Proceso de atención de enfermería aplicado a adolescente con traumatismo craneoencefálico severo secundario a accidente de tránsito en motocicleta

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.74.46.001

 

AUTORES

1. Carlos Manuel Bautista Lopez. Licenciado en Enfermería. Estudiante de la Especialidad en Enfermería Pediátrica en la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco. México.
2. MCE. Elizabeth Aguilar Aristigue. Profesor en la Especialidad en Enfermería Pediátrica, en la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco. México.
3. DE. Aralucy Cruz León. Profesor en la Especialidad en Enfermería Pediátrica, en la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco. México.
4. Dr. Genaro Torres Vázquez. Profesor en la Especialidad en Enfermería Pediátrica, en la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco. México.
5. DE. Gabriela Vicente Ramírez. Profesor en la Licenciatura en Enfermería, en la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco. México.

 

RESUMEN

El traumatismo craneoencefálico severo constituye una causa importante de morbimortalidad y discapacidad en adolescentes, debido a las alteraciones neurológicas y complicaciones sistémicas que comprometen la estabilidad clínica. El presente estudio tuvo como objetivo aplicar el Proceso de Atención de Enfermería a un adolescente con traumatismo craneoencefálico severo secundario a un accidente de tránsito, mediante la identificación de respuestas humanas alteradas y la implementación de cuidados especializados. Se desarrolló un estudio de caso clínico descriptivo y longitudinal en una Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica, utilizando los Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon como herramienta de valoración integral, complementada con exploración física, revisión del expediente clínico y aplicación de escalas clínicas. Se emplearon las taxonomías NANDA-I, NOC y NIC para formular diagnósticos, establecer resultados esperados y planificar intervenciones individualizadas. Se identificaron cinco diagnósticos prioritarios: deterioro del intercambio gaseoso, riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz, hipertermia, lesión por presión y deterioro de la movilidad física. Las intervenciones se orientaron al manejo de la ventilación mecánica invasiva, monitorización neurológica, regulación térmica, cuidado de lesiones cutáneas y prevención de complicaciones asociadas a la inmovilidad prolongada. La evaluación mediante indicadores NOC evidenció una evolución favorable en la oxigenación, estabilidad neurológica, termorregulación e integridad cutánea. Se concluye que la aplicación sistemática del Proceso de Atención de Enfermería permitió organizar y evaluar cuidados especializados, contribuyendo al mantenimiento de la estabilidad clínica, la prevención de complicaciones y el fortalecimiento de una atención integral, segura e individualizada durante la hospitalización del adolescente en estado crítico.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneoencefálico, proceso de enfermería, atención de enfermería, adolescente, cuidados críticos, diagnóstico de enfermería.

ABSTRACT

Severe traumatic brain injury is one of the leading causes of morbidity, mortality, and disability among adolescents due to neurological alterations and systemic complications that compromise clinical stability. This study aimed to apply the Nursing Process to an adolescent with severe traumatic brain injury following a road traffic accident by identifying altered human responses and implementing specialized nursing care. A descriptive, longitudinal clinical case study was conducted in a Pediatric Intensive Care Unit. A comprehensive assessment was performed using Marjory Gordon’s Functional Health Patterns, complemented by physical examination, medical record review, and clinical assessment scales. The NANDA I, NOC, and NIC taxonomies were used to establish nursing diagnoses, expected outcomes, and individualized interventions. Five priority nursing diagnoses were identified: impaired gas exchange, risk for ineffective cerebral tissue perfusion, hyperthermia, pressure injury, and impaired physical mobility. Nursing interventions focused on invasive mechanical ventilation management, neurological monitoring, body temperature regulation, skin integrity care, and prevention of complications associated with prolonged immobility. Evaluation using NOC indicators demonstrated favorable clinical progress in the areas addressed, particularly oxygenation, neurological stability, temperature control, and pressure injury care. The systematic application of the Nursing Process facilitated the organization, implementation, and evaluation of specialized nursing interventions, contributing to the maintenance of clinical stability, prevention of complications, and comprehensive care of a critically ill adolescent.

KEY WORDS

Craniocerebral trauma, nursing process, nursing care, adolescent, critical care, nursing diagnosis.

INTRODUCCIÓN

El traumatismo craneoencefálico (TCE) constituye una de las principales causas de morbimortalidad y discapacidad en la población pediátrica y adolescente a nivel mundial. Se define como una alteración estructural o funcional del encéfalo ocasionada por una fuerza externa capaz de provocar daño neurológico temporal o permanente. Su relevancia clínica radica en las secuelas físicas, cognitivas, emocionales y sociales que pueden comprometer el desarrollo integral del individuo, así como en la complejidad de los cuidados requeridos durante las fases aguda y de rehabilitación¹.

A nivel internacional, los traumatismos derivados de accidentes de tránsito representan un importante problema de salud pública. La Organización Mundial de la Salud2 reporta que aproximadamente 1.16 millones de personas fallecen anualmente por esta causa y que entre 20 y 50 millones sufren lesiones no mortales con diferente grado de discapacidad. Asimismo, los traumatismos por tránsito constituyen la principal causa de muerte entre niños, adolescentes y adultos jóvenes de 5 a 29 años de edad, grupo etario al que pertenece el paciente del presente estudio.

En México, las lesiones por hechos de tránsito continúan representando una importante carga sanitaria y social. De acuerdo con el Instituto Nacional de Salud Pública, entre 2011 y 2024 ocurrieron más de 221,000 defunciones por lesiones de tránsito, con un promedio cercano a 16,000 muertes anuales. Además, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición estimó que más de 1.8 millones de personas sufrieron lesiones derivadas de siniestros viales entre el año 2021 y 2024. La afectación es particularmente relevante en adolescentes y adultos jóvenes, ya que cerca de una tercera parte de las defunciones ocurre en personas de 15 a 29 años de edad³.

El aumento de eventos traumáticos en la población adolescente mexicana continúa siendo motivo de preocupación, ya que de acuerdo con las Estadísticas de Defunciones Registradas en la Red por los Derechos de la Infancia en México (REDIM)4, durante 2023 se documentaron 7,047 muertes en adolescentes de 12 a 17 años de edad. Entre las causas con mayor frecuencia figuraron los accidentes de transporte, las agresiones y las lesiones autoinfligidas intencionalmente. Estas cifras dejan al descubierto una exposición persistente de este grupo etario a mecanismos de lesión potencialmente letales y manifestando la necesidad de reforzar las estrategias de prevención, atención oportuna y seguimiento integral dirigidas a la población adolescente.

Por otro lado, en Tabasco el comportamiento epidemiológico evidencia que los accidentes de tránsito continúan representando una causa relevante de morbimortalidad en la entidad, con implicaciones directas para la organización y capacidad de respuesta del sistema de salud estatal, ya que tan solo en 2024 los registros de accidentes de tránsito terrestre ocurridos en zonas urbanas y suburbanas reportaron 2,541 percances durante 2024; de manera paralela, se contabilizaron 2,539 personas lesionadas en accidentes relacionados con vehículos de motor y 170 defunciones asociadas a estos eventos^5,6.

Estas cifras en la población pediátrica retoman importancia ya que cuando un paciente pediátrico presenta traumatismo craneoencefálico severo, el riesgo de deterioro multisistémico suele incrementarse de manera considerable. A las consecuencias inmediatas del daño cerebral se suman alteraciones derivadas de la respuesta inflamatoria secundaria al trauma, las cuales pueden comprometer la función neurológica, respiratoria, metabólica, hemodinámica e inmunológica. En este contexto, la atención demanda vigilancia clínica permanente, monitorización especializada y una intervención terapéutica altamente coordinada, orientada no solo a limitar el daño secundario, sino también a reducir las complicaciones asociadas a la estancia prolongada en unidades de cuidados intensivos pediátricos⁷.

Es justamente frente a esta complejidad clínica, que el Proceso de Atención de Enfermería se consolida como el método científico que guía la práctica profesional de enfermería, pues su aplicación permite reconocer respuestas humanas presentes o potenciales, formular diagnósticos enfermeros sustentados en hallazgos clínicos y diseñar planes de cuidado individualizados aplicando el pensamiento crítico y la enfermería basada en evidencia^8,9.

Por lo anterior, el diseño del presente Proceso de Atención de Enfermería se justifica por la necesidad de brindar cuidados especializados a un adolescente con traumatismo craneoencefálico severo hospitalizado en la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica. La utilización de los Patrones Funcionales de Salud de Gordon, junto con las taxonomías NANDA-I, NOC y NIC, permite identificar de forma integral las respuestas humanas alteradas, establecer prioridades de atención y diseñar intervenciones dirigidas a prevenir complicaciones, favorecer la recuperación funcional y optimizar los resultados clínicos del paciente^9,10.

MATERIAL Y MÉTODO

El presente trabajo corresponde a un estudio de caso clínico descriptivo, longitudinal y de aplicación profesional, desarrollado mediante el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) como metodología científica de la disciplina enfermera. Su finalidad fue identificar, analizar y abordar las respuestas humanas de un adolescente con traumatismo craneoencefálico severo hospitalizado en la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica, mediante las etapas de valoración, diagnóstico, planeación, ejecución y evaluación, sustentadas en las taxonomías NANDA-I, NOC y NIC^8,9.

La recopilación de los datos clínicos se realizó mediante una valoración integral de enfermería. Debido al deterioro neurológico y a la imposibilidad del paciente para establecer una comunicación efectiva, la información inicial se obtuvo a través de los familiares responsables, quienes proporcionaron antecedentes relevantes sobre su estado de salud, evolución clínica y circunstancias del evento traumático. Posteriormente, estos datos fueron corroborados mediante observación sistemática, exploración física cefalocaudal y revisión del expediente clínico. Asimismo, se analizaron notas médicas y de enfermería, registros de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, balances hídricos, resultados de laboratorio, estudios de gabinete y parámetros de monitorización continua, con la finalidad de obtener una visión integral y objetiva de la condición clínica del paciente¹¹.

La valoración se estructuró con base en los Patrones Funcionales de Salud de Gordon, lo que permitió identificar de manera sistemática respuestas humanas alteradas y problemas potenciales en las dimensiones biológica, psicológica y social. Dada la complejidad del paciente pediátrico críticamente enfermo, el juicio clínico se complementó con instrumentos validados para el contexto de cuidados intensivos. Se empleó la Escala de Coma de Glasgow para valorar el estado neurológico; la Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) para evaluar sedación y agitación; la escala Braden Q para determinar el riesgo de lesiones por presión; la Humpty Dumpty para estimar el riesgo de caídas; y las escalas FLACC modificada y COMFORT-B para la valoración del dolor y el nivel de confort. La integración de estas herramientas favoreció la identificación oportuna de necesidades de cuidado, la priorización de problemas y la formulación de diagnósticos enfermeros congruentes con la situación clínica del paciente¹.

El análisis de la información se realizó mediante razonamiento clínico enfermero, correlacionando los hallazgos obtenidos de la valoración física, signos vitales, parámetros ventilatorios, dispositivos invasivos, estudios de laboratorio y evolución clínica. Los resultados fueron contrastados con valores de referencia pediátricos y evidencia científica actual para sustentar los diagnósticos enfermeros identificados. Debido a la naturaleza del estudio de caso clínico, no se efectuó análisis estadístico inferencial; sin embargo, se realizó un análisis descriptivo de los hallazgos clínicos y de la respuesta del paciente a las intervenciones implementadas, permitiendo evaluar la evolución de los indicadores de resultado establecidos¹².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos de identificación del paciente:

• Sexo: Hombre.
• Edad: 15 años.
• Alergias: Negadas.
• Fecha de nacimiento: 29/09/2010.
• Fecha de ingreso hospitalario: 29/08/2026.
• Servicio: Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP).
• Somatometría: Peso 75 kg; superficie corporal 1.86 m². No se documenta talla, por lo que no es posible determinar el índice de masa corporal.
• Diagnóstico médico principal: Traumatismo por aplastamiento del cráneo (traumatismo craneoencefálico severo secundario a accidente de tránsito).

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

I. PATRÓN PERCEPCIÓN-CONTROL DE LA SALUD:

El paciente es un adolescente de 15 años hospitalizado en la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica debido a traumatismo craneoencefálico severo secundario a accidente de tránsito. Su condición clínica ha requerido ventilación mecánica invasiva, sedación continua y el uso prolongado de dispositivos invasivos, incluyendo cánula orotraqueal, catéter venoso central, sonda nasogástrica y sonda vesical. La dependencia total para el autocuidado y la permanencia de estos dispositivos durante aproximadamente 27 días incrementan significativamente el riesgo de infecciones asociadas a la atención sanitaria, aunado al tratamiento antimicrobiano prolongado, lo que constituye una alteración importante de este patrón funcional. A esto debe agregarse el tratamiento antimicrobiano prolongado.

II. PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO:

Peso: 75 kg Talla: 1.76 mts. IMC: 24.2 kg/m²

El patrón nutricional-metabólico se encontró alterado debido al estado hipercatabólico asociado al traumatismo craneoencefálico severo, la respuesta inflamatoria sistémica y la estancia prolongada en cuidados intensivos. La necesidad de nutrición enteral mediante sonda orogástrica evidencia incapacidad para cubrir los requerimientos nutricionales por vía oral^1,7.

Los estudios de laboratorio mostraron hipoalbuminemia, con valores de albúmina entre 2.9 y 4.1 g/dL (VN: 3.5-5.5 g/dL), así como alteraciones metabólicas reflejadas por cifras de glucosa de hasta 191 mg/dL (VN: 70-140 mg/dL). Además, se identificó elevación de bilirrubina total (5.3 mg/dL), AST (279 U/L) y ALT (403 U/L), hallazgos compatibles con compromiso metabólico y hepático secundario al proceso inflamatorio sistémico^1,13.

En conjunto, estos resultados evidencian deterioro del estado nutricional y metabólico, por lo que se requiere vigilancia continua del soporte nutricional y del comportamiento bioquímico durante la hospitalización^7,9.

• Equilibrio hídrico:

Como tratamiento médico continua con infusión de dexmetomidina 0.8 mcg/kg/día a 3 ámpulas aforadas en 100 ml de solución glucosada al 5% para pasar a velocidad de infusión de 20 ml/hr, (donde 5 ml=0.8 mcg)

En lo metabólico con aporte de potasio 20meq en solución de base, sin datos de desequilibrio hidroelectrolítico que ameriten corrección en agudo.

• Termorregulación:

La termorregulación se encuentra alterada debido a episodios recurrentes de hipertermia asociados a neumonía relacionada con la ventilación mecánica y procesos sépticos documentados durante la hospitalización; las temperaturas corporales durante la valoración fueron de hasta 38.6 °C, compatibles con una respuesta inflamatoria activa. Los estudios de laboratorio mostraron leucocitos entre 3.82 y 30 ×10³/µL (VN: 4.5-12 ×10³/µL), hallazgo consistente con un proceso infeccioso e inflamatorio en evolución¹.

. Asimismo, la proteína C reactiva alcanzó concentraciones de hasta 14 mg/L (VN: <5 mg/L), indicando inflamación sistémica activa. De igual manera, la procalcitonina se elevó hasta 31 ng/mL (VN: <0.1 ng/mL), resultado altamente sugestivo de sepsis grave y progresión de la respuesta inflamatoria sistémica^1,13.

En conjunto, la hipertermia, las alteraciones hematológicas y la elevación de biomarcadores inflamatorios evidencian un patrón de termorregulación alterado secundario a infección sistémica, por lo que requiere monitorización continua de la temperatura corporal, vigilancia de marcadores infecciosos y evaluación permanente de la respuesta al tratamiento antimicrobiano^7,9.

• Integridad de la piel:

La integridad cutánea se encuentra alterada debido a la presencia de múltiples dermoabrasiones, lesiones traumáticas y necrosis parcial del pabellón auricular derecho secundarias al accidente. La inmovilidad prolongada, el deterioro nutricional, la sedación continua y la dependencia de ventilación mecánica favorecen la disminución de la tolerancia de los tejidos a la presión, incrementando el riesgo de lesiones cutáneas y retraso en los procesos de cicatrización^7,13.

Este riesgo se ve incrementado por la permanencia prolongada de dispositivos invasivos. Al momento de la valoración, el paciente acumula 27 días con cánula orotraqueal, 27 días con catéter venoso central subclavio izquierdo, 27 días con sonda orogástrica y 27 días con sonda vesical, dispositivos que generan presión constante sobre piel y mucosas, favorecen la fricción y aumentan el riesgo de lesiones relacionadas con dispositivos médicos. Además, requirió sello pleural izquierdo durante 5 días, lo que constituye una alteración adicional de la barrera cutánea y una potencial puerta de entrada a microorganismos¹³.

La escala Braden Q arrojó un puntaje de 9 puntos, correspondiente con un alto riesgo de lesión por presión, ya que la inmovilidad, el estado neurológico alterado, la dependencia ventilatoria, el compromiso nutricional y el uso de dispositivos invasivos aumentan la susceptibilidad al deterioro de la integridad cutánea, requiriendo vigilancia y cuidados preventivos continuos^7,9.

III. PATRÓN DE ELIMINACIÓN:

• Eliminación fecal:

El patrón de eliminación intestinal se mantuvo funcional, con evacuaciones diarias. Sin embargo, la inmovilidad, la sedación y el soporte nutricional enteral representan factores de riesgo para alteraciones del tránsito intestinal, por lo que se requiere vigilancia continua durante la hospitalizacióⁿ⁷.

• Eliminación urinaria:

El patrón de eliminación urinaria mostró alteraciones potenciales, reflejadas por variaciones en la diuresis (0.7-2.1 mL/kg/h), proteinuria, bilirrubinuria y elevación de creatinina hasta 1.51 mg/dL (VN: 0.6-1.1 mg/dL). Estos hallazgos sugieren compromiso renal y justifican la vigilancia estrecha de la función renal y del balance hídrico durante la hospitalización^1,7,13.

IV. PATRÓN DE ACTIVIDAD-EJERCICIO:

• Movilidad:

La movilidad se encontró alterada dado el compromiso neurológico, la sedación continua y la ventilación mecánica invasiva, que condicionaron inmovilidad y dependencia total. Se documentaron frecuencias cardiacas de 150 lpm y cifras tensionales de 108/88 a 145/90 mmHg, lo que requirió vigilancia hemodinámica continua. Estas condiciones aumentan el riesgo de desacondicionamiento físico, debilidad muscular y deterioro de la integridad cutánea^1,7.

La valoración mediante la escala Humpty Dumpty clasifica al paciente con riesgo alto de caídas (>12 puntos), debido a la alteración neurológica, el estado de sedación, la dependencia total para la movilización y la presencia de múltiples dispositivos invasivos. Desde la perspectiva de enfermería, estos hallazgos evidencian deterioro de la movilidad física y vulnerabilidad a eventos adversos relacionados con la seguridad, por lo que se requiere vigilancia continua, movilización asistida y aplicación de medidas preventivas para evitar lesiones durante la hospitalización^7,9.

• Oxigenación:

La oxigenación se encuentra alterada debido a la dependencia de ventilación mecánica invasiva durante 27 días, secundaria al traumatismo craneoencefálico severo y a las complicaciones respiratorias presentadas durante su evolución. El paciente cursó con múltiples intentos de extubación fallidos, dificultad para el manejo de secreciones, episodios de desaturación y neumonía asociada a ventilación mecánica, por lo que requirió soporte ventilatorio prolongado. Durante la hospitalización fue manejado con modalidades ventilatorias SIMV, CPAP y BiPAP, con una frecuencia respiratoria entre 14 y 24 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno entre 98 y 100%, FiO₂ variable de 50 a 60% y PEEP entre 5 y 8 cmH₂O, parámetros que reflejan la necesidad de soporte respiratorio continuo para mantener una adecuada oxigenación tisular^1,13.

El hemograma refleja una hemoglobina entre 8.2 y 10.3 g/dL (VN: 12-16 g/dL), compatible con anemia y disminución de la capacidad de transporte de oxígeno. Asimismo, Las gasometrías arteriales mostraron alteración del intercambio gaseoso y de la ventilación alveolar, evidenciada por valores de pH entre 7.28 y 7.55 (VN: 7.35-7.45), compatibles con trastornos ácido-base; PaCO₂ entre 27 y 54 mmHg (VN: 35-45 mmHg), indicativa de alteración ventilatoria; y PaO₂ entre 67 y 315 mmHg (VN: >80 mmHg), compatible con episodios de hipoxemia e hiperoxia intermitente. Desde la perspectiva de enfermería, estos hallazgos sugieren deterioro del intercambio gaseoso, alteración de la ventilación alveolar y riesgo de compromiso de la oxigenación tisular, por lo que se justifica la vigilancia continua de la mecánica respiratoria, los parámetros ventilatorios, la saturación de oxígeno y la respuesta al tratamiento respiratorio^1,9,13.

V. PATRÓN SUEÑO-DESCANSO:

El patrón sueño-descanso se encuentra alterado debido a la administración continua de sedantes, por lo que el descanso no sigue un ciclo fisiológico normal, sino que depende de la sedación farmacológica requerida para la neuroprotección, adaptación al ventilador y control de la respuesta fisiológica al estrés. Esta situación modifica significativamente la arquitectura normal del sueño y dificulta la recuperación neurológica espontánea¹⁴.

VI. PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTIVO:

• Estado de conciencia y percepción sensorial:

El paciente ingresó con una puntuación de 8 puntos en la escala de Glasgow, compatible con traumatismo craneoencefálico severo y deterioro importante del estado de conciencia. Durante su evolución requirió monitorización neurológica continua, valoración horaria del diámetro pupilar y vigilancia estrecha de los signos de respuesta neurológica, observándose pupilas isocóricas y reactivas a la luz. Asimismo, presentó valores de la escala Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) -5, correspondientes a períodos de agitación leve y sedación profunda, asociados al uso de dexmedetomidina, midazolam y otros sedantes empleados para neuroprotección y adaptación a la ventilación mecánica. Estos hallazgos reflejan una alteración significativa de la percepción sensorial y del nivel de conciencia, directamente relacionada con el daño cerebral traumático y la necesidad de disminuir el consumo metabólico cerebral para evitar lesión neurológica secundaria^9,14.

• Capacidad de recordar, pensamiento y lenguaje:

La valoración de la memoria, el pensamiento y el lenguaje no fue posible debido al compromiso neurológico, la intubación orotraqueal y la sedación continua. Estas condiciones impiden establecer una comunicación efectiva y limitan la valoración de los procesos cognitivos superiores, por lo que el seguimiento debe centrarse en indicadores neurológicos objetivos y escalas clínicas especializadas⁷.

• Percepción del dolor:

La valoración del dolor se vio limitada por la imposibilidad de comunicación verbal. Sin embargo, el traumatismo multisistémico, la ventilación mecánica y los procedimientos invasivos sugirieron la presencia potencial de dolor, por lo que su evaluación se basó en las escalas FLACC modificada y COMFORT-B, así como en la observación de indicadores fisiológicos y conductuales^1,9.

VII. PATRÓN PERCEPCIÓN DE SÍ MISMO-AUTOCONCEPTO:

La valoración del patrón autopercepción-autoconcepto se encontró limitada por el estado neurológico y la sedación profunda. No obstante, las secuelas físicas y la dependencia funcional asociadas al proceso de enfermedad pueden influir negativamente en la imagen corporal y el autoconcepto durante la recuperación⁷.

VIII. PATRÓN ROL-RELACIONES:

El estado clínico del paciente condicionó dependencia total para el autocuidado y una mayor participación familiar en la toma de decisiones y el proceso de recuperación, debido a la imposibilidad de comunicación y desempeño de sus funciones habituales¹.

IX. PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN:

Este patrón no presenta alteraciones aparentes; sin embargo, su valoración resulta limitada debido al estado crítico y neurológico del paciente. El examen físico reporta genitales íntegros y acordes con la edad y el sexo, sin evidencia de alteraciones estructurales durante la valoración^1,7.

X. PATRÓN AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRÉS:

La respuesta al estrés se encuentra alterada debido a la gravedad del traumatismo, la estancia prolongada en cuidados intensivos, los múltiples procedimientos invasivos y las infecciones asociadas al proceso de hospitalización. Paralelamente, la familia enfrenta una situación de incertidumbre relacionada con el pronóstico neurológico y funcional del paciente. Estas circunstancias generan una elevada carga emocional y fisiológica que requiere acompañamiento continuo por parte del equipo de salud^1,7.

XI. PATRÓN VALORES-CREENCIAS

La familia refiere profesar la religión cristiana, aspecto que puede constituir una fuente de apoyo espiritual ante la situación crítica del paciente. Las decisiones relacionadas con el tratamiento son asumidas por los tutores legales en coordinación con el equipo multidisciplinario, respetando los principios éticos y el interés superior del menor.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

1. 00030 Deterioro del intercambio gaseoso r/c cambios en la membrana alveolar e/p hipoxemia, hipercapnia y confusión⁹.

Resultados sensibles a la práctica de enfermería (NOC): Función respiratoria: intercambio gaseoso (0402)¹⁵:

Indicadores:

• Saturación de oxígeno.
• PaO₂ arterial.
• PaCO₂ arterial.
• pH arterial.
• Deterioro cognitivo.

Intervención de Enfermería (NIC): Manejo de la ventilación mecánica: invasiva (3300)¹⁶:

Actividades:

• Monitorizar de forma rutinaria los ajustes del respirador, incluida la temperatura y la humidificación del aire.
• Monitorizar los efectos de los cambios del respirador sobre la oxigenación: gasometría arterial.
• Realizar la aspiración, en función de la presencia de sonidos adventicios y/o aumento de las presiones inspiratorias.
• Colocar la paciente de forma que facilite la concordancia ventilación-perfusión.
• Monitorizar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del paciente.

2. 00222 Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c uso de preparaciones farmacológicas y régimen terapéutico⁹.

Resultados sensibles a la práctica de enfermería (NOC): Perfusión tisular: cerebral (0406)¹⁵:

Indicadores:

• Deterioro cognitivo.
• Reflejos neurológicos alterados.
• Presión arterial media.
• Presión intracraneal.

Intervención de Enfermería (NIC): Monitorización neurológica (2620)¹⁶:

Actividades:

1. Monitorizar el reflejo corneal.
2. Monitorizar los parámetros hemodinámicos invasivos.
3. Monitorizar la presión intracraneal.
4. Monitorizar la respuesta a estímulos.
5. Monitorizar signos vitales.

3. 00007 Hipertermia r/c aumento de la tasa metabólica *condición asociada: incremento de la tasa metabólica e/p temperatura corporal central mayor a 38.3°C, piel caliente al tacto, taquicardia9.

Resultados sensibles a la práctica de enfermería (NOC): Termorregulación (0800)¹⁵:

Indicadores:

• Aumento de la temperatura cutánea.
• Frecuencia del pulso radial.
• Frecuencia cardiaca.
• Respuesta de fiebre.

Intervención de Enfermería (NIC): Regulación de la temperatura (3900)¹⁶:

Actividades:

1. Determinar la causa del aumento de la temperatura.
2. Monitorizar los valores de laboratorio (p. ej. Hemograma, cultivos, examen general de orina…).
3. Monitorizar la temperatura corporal.
4. Administrar medicación antipirética.
5. Tratar la hipertermia según el protocolo (p. ej., mantas refrigerantes, intravenosos refrigerados, ventilador, compresas frías, colocación en agua refrigerada).

4. 00316 Lesión por presión en el adulto r/c inmovilidad física, presión prolongada, dispositivos médicos, alteración del estado nutricional e/p úlcera cubierta por una escara, pérdida de espesor de la dermis, eritema⁹.

Resultados sensibles a la práctica de enfermería (NOC): Curación de la herida: por segunda intención (1103)¹⁵:

Indicadores:

• Disminución del tamaño de la herida.
• Formación de la cicatriz.
• Eritema de la piel circundante.
• Necrosis.

Intervención de Enfermería (NIC): Cuidados de las lesiones por presión (3520)16:

Actividades:

1. Aplicar sueros fisiológicos, pomadas y apósitos, según la prescripción.
2. Limpiar la piel con jabón suave y agua.
3. Cambiar de posición cada 2 horas.
4. Utilizar camas y colchones especiales.
5. Monitorizar el estado nutricional asegurando una ingesta dietética adecuada.
6. Consultar a la enfermera especializada en heridas.

5.- 00085 Deterioro de la movilidad física r/c inmovilidad prolongada e/p disminución de las actividades motoras finas, disminución de las actividades motoras gruesas, inestabilidad postural⁹.

Resultados sensibles a la práctica de enfermería (NOC): Consecuencia de la inmovilidad: fisiológica (0204)¹⁵:

• Úlceras por presión.
• Pérdida de tono muscular.
• Pérdida de fuerza muscular.
• Pérdida de amplitud de movimiento.
• Articulaciones contracturadas.

Intervención de Enfermería (NIC): Cuidados del paciente encamado (0740)16:

Actividades:

1. Colocar al paciente sobre un colchón terapéutico adecuado.
2. Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
3. Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
4. Realizar ejercicios de rango de movimiento pasivos.
5. Vigilar la aparición de complicaciones del reposo en cama (p. ej., hipotonía muscular, estreñimiento…).

Terapia de ejercicios control muscular (0226)16:

1. Consultar con el fisioterapeuta para determinar la posición óptima durante el ejercicio y el número de veces que debe realizar cada patrón de movimiento.
2. Utilizar estímulos táctiles (p. ej., percusión) para prevenir el espasmo muscular.

Terapia de ejercicios: movilidad articular (0224)16:

1. Determinar las limitaciones del movimiento articular y su efecto sobre la función.
2. Proteger de traumatismos durante el ejercicio.
3. Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites de resistencia y movilidad articular.

CONCLUSIONES

El presente Proceso de Atención de Enfermería permitió evidenciar la complejidad del cuidado de un adolescente con traumatismo craneoencefálico severo secundario a accidente de tránsito, condición considerada una de las principales causas de morbimortalidad y discapacidad en la población pediátrica y adolescente a nivel mundial^2,4. La valoración integral realizada mediante los Patrones Funcionales de Salud de Gordon posibilitó la identificación sistemática de respuestas humanas alteradas en las esferas respiratoria, neurológica, metabólica, tegumentaria y motora, las cuales representaban factores determinantes para la estabilidad fisiológica y el pronóstico del paciente^9,10.

La evolución clínica observada durante la hospitalización confirmó la presencia de diversas complicaciones frecuentemente descritas en pacientes con traumatismo craneoencefálico severo, entre ellas el deterioro del intercambio gaseoso, el riesgo de alteración de la perfusión cerebral, la hipertermia asociada a procesos infecciosos y las consecuencias derivadas de la inmovilidad prolongada. Estos hallazgos ponen de manifiesto la necesidad de mantener una vigilancia continua y especializada en las unidades de cuidados intensivos pediátricos, donde la detección temprana de cambios clínicos puede influir directamente en la evolución del paciente^1,7.

La aplicación organizada de intervenciones sustentadas en las taxonomías NANDA-I, NOC y NIC permitió dirigir los cuidados hacia problemas prioritarios y evaluar su respuesta mediante indicadores clínicos específicos. Durante el seguimiento se observó una progresión favorable de los indicadores, representada por la transición de categorías identificadas en color amarillo hacia color verde, reflejando mejoría en aspectos relacionados con la oxigenación, el control térmico, la estabilidad neurológica, la evolución de las lesiones cutáneas y la prevención de las complicaciones asociadas a la inmovilidad. Estos resultados sugieren que las estrategias implementadas contribuyeron al mantenimiento de la estabilidad clínica y a la reducción del riesgo de eventos adversos durante una etapa particularmente crítica de la enfermedad.

Asimismo, la atención enfermera no se limitó a la ejecución de procedimientos técnicos, sino que implicó un proceso permanente de observación, análisis y toma de decisiones clínicas fundamentadas. La monitorización respiratoria y neurológica continua, el manejo de la temperatura corporal, los cuidados de la integridad cutánea y las medidas destinadas a preservar la movilidad constituyeron intervenciones esenciales para anticipar complicaciones y favorecer condiciones más seguras para la recuperación. De esta manera, la enfermería desempeñó un papel central dentro del equipo multidisciplinario, contribuyendo de forma activa a la continuidad y seguridad del tratamiento.

El abordaje del paciente pediátrico con traumatismo craneoencefálico severo requiere una visión integral que combine las medidas de neuroprotección y soporte vital con intervenciones dirigidas a prevenir las secuelas asociadas a la hospitalización prolongada. En este contexto, acciones como la movilización pasiva, los cambios posturales programados, la protección de la piel, el soporte nutricional y la vigilancia estrecha de la respuesta fisiológica adquieren una relevancia fundamental para preservar la funcionalidad y limitar el deterioro secundario^1,13.

Finalmente, este caso reafirma la utilidad del Proceso de Atención de Enfermería como método científico para la práctica clínica, al proporcionar una estructura que favorece el razonamiento crítico, la toma de decisiones basada en evidencia y la evaluación objetiva de los resultados del cuidado. La integración de las taxonomías NANDA-I, NOC y NIC permitió demostrar que los cuidados enfermeros pueden ser planificados, medidos y evaluados de manera sistemática, fortaleciendo la calidad de la atención otorgada a pacientes pediátricos en estado crítico y contribuyendo a mejores resultados clínicos y funcionales^8,15,16.

BIBLIOGRAFÍA

1. Hockenberry MJ, Wilson D. Wong. Enfermería pediátrica. 12a ed. Elsevier; 2023.
2. Organización Mundial de la Salud. Traumatismos causados por el tránsito [Internet]. Ginebra: OMS; 2026 [citado 2026 oct 15]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/road-traffic-injuries
3. Valdés-Méndez JA, Hidalgo-Solórzano E. Lesiones de tránsito en México: una meta en riesgo para 2030 [Internet]. Cuernavaca: Instituto Nacional de Salud Pública; 2026 [citado 2026 oct 15]. Disponible en: https://www.insp.mx/conversaciones-de-salud-publica/lesiones-de-transito-en-mexico-una-meta-en-riesgo-para-2030
4. Red por los Derechos de la Infancia en México. Causas de muerte de adolescentes en México (2023) [Internet]. Ciudad de México: REDIM; 2024 [citado 2026 oct 15]. Disponible en: https://blog.derechosinfancia.org.mx/2024/11/20/causas-de-muerte-de-adolescentes-en-mexico-2023/
5. Instituto Nacional de Estadística y Geografía. Estadísticas de accidentes de tránsito terrestre en áreas urbanas y suburbanas 2024 [Internet]. Aguascalientes: INEGI; 2025 [citado 2026 oct 15]. Disponible en: https://www.inegi.org.mx/programas/accidentes/
6. Sistema de Información Tabasco. Estadísticas estatales de accidentes de tránsito en Tabasco [Internet]. Tabasco: Sistema de Información Tabasco; 2024.
7. Valverde Molina J. Enfermería pediátrica. Elsevier; 2021.
8. Alfaro-LeFevre R. Aplicación del proceso enfermero: fundamento del razonamiento clínico. 8a ed. Barcelona: Wolters Kluwer; 2014.
9. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2024-2026. Barcelona: Elsevier; 2024.
10. Gordon M. Manual de diagnósticos enfermeros. 10a ed. Barcelona: Elsevier; 2003.
11. Potter PA, Perry AG, Stockert PA, Hall AM. Fundamentos de enfermería. 10a ed. Barcelona: Elsevier; 2021.
12. Grove SK, Gray JR, Burns N. Investigación en enfermería: desarrollo de la práctica enfermera basada en la evidencia. 7a ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
13. Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias. Manual de enfermería en cuidados intensivos. Madrid: SEEIUC; 2022.
14. Perret Pérez C, Pérez Valenzuela C, Poblete Villacorta MJ, eds. Manual de Pediatría. 1a ed. Santiago de Chile: Pontificia Universidad Católica de Chile; 2018.
15. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud. 7a ed. Barcelona: Elsevier; 2024.
16. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 8a ed. Barcelona: Elsevier; 2024.

 

ANEXOS

Tabla 1. Etapa 2 del PAE: Diagnóstico de Enfermería/pensamiento clínico. Identificar, clasificar y priorizar los Diagnósticos de Enfermería:

Patrones funcionales alterados	Identificación de diagnósticos de enfermería (Etiquetas diagnósticas)
Patrón Percepción–Manejo de la Salud
TCE severo, ventilación mecánica invasiva durante 27 días, sedación continua, catéter venoso central, sonda vesical, sonda orogástrica, tratamiento antimicrobiano prolongado y dependencia total para el autocuidado.	00004 Riesgo de infección.
II. Patrón nutricional metabólico
Nutrición enteral, estado hipercatabólico, anemia (Hb 8.2-10.3 g/dL), hipoalbuminemia (albúmina 2.9 g/dL), incremento de requerimientos metabólicos. Desequilibrio hidroelectrolítico (Na 131 mmol/L, K 2.97 mmol/L, Cl 107 mmol/L), alteración de la función renal (creatinina 1.51 mg/dL), diuresis variable y riesgo de lesión renal aguda. Hipertermia (38.6 °C), respuesta inflamatoria sistémica (leucocitos 3.82-30 ×10³/µL, PCR 14 mg/L, procalcitonina 31 ng/mL), neumonía asociada a ventilación mecánica y sepsis. Dermoabrasiones, necrosis parcial del pabellón auricular derecho, inmovilidad prolongada, Braden Q 9, múltiples dispositivos invasivos y deterioro nutricional (albúmina 2.9 g/dL, Hb 8.2-10.3 g/dL).	Nutrición 00002 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades corporales 00206 Riesgo de sangrado.
	Metabólico 00195 Riesgo de desequilibrio electrolítico 00025 Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos.
	Termorregulación 00007 Hipertermia 00008 Termorregulación
	Integridad de la piel 00046 Deterioro de la integridad cutánea 00316 Lesión por presión en el adulto
Patrón Eliminación
Diuresis de 0.7-2.1 mL/kg/h, proteinuria, bilirrubinuria, alteración renal (creatinina 1.51 mg/dL) y desequilibrio electrolítico (Na 131 mmol/L, K 2.97 mmol/L, Cl 107 mmol/L), uso prolongado de sonda vesical.		00016 Deterioro de la eliminación urinaria 00004 Riesgo de infección asociado a sonda vesical.
IV. Patrón Actividad–Ejercicio
Estado de postración, dependencia total, sedación continua, inmovilidad prolongada, Humpty Dumpty >12 puntos y deterioro neurológico severo. Dependencia de ventilación mecánica durante 27 días, neumonía asociada a ventilación mecánica, intentos fallidos de extubación y alteraciones gasométricas (pH 7.28-7.55, PaCO₂ 27-54 mmHg, PaO₂ 67-315 mmHg).	Movilidad 00085 Deterioro de la movilidad física 00155 Riesgo de caídas.
	Oxigenación 00030 Deterioro del intercambio gaseoso 00032 Patrón respiratorio ineficaz.
VI. Patrón Cognitivo-Perceptual
Glasgow de 8 puntos, RASS -5, sedación profunda, alteración neurológica severa e incapacidad para comunicarse.	00222 Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz.

Fuente: Elaboración propia con base en NANDA.

 

 

Tabla 2. Desarrollo del Plan de Atención de Enfermería: Planificación e intervenciones para el Diagnóstico 1 (Etapas 3 y 4 del PAE):

Diagnóstico de enfermería (NANDA)													Código			00030
Deterioro del intercambio gaseoso r/c cambios en la membrana alveolar e/p hipoxemia, hipercapnia y confusión.
Dominio (NANDA).			3. Eliminación e intercambio					Clase							4. Función respiratoria
Resultado NOC			Función respiratoria: intercambio gaseoso					Código							0402
Dominio NOC				Salud fisiológica II							Clase			Cardiopulmonar E
Puntaje	1 Desviación grave del rango normal			2 Desviación sustancial del rango normal		3 Desviación moderada del rango normal			4 Desviación leve del rango normal			5 Sin desviación del rango normal			Resultado de escala de medición
Indicadores	Pre- int	Post-int		Pre- int	Post-int	Pre-int	Post-int		Pre-int	Post-int		Pre- int	Post-int		Mantener a: 4     Aumentar a: 5
Saturación de oxígeno.				X						X
PaO₂ arterial.				X						X
PaCO₂ arterial.				X						X
pH arterial.				X						X
	1 Grave			2 Sustancial		3 Moderado			4 Leve			5 Ninguno
	Pre- int	Post-int		Pre- int	Post-int	Pre-int	Post-int		Pre-int	Post-int		Pre- int	Post-int
Deterioro cognitivo.				X			X
Intervenciones/actividades de enfermería (NIC)
Etapa 4 del PAE: Ejecución. Manejo de la ventilación mecánica: invasiva (3300) Actividades: Monitorizar de forma rutinaria los ajustes del respirador, incluida la temperatura y la humidificación del aire. Monitorizar los efectos de los cambios del respirador sobre la oxigenación: gasometría arterial. Realizar la aspiración, en función de la presencia de sonidos adventicios y/o aumento de las presiones inspiratorias. Colocar la paciente de forma que facilite la concordancia ventilación-perfusión. Monitorizar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del paciente.

Fuente: Elaboración propia con base en NANDA I, NIC y NOC.

 

 

Tabla 3. Desarrollo del Plan de Atención de Enfermería: Planificación e intervenciones para el Diagnóstico 2 (Etapas 3 y 4 del PAE):

Diagnóstico de enfermería (NANDA)													Código			00222
Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c uso de preparaciones farmacológicas y régimen terapéutico
Dominio (NANDA).			4. Actividad / reposo					Clase							4. Respuestas cardiovasculares / pulmonares
Resultado NOC			Perfusión tisular: cerebral					Código							0406
Dominio NOC				Salud fisiológica II							Clase			Cardiopulmonar E
Puntaje	1 Grave			2 Sustancial		3 Moderado			4 Leve			5 Ninguno			Resultado de escala de medición
Indicadores	Pre- int	Post-int		Pre- int	Post-int	Pre-int	Post-int		Pre-int	Post-int		Pre- int	Post-int		Mantener a: 4     Aumentar a: 5
Reflejos neurológicos alterados.				X			X
	1 Desviación grave del rango normal			2 Desviación sustancial del rango normal		3 Desviación moderada del rango normal			4 Desviación leve del rango normal			5 Sin desviación del rango normal
	Pre- int	Post-int		Pre- int	Post-int	Pre-int	Post-int		Pre-int	Post-int		Pre- int	Post-int
Presión arterial media.				X						X
Presión intracraneal.				X						X
Intervenciones/actividades de enfermería (NIC)
Etapa 4 del PAE: Ejecución.   Monitorización neurológica (2620)   Actividades: Monitorizar el reflejo corneal. Monitorizar los parámetros hemodinámicos invasivos. Monitorizar la presión intracraneal. Monitorizar la respuesta a estímulos. Monitorizar signos vitales.

Fuente: Elaboración propia con base en NANDA I, NIC y NOC.

 

 

Tabla 4 . Desarrollo del Plan de Atención de Enfermería: Planificación e intervenciones para el Diagnóstico 3 (Etapas 3 y 4 del PAE):

Diagnóstico de enfermería (NANDA)													Código			00007
Hipertermia r/c aumento de la tasa metabólica *condición asociada: incremento de la tasa metabólica e/p temperatura corporal central mayor a 38.3°C, piel caliente al tacto, taquicardia.
Dominio (NANDA).			11. Seguridad / protección					Clase							Termorregulación
Resultado NOC			Termorregulación					Código							0800
Dominio NOC				Salud fisiológica II							Clase			Regulación metabólica I
Puntaje	1 Grave			2 Sustancial		3 Moderado			4 Leve			5 Ninguno			Resultado de escala de medición
Indicadores	Pre- int	Post-int		Pre- int	Post-int	Pre-int	Post-int		Pre-int	Post-int		Pre- int	Post-int		Mantener a: 5     Aumentar a: 5
Aumento de la tempera-tura cutánea				X									X
Respuesta de fiebre.				X									X
	1 Gravemente comprometido			2 Sustancialmente comprometido		3 Moderadamente comprometido			4 Levemente comprometido			5 No comprometido
	Pre- int	Post-int		Pre- int	Post-int	Pre-int	Post-int		Pre-int	Post-int		Pre- int	Post-int
Frecuencia del pulso radial.				X									X
Frecuencia cardiaca.				X									X
Intervenciones/actividades de enfermería (NIC)
Etapa 4 del PAE: Ejecución.   Regulación de la temperatura (3900) Actividades: Determinar la causa del aumento de la temperatura. Monitorizar los valores de laboratorio (p. ej. Hemograma, cultivos, examen general de orina…). Monitorizar la temperatura corporal. Administrar medicación antipirética. Tratar la hipertermia según el protocolo (p. ej., mantas refrigerantes, intravenosos refrigerados, ventilador, compresas frías, colocación en agua refrigerada).

Fuente: Elaboración propia con base en NANDA I, NIC y NOC.

 

 

Tabla 5. Desarrollo del Plan de Atención de Enfermería: Planificación e intervenciones para el Diagnóstico 4 (Etapas 3 y 4 del PAE):

Diagnóstico de enfermería (NANDA)													Código			00316
Lesión por presión en el adulto r/c inmovilidad física, presión prolongada, dispositivos médicos, alteración del estado nutricional e/p úlcera cubierta por una escara, pérdida de espesor de la dermis, eritema.
Dominio (NANDA)								Clase
Resultado NOC			Curación de la herida: por segunda intención					Código							1103
Dominio NOC				Salud fisiológica II							Clase			Integridad tisular L
Puntaje	1 Ninguno			2 Escaso		3 Moderado			4 Sustancial			5 Extenso			Resultado de escala de medición
Indicadores	Pre- int	Post-int		Pre- int	Post-int	Pre-int	Post-int		Pre-int	Post-int		Pre- int	Post-int		Mantener a: 3     Disminuir a: 2         Mantener a: 3     Aumentar a: 4
Disminución del tamaño de la herida.							X		X	X
Formación de la cicatriz.							X		X	X
	1 Extenso			2 Sustancial		3 Moderado			4 Escaso			5 Ninguno
	Pre- int	Post-int		Pre- int	Post-int	Pre-int	Post-int		Pre-int	Post-int		Pre- int	Post-int
Eritema de la piel circundante.				X			X
Necrosis.				X	X
Intervenciones/actividades de enfermería (NIC)
Etapa 4 del PAE: Ejecución.   Cuidados de las lesiones por presión (3520) Actividades: Aplicar sueros fisiológicos, pomadas y apósitos, según la prescripción. Limpiar la piel con jabón suave y agua. Cambiar de posición cada 2 horas. Utilizar camas y colchones especiales. Monitorizar el estado nutricional asegurando una ingesta dietética adecuada. Consultar a la enfermera especializada en heridas.

Fuente: Elaboración propia con base en NANDA I, NIC y NOC.

 

 

Tabla 6. Desarrollo del Plan de Atención de Enfermería: Planificación e intervenciones para el Diagnóstico 5 (Etapas 3 y 4 del PAE):

Diagnóstico de enfermería (NANDA)													Código			00085
Deterioro de la movilidad física r/c inmovilidad prolongada e/p disminución de las actividades motoras finas, disminución de las actividades motoras gruesas, inestabilidad postural.
Dominio (NANDA).			4. Actividad / reposo					Clase							2. Actividad / ejercicio
Resultado NOC			Consecuencia de la inmovilidad: fisiológica					Código							0204
Dominio NOC				Salud funcional I							Clase			Movilidad C
Puntaje	1 Grave			2 Sustancial		3 Moderado			4 Leve			5 Ninguno			Resultado de escala de medición
Indicadores	Pre- int	Post-int		Pre- int	Post-int	Pre-int	Post-int		Pre-int	Post-int		Pre- int	Post-int		Mantener a: 3     Aumentar a: 4
Úlceras por presión				X	X
Pérdida de tono muscular				X			X
Pérdida de fuerza muscular				X			X
Pérdida de amplitud de movimiento				X			X
Articulaciones contracturadas				X			X
Intervenciones/actividades de enfermería (NIC)
Etapa 4 del PAE: Ejecución.     Cuidados del paciente encamado (0740): Actividades: Colocar al paciente sobre un colchón terapéutico adecuado. Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada. Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos. Realizar ejercicios de rango de movimiento pasivos. Vigilar la aparición de complicaciones del reposo en cama (p. ej., hipotonía muscular, estreñimiento…).   Terapia de ejercicios control muscular (0226): Consultar con el fisioterapeuta para determinar la posición óptima durante el ejercicio y el número de veces que debe realizar cada patrón de movimiento. Utilizar estímulos táctiles (p. ej., percusión) para prevenir el espasmo muscular.   Terapia de ejercicios: movilidad articular (0224): Determinar las limitaciones del movimiento articular y su efecto sobre la función. Proteger de traumatismos durante el ejercicio. Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites de resistencia y movilidad articular.

Fuente: Elaboración propia con base en NANDA I, NIC y NOC.