Linfoma NK/T extraganglionar de tipo nasal en estadio IIE: respuesta completa a la secuencia terapéutica con radioterapia de intensidad modulada y quimioterapia basada en L-asparaginasa. A propósito de un caso

AUTORES

1. Ana Galán García. Médico Interno Residente en Oncología Radioterápica. HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza. España.
2. Ana Aliaga Chueca. Facultativo Especialista de Área en Oncología Radioterápica. UCMORA (Unidad Clínica Multihospitalaria de Oncología Radioterápica de Aragón). Zaragoza. España.
3. Alicia Climente González. Médico Interno Residente en Geriatría. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza. España.
4. Claudia Laborda Díaz. Médico Interno Residente en Oncología Radioterápica. HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza. España.
5. Gemma Liria Fernández.  Facultativo Especialista de Área en Oncología Radioterápica. UCMORA (Unidad Clínica Multihospitalaria de Oncología Radioterápica de Aragón). Zaragoza. España.

RESUMEN

El linfoma extraganglionar NK/T de tipo nasal (LNK/T-TN) es una neoplasia linfoide agresiva, asociada universalmente al virus de Epstein-Barr (VEB). Se presenta el caso de un varón de 50 años diagnosticado de LNK/T-TN en estadio IIE, con síntomas obstructivos locales y síntomas B sistémicos. Dada la presentación tumoral voluminosa y sintomática, la estrategia terapéutica se inició con radioterapia de intensidad modulada (IMRT) para un control locorregional rápido, seguida de quimioterapia sistémica no antraciclínica basada en L-asparaginasa. Este enfoque secuencial condujo a una respuesta metabólica completa (Deauville ≤3) en la reevaluación con PET-TC, con resolución de la sintomatología obstructiva y de los síntomas B. Este caso subraya la eficacia del manejo multimodal, la necesidad de regímenes no antraciclínicos y el empleo de técnicas de radioterapia avanzada para lograr el control curativo en la enfermedad localizada, en línea con las guías clínicas de referencia actuales.

PALABRAS CLAVE

Linfoma extranodal de células NK-T, virus de Epstein-Barr, radioterapia de intensidad modulada, asparaginasa, quimioradioterapia.

ABSTRACT

Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type (ENKTCL) is an aggressive lymphoid neoplasm universally associated with Epstein-Barr virus (EBV). We present the case of a 50-year-old man diagnosed with stage IIE ENKTCL, presenting with local obstructive symptoms and systemic B symptoms. Given the bulky, symptomatic tumor presentation, the therapeutic strategy began with intensity-modulated radiation therapy (IMRT) for rapid locoregional control, followed by non-anthracycline-based systemic chemotherapy based on L-asparaginase. This sequential approach led to a complete metabolic response (Deauville ≤3) on reassessment PET-CT, with resolution of obstructive symptoms and B symptoms. This case highlights the efficacy of multimodal management, the need for non-anthracycline regimens, and the use of advanced radiotherapy techniques to achieve curative control in localized disease, in line with current reference clinical guidelines.

KEY WORDS

Extranodal NK-T-Cell lymphoma, Epstein-Barr virus, radiotherapy, intensity-modulated, asparaginase, chemoradiotherapy.

INTRODUCCIÓN

El linfoma extraganglionar NK/T de tipo nasal (LNK/T-TN) es una entidad oncológica rara y agresiva, caracterizada por su asociación prácticamente universal con el virus de Epstein-Barr y por una resistencia intrínseca a los regímenes de quimioterapia convencionales basados en antraciclinas, atribuible a la expresión del gen de multirresistencia (MDR1) en las células tumorales¹. Es más frecuente en Asia y América Latina, donde constituye uno de los subtipos más comunes de linfoma T/NK periférico, mientras que en la población occidental se considera una entidad rara².

El tratamiento estándar de la enfermedad localizada (estadios I/II) es la quimiorradioterapia combinada -concurrente o secuencial-, siendo la radioterapia un componente esencial para el control locorregional, que debe administrarse a dosis curativas (habitualmente 50-54 Gy) mediante técnicas avanzadas como IMRT o VMAT, conforme a las recomendaciones más recientes de volúmenes y dosis del International Lymphoma Radiation Oncology Group (ILROG)³. La piedra angular del tratamiento sistémico debe ser un régimen basado en L-asparaginasa, dada la deficiencia de la enzima asparagina sintetasa característica de las células linfomatosas NK/T, que condiciona su elevada sensibilidad a este fármaco y la ineficacia relativa de las antraciclinas⁴.

El objetivo de este trabajo es presentar un caso de LNK/T-TN en estadio IIE gestionado mediante una secuencia terapéutica de radioterapia inicial seguida de quimioterapia sistémica, contextualizándolo con las guías clínicas de referencia actuales -GELTAMO/SEHH⁵, ESMO-EHA⁶ y NCCN⁷– y con las recomendaciones específicas de volúmenes y dosis de radioterapia del ILROG³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes personales. Se trata de un varón de 50 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 e hiperuricemia, exfumador desde hacía 9 años, con antecedente quirúrgico de cirugía de cornetes y sin alergias medicamentosas conocidas.

Historia actual, diagnóstico y estadiaje. El paciente acudió a consulta de Otorrinolaringología en septiembre de 2024 por un cuadro de obstrucción nasal izquierda progresiva, acompañado de edema en el surco nasogeniano derecho y la mejilla. Se constataron además síntomas sistémicos (síntomas B): sudoración profusa continua, febrícula (37,2 ºC) y pérdida subjetiva de peso.

Se realizó fibroscopia de fosa nasal izquierda con toma de biopsia de una lesión sangrante y obstructiva. El estudio histopatológico identificó una proliferación de células de hábito linfoide de talla intermedia, con atipia nuclear, necrosis y un índice mitótico elevado (Ki-67: 90%). El estudio inmunohistoquímico confirmó un fenotipo NK con positividad para CD3, CD2 y CD56, positividad focal para CD7 y positividad para granzima B, con negatividad para marcadores de estirpe B, confirmando el diagnóstico de linfoma NK/T extraganglionar de tipo nasal.

La TC cervicotorácica evidenció una zona heterogénea en la región del surco nasogeniano izquierdo y el vestíbulo nasal, con extensión a la fosa nasal izquierda, sin invasión ósea clara, y ganglios linfáticos ligeramente aumentados de tamaño en niveles IB y V izquierdos (1 cm), sin criterios claros de patología. La PET-TC, realizada conforme a los criterios específicos de estadificación de esta entidad⁸, confirmó una lesión hipermetabólica primaria (SUVmáx 21,56) en la fosa nasal izquierda, con extensión anterior al surco nasogeniano, desplazamiento del tabique nasal y ocupación de celdillas etmoidales ipsilaterales (SUVmáx 4,01), junto con ganglios de leve incremento metabólico en nivel IB izquierdo (SUVmáx 3,22; 14 mm) y nivel V homolateral (SUVmáx 1,63; 8 mm).

Con estos hallazgos, el caso se clasificó como linfoma NK/T extraganglionar de tipo nasal, estadio IIE (afectación extranodal con ganglios linfáticos regionales homolaterales). Aplicando el índice pronóstico de linfoma NK (PINK)¹³ -que valora la edad superior a 60 años, el estadio III-IV, la afectación ganglionar a distancia y el carácter no nasal de la enfermedad-, el paciente no presentaba ninguno de estos factores de riesgo, correspondiendo a un grupo de riesgo bajo.

Tratamiento y evolución. Dada la agresividad de la entidad y el riesgo de complicaciones locales por el gran volumen tumoral sintomático, se optó por priorizar un control locorregional rápido mediante una secuencia terapéutica de radioterapia inicial seguida de quimioterapia sistémica.

Se administró radioterapia con técnica de intensidad modulada (IMRT), seleccionada para optimizar la cobertura del volumen tumoral y la protección de los órganos de riesgo. El volumen de tratamiento incluyó la lesión primaria, la extensión al surco nasogeniano, las celdillas etmoidales y los ganglios linfáticos de riesgo (niveles retrofaríngeos izquierdos y nivel II bilateral), hasta una dosis total de 50 Gy en 25 fracciones de 2 Gy, conforme a las recomendaciones de dosis y volúmenes del ILROG para el control locorregional³.

Tras la finalización de la radioterapia se documentó una reducción tumoral significativa, por lo que se administró quimioterapia sistémica con un régimen no antraciclínico basado en L-asparaginasa, pilar terapéutico para contrarrestar la resistencia a múltiples fármacos característica de esta entidad⁴.

Se observó una adecuada tolerancia al tratamiento combinado. La PET-TC de reevaluación realizada tras la finalización de la terapia evidenció una respuesta metabólica completa (Deauville ≤3), con resolución de los síntomas sistémicos y de la obstrucción nasal. El paciente se mantiene en seguimiento clínico-radiológico estricto.

Discusión-conclusiones

El LNK/T-TN plantea un reto terapéutico debido al fenotipo de resistencia a múltiples fármacos (MDR) de las células tumorales, que condiciona la ineficacia de los regímenes quimioterapéuticos convencionales basados en antraciclinas¹¹. Las guías clínicas de referencia actuales -GELTAMO/SEHH⁵, ESMO-EHA⁶ y NCCN⁷– coinciden en que el tratamiento de elección para la enfermedad localizada en pacientes con buen estado general es la radioquimioterapia concurrente, siendo los esquemas RT-2/3DeVIC (JCOG0211)⁹ y CCRT-VIPD (CISL)¹⁰ los regímenes preferentes recogidos por NCCN para la enfermedad localizada de nuevo diagnóstico.

En el caso presentado se optó, sin embargo, por una secuencia de radioterapia inicial seguida de quimioterapia sistémica en lugar de un esquema concurrente, decisión justificada por la necesidad de un control local rápido dado el gran volumen tumoral y la sintomatología obstructiva que generaba. Si bien el tratamiento concurrente es el enfoque preferente según las guías actuales, la secuencia RT-QT permitió mitigar el riesgo de complicaciones locales inmediatas -como la progresión de la obstrucción nasal o la extensión a estructuras adyacentes- y, posteriormente, consolidar el control sistémico con el régimen basado en L-asparaginasa, constituyendo una alternativa razonable en escenarios de enfermedad voluminosa y sintomática donde la rapidez del control local es prioritaria.

En relación con los volúmenes de radioterapia empleados, la inclusión de los niveles ganglionares retrofaríngeos izquierdos y del nivel II bilateral es coherente con las recomendaciones del ILROG para la enfermedad con afectación ganglionar regional³, si bien la extensión óptima de la irradiación ganglionar electiva en la enfermedad localizada continúa siendo objeto de debate: una serie retrospectiva reciente encontró que las recaídas ganglionares regionales se concentraban en pacientes que no habían recibido irradiación ganglionar electiva, lo que respalda un abordaje relativamente generoso de los volúmenes ganglionares como el empleado en este caso¹².

La estratificación pronóstica mediante el índice PINK¹³ sitúa a este paciente en el grupo de riesgo bajo, lo que es coherente con la respuesta metabólica completa obtenida y con el pronóstico globalmente favorable descrito para este subgrupo en la era de los tratamientos no basados en antraciclinas. No obstante, debe recordarse que, en caso de recaída o enfermedad refractaria -escenario no presente en este paciente-, las guías actuales contemplan la inmunoterapia con inhibidores de punto de control inmunitario anti-PD-1, como pembrolizumab, que ha demostrado una elevada tasa de respuesta en la enfermedad refractaria a L-asparaginasa¹⁴.

Como conclusión, el LNK/T-TN en estadio IIE es una entidad agresiva que exige un tratamiento multimodal intensivo. La respuesta completa obtenida en este caso mediante la secuencia de radioterapia de intensidad modulada inicial seguida de quimioterapia basada en L-asparaginasa confirma la validez de esta estrategia como alternativa a la radioquimioterapia concurrente en escenarios de enfermedad voluminosa y sintomática, subrayando la importancia de individualizar la secuencia terapéutica -concurrente o secuencial- y el diseño de los volúmenes de radioterapia en el seno de un Comité de Linfomas multidisciplinar, en línea con las guías clínicas de referencia actuales.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Los datos clínicos presentados han sido anonimizados, sin identificación del paciente por nombre ni iniciales, conforme a las normas éticas de esta revista. Se contó con el consentimiento informado del paciente para el tratamiento administrado; el uso del caso con fines de difusión científica se realizó de forma confidencial. No se declaran conflictos de interés por parte de las/los autoras/es.

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ANEXOS

Tabla 1. Hallazgos diagnósticos e inmunofenotípicos.

Tabla 2. Esquema de tratamiento secuencial administrado.