnar, y es generalmente causada por un patógeno de transmisión sexual, de modo que afecta principalmente a individuos jóvenes y sexualmente activos. Los síntomas más frecuentes incluyen secreción uretral, que puede ser mucoide, mucopurulenta o purulenta, y disuria. De forma ocasional pueden aparecer dolor uretral o eritema en el meato. Existen también casos asintomáticos. Según su agente etiológico se puede clasificar como gonocócica (UG) o no gonocócica (UNG). El periodo de incubación varía, pero clásicamente es de 4 a 7 días tras la exposición en uretritis gonocócicas, y de 5 días hasta incluso un mes en no gonocócicas. ¹.

Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis son los agentes más comúnmente identificados en uretritis gonocócica y no gonocócica respectivamente. No obstante, Mycoplasma genitalium es actualmente reconocido como un patógeno emergente con un aumento significativo en los casos de UNG. Otros patógenos causantes de uretritis, aunque con menor frecuencia son Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum y Herpes simplex virus².

El diagnóstico se obtiene combinando los resultados de la historia clínica, la exploración física y las pruebas de laboratorio. El diagnóstico de uretritis en un paciente sintomático se determinará por la presencia de uno de los siguientes hallazgos: 1) secreción uretral mucopurulenta, 2) ≥2 leucocitos/campo en inmersión (1.000x) en muestra recogida por hisopo uretral realizando tinción Gram, azul de metileno o violeta de genciana, 3) esterasas leucocitarias positivas en sedimento urinario o ≥10 leucocitos/campo en centrifugado de muestra de orina (tras un periodo sin micción del al menos 2-4 horas)³.

Para determinar la etiología concreta, además de la tinción (Gram, azul de metileno o violeta de genciana), se dispone del cultivo, que además de aislar el microorganismo nos permite realizar estudios de sensibilidad antimicrobiana, y las técnicas de ampliación de ácidos nucleicos (TAAN).

Pese a que el tratamiento varía según el agente causal, se recomienda inicio de tratamiento empírico lo antes posible en caso de sospecha diagnóstica, tras la toma de muestras. La elección para la uretritis gonocócica según las guías actuales se basa en la combinación de ceftriaxona y azitromicina para cubrir las posibles coinfecciones con C. trachomatis dado que no es infrecuente que coexistan ambas infecciones. En la uretritis no gonocócica el tratamiento inicial suele incluir doxiciclina o azitromicina.

En cuanto al tratamiento específico dirigido contra Mycoplasma geniatlium, hay que tener en cuenta las múltiples resistencias que presenta en la actualidad y su consecuente limitación terapéutica a la hora de escoger el antibiótico. La resistencia a los macrólidos se debe a la aparición de mutaciones en el gen del ARN ribosómico 23S que se desarrollan tras la exposición a antibióticos, lo que sugiere una resistencia inducida por el uso inadecuado de los mismos. El principal agente activo es la azitromicina, considerándose en la actualidad primera línea de tratamiento. También pueden ser eficaces ciertas fluoroquinolonas. Si bien es cierto que los micoplasmas son por lo general susceptibles a las tetraciclinas, pero Mycoplasma genitalium es una excepción, dado que pese a ser susceptible in vitro, los fracasos en el tratamiento con doxiciclina varían del 60 al 70%⁴. Su falta de pared celular hace que sean resistentes igualmente a penicilinas y otros betalactámicos.

Siempre que sea posible, el tratamiento se guiará por las pruebas de sensibilidad. Igualmente es crucial consultar de forma activa las guías clínicas actualizadas para hacer frente a las posibles resistencias que se van generando.

Es prioritario informar al paciente sobre la naturaleza de la infección, así como de la importancia de realizar de forma correcta el tratamiento y de abstenerse de las relaciones sexuales hasta la solución completa de la clínica y confirmarse la curación. Además, es necesario el rastreo de todos los contactos sexuales, incluyendo los asintomáticos, de los últimos meses, para su estudio y tratamiento. Igualmente es necesaria la realización de un screening de otras ITS.

Tras el tratamiento es necesario realizar un seguimiento para confirmar la solución de la infección y evaluar posibles complicaciones, así como detectar las potenciales recurrencias de forma temprana.

Por lo tanto, volviendo al caso previamente expuesto, se trata de un varón de 21 años con una uretritis no gonocócica causada por Mycoplasma genitalium. Se administró, siguiendo las guías de práctica clínica actuales, el tratamiento de primera línea consiguiéndose su resolución. De igual manera se procedió a realizar el screening del resto de ITS, que resultaron negativas, y se realizó educación sobre las ITS.

Cierto es que cabe la duda de haber iniciado el tratamiento empírico en el momento en que nos planteamos por primera vez la sospecha clínica de uretritis ante la información referida por el paciente. No obstante, dado que en la exploración física el paciente no presentaba secreción uretral, y que el método inmediato del que disponemos en atención primaria, la tira de orina reactiva resultó anodina, se decidió esperar a iniciar el tratamiento una vez obtenidos el resto de resultados y ver la evolución clínica, dado que se intuía que el paciente cumpliría adecuadamente con el seguimiento, y no habría inconvenientes a la hora que volviese a nuestra consulta.

BIBLIOGRAFÍA

1. García Trincado, Beatriz Gómez Méndez, Raquel Pedrosa Fraga, Cristina Liroa Romero MF, Rodríguez Ameijeiras E, Casariego Vales E. Uretritis [Internet]. 2021. Available from: https://www-fisterra-com.scsalud.a17.csinet.es/guias-clinicas/uretritis/
2. Dra. Laura H. Bachmann, MPH, FIDSADra. Ina Park M en M. Urethritis in adults and adolescents. Available from: https://www-uptodate-com.scsalud.a17.csinet.es/contents/urethritis-in-adults-and-adolescents?search=uretritis&source=search_result&selectedTitle=1~85&usage_type=default&display_rank=1
3. Bonkat G, Bartoletti R, Bruyère F, Cai T, Geerlings SE, Köves B, et al. EAU Guidelines on Urological Infections. Eur Assoc Urol 2024. 2024;(March):1–184.
4. Dr. David H. MartinDr. William M. Geisler máster en salud pública. Infección por micoplasma genital [Internet]. 2024. Available from: https://www-uptodate-com.scsalud.a17.csinet.es/contents/mycoplasma-genitalium-infection?sectionName=TREATMENT&search=uretritis&topicRef=86698&anchor=H11966325&source=see_link#H11966325