A propósito de un caso. Accidente de tráfico

19 agosto 2023

AUTORES

Luna Orta Costa. Graduada en Enfermería. Hospital de Alcañiz. Teruel.
Sergio López Anduj. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Diego Huerta Morales. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Sara Cebrián Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Irene Solana Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Alba Luna Cuadros. Graduada en Enfermería. Centro de Salud de Casetas. Zaragoza.

RESUMEN

Se ha llevado a cabo un plan de cuidados de enfermería en una mujer de 46 años, que es trasladada a urgencias tras sufrir un atropello. Tras las pruebas de imagen se observa fractura de tibia y peroné. Por lo que se realizó una artroplastia de rodilla. Tras la intervención ingresa en la planta de traumatología y se realiza una valoración atendiendo a las 14 necesidades de Virginia Henderson; y a través de éstas, se proponen unos diagnósticos (NANDA), resultados (NOC) e intervenciones (NIC).

PALABRAS CLAVE

NANDA, Virginia Henderson, accidente de tráfico.

ABSTRACT

A nursing care plan has been carried out on a 46-year-old woman, who is transferred to the emergency room after being run over. After the imaging tests, a fracture of the tibia and fibula was observed, a knee arthroplasty was performed. After the intervention, she was admitted to the traumatology ward and an assessment was made based on the 14 needs of Virginia Henderson; and through these, diagnoses (NANDA), results (NOC) and outbreaks (NIC) are proposed.

KEY WORDS

NANDA, Virginia Henderson, traffic accident.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

INTRODUCCIÓN DEL CASO:

Mujer de 46 años que acude a urgencias en ambulancia por un accidente de tráfico (atropello) sobre las 10h de la mañana. Se disponía a cruzar un paso de cebra de una avenida principal, cuando fue embestida por un coche que iba a alta velocidad. Refiere dolor en pierna derecha y rodilla izquierda. Se puede observar una deformidad evidente a nivel de tobillo derecho y tercio distal de tibia y peroné, teniendo limitación funcional de todos los movimientos.

DATOS DE INTERÉS:

Alergias: Augmentine.

Antecedentes de interés:

Hipertensión arterial.
Dislipemia.
Diabetes mellitus tipo 2.

Intervenciones previas:

Hernia discal.
Cesárea.

Medicación habitual:

Enalapril / Hidroclorotiazida 20 mg / 12,5 mg, una cada 24 horas.
Atorvastatina 20 mg, una cada 24 horas.
Metformina 850 mg, una cada 12 horas.

Hábitos tóxicos: Fumadora de un paquete diario.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Tensión arterial: 160 / 80 milímetros de mercurio.

Frecuencia cardiaca: 75 latidos por minuto.

Temperatura ótica: 36,9ºC.

Saturación de oxígeno: 97% basal.

Glucemia: 186 mg/dl.

Estado general: Paciente consciente, orientada en tiempo, persona y espacio. Normocoloreada y normohidratada.

Auscultación cardiaca: murmullo vesicular conservado, no se auscultan ruidos patológicos sobreañadidos.

Auscultación pulmonar: Normoventilación.

Abdomen: blando y depresible. Peristaltismo conservado. No se palpan masas ni megalias.

Extremidades inferiores:

Tobillo: Hematoma en tobillo derecho con dolor a la palpación. Deformidad evidente a nivel de tobillo derecho y tercio distal de tibia y peroné. Limitación funcional de todos los movimientos.
Rodilla: Inflamación local, sin equimosis ni edema. Buena alineación con respecto al eje. Choque rotuliano positivo. Rótula centrada, no dolorosa a la palpación y movilidad de esta conservada. Dolor a la palpación de interlínea femorotibial medial y lateral. Ligamentos colaterales medial y lateral, dolorosos a la palpación. Aparato extensor íntegro.

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Radiografía de rodilla, tibia-peroné y tobillo de forma anteroposterior y lateral:

Fractura de meseta tibial izquierda, probable intraarticular.
Fractura bimaleolar de la extremidad inferior derecha.

DIAGNÓSTICO:

Fractura de tibia cerrada.
Fractura de tibia y peroné cerrada.

TRATAMIENTO:

En urgencias, se realiza artrocentesis de rodilla bajo condiciones de asepsia extrayéndose 60 centímetros cúbicos de hemartros con gotas grasas.
Ingreso en planta de traumatología.
Constantes por turno.
Reposo absoluto en cama.
Elevación de las extremidades inferiores.
Realizar preoperatorio: Analítica sanguínea, electrocardiograma, pruebas cruzadas y colaboración con anestesia.
Vía venosa periférica.
Medicación intravenosa:
- Metamizol 2 g intravenoso cada 8 horas.
- Dexketoprofeno 50 mg cada 8 horas.
- Si precisa: Tramadol 100 mg.
- Si precisa: Ondansetron 8 mg.
Medicación oral:
- Enalapril / Hidroclorotiazida 20 mg / 12,5 mg, una cada 24 horas.
- Atorvastatina 20 mg, una cada 24 horas.
- Metformina 850 mg, una cada 12 horas.

ENTREVISTA TRAS EL INGRESO:

La paciente está soltera y vive junto a su hija de 20 años. Trabaja en un gimnasio de Zaragoza como profesora de natación de niños de hasta 6 años y según dice, le apasiona su trabajo. A pesar de haber descuidado su alimentación en los últimos años tras su divorcio (consume bollería y frituras diariamente), realiza ejercicio físico con regularidad. Además, el estrés que le generó la separación de su pareja, hizo que comenzase a fumar. No desea dejar el tabaco ya que dice sentirse mucho más relajada cuando fuma.

Aunque era independiente para las ABVD y las AIVD, tras el accidente precisa ayuda para la higiene personal (se realiza aseo en cama) y tiene afectada la movilidad de miembros inferiores y necesita ayuda para reposicionarse en la cama, por el gran dolor que experimenta al intentarlo por sí misma (EVA 8).

Manifiesta una gran preocupación por no lograr recuperarse totalmente tras el accidente, especialmente por lo que esto podría afectar a su trabajo. Insiste en querer recibir información diaria sobre la evolución y expectativas de mejora y expresa deseo de recibir rehabilitación física precoz para una mejor recuperación.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA^1,2

MD: Manifestaciones de dependencia. Conductas que tiene la persona que resultan inapropiadas o insuficientes para satisfacer las necesidades básicas.

MI: Manifestaciones de independencia. Conductas correctas que adopta la persona que le ayudan a satisfacer las necesidades básicas.

DC: Datos a considerar.

NECESIDAD 1: Respirar normalmente.

MD: Fumadora de un paquete diario, manifiesta deseo de seguir fumando porque le relaja.
MI: No se observa.

DC:

Tensión arterial: 160/80 mmHg, hipertensa.
Frecuencia cardiaca: 75 ppm.
Saturación de oxígeno: 97% basal.
Normoventilada a auscultación pulmonar, sin ruidos patológicos a auscultación cardiaca.
Tomar constantes por turno.

NECESIDAD 2: Comer y beber.

MD: Tras su divorcio descuidó la alimentación, consume frituras y bollería diariamente.
MI: No se observa.

DC:

Diabetes mellitus II.
Dislipemia.
Medicación oral: Enalapril / Hidroclorotiazida 20 mg / 12,5 mg, una cada 24 horas; Atorvastatina 20 mg, una cada 24 horas; Metformina 850 mg, una cada 12 horas.

NECESIDAD 3: Eliminación

MD: Necesita que le ayuden para defecar y miccionar en la cama.
MI: No se observa.
DC: Peristaltismo conservado, no se palpan masas.

NECESIDAD 4: Moverse.

MD:

Limitación funcional de todos los movimientos de tobillo.
Necesita ayuda para reposicionarse en la cama, por el dolor que experimenta (EVA 8).

MI:

Movilidad de rodilla conservada.
Quiere realizar rehabilitación y esforzarse para recuperarse lo antes posible.

DC:

Previamente intervenida de hernia discal.
Realizaba ejercicio diariamente.
Trasladada a urgencias por atropello.
Deformidad evidente en tobillo derecho y tercio distal de tibia y peroné.
Fractura de meseta tibial izquierda cerrada, probable intraarticular.
Fractura bimaleolar de tibia y peroné de extremidad inferior derecha cerrada.
Se realiza artrocentesis de rodilla extrayéndose 60cm3 de hemartros con gotas grasas.
Reposo absoluto en cama con elevación de extremidades.
Rodilla bien alineada respecto al eje. Choque rotuliano positivo. Rótula centrada. Aparato extensor íntegro.

NECESIDAD 5: Dormir y descansar.

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 6: Vestirse y desvestirse.

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 7: Temperatura.

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: Temperatura.

NECESIDAD 8: Higiene e integridad de la piel.

MD: Tras el accidente, precisa ayuda para la higiene personal, se realiza aseo en cama.
MI: No se observa.

DC:

Normocoloreada y normohidratada.
Hematoma en tobillo derecho.
Inflamación en rodilla, sin edema ni equimosis.

NECESIDAD 9: Evitar peligros y seguridad.

MD: No se observa.
MI: No se observa.

DC:

Paciente ingresada en traumatología, consciente, orientada en tiempo, persona y espacio.
Alergia a Augmentine.
Analítica sanguínea, ECG y pruebas cruzadas realizadas en preoperatorio.
Artrocentesis realizada bajo condiciones de asepsia.
Dolor a la palpación de interlínea femorotibial. Ligamentos colaterales, dolorosos a la palpación.
Portadora de VVP: administrar: Metamizol 2g c/8h y Dexketoprofeno 50mg c/8h; si precisa: Tramadol 100mg y Ondansetron 8mg.

NECESIDAD 10: Comunicar emociones, temores u opiniones.

MD: Gran preocupación por no lograr recuperarse, por lo que podría afectar a su trabajo.
MI: Expresa correctamente sus deseos, temores y emociones.
DC: Insiste en recibir información diaria sobre la evolución y expresa deseo de recibir rehabilitación precoz.

NECESIDAD 11: Valores y creencias.

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 12: Trabajar y realizarse.

MD: No se observa.
MI: Le apasiona su trabajo como profesora de natación.
DC: Es profesora de natación de niños pequeños, pero no sabe si podrá recuperarse al completo para continuar haciéndolo.

NECESIDAD 13: Actividades recreativas.

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: Le gusta hacer deporte y nadar.

NECESIDAD 14: Aprender.

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

Reales:

Fractura de tibia y peroné derechos.
Fractura de tibia izquierda.

Potenciales:

CP: Flebitis secundaria a terapia intravenosa.
CP: Infección o sepsis secundaria a terapia intravenosa.
CP: Extravasación secundaria a vía periférica.
CP: Obstrucción o acodamiento secundario a terapia intravenosa.
CP: Sobrecarga de líquidos secundario a terapia intravenosa.
CP: Alergia o sensibilidad a medicamentos.
CP: Náuseas y vómitos por analgesia.

DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA:

Alimentación (autónoma).
Eliminación fecal – urinaria (suplencia parcial).
Movilización y mantenimiento de una postura correcta (suplencia parcial).
Vestido y arreglo personal (suplencia parcial).
Higiene y cuidado de la piel, mucosas (suplencia parcial).
Mantenimiento de la temperatura corporal (autónoma).

DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA:

NECESIDAD 1: RESPIRAR NORMALMENTE.

NANDA:

[00228] Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c conocimiento insuficiente de los factores modificables, tabaquismo e hipertensión.

DEFINICIÓN: Susceptible de presentar disminución de la circulación sanguínea periférica, que puede comprometer la salud.

NOC:

[1855] Conocimiento: estilo de vida saludable.
- [185502] Índice de masa corporal óptimo.
- [185504] Estrategias para mantener una dieta saludable.
- [185514] Estrategias para dejar de fumar.
- [185522] Estrategias para prevenir la enfermedad.

NIC:

[5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.
- Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
- Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección.
- Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.
- Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
- Describir las posibles complicaciones crónicas, según corresponda.
- Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas que debe notificar al profesional sanitario, según corresponda.

NECESIDAD 2: COMER Y BEBER.

NANDA:

[00179] Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c hábitos dietéticos de ingesta inadecuados.

(Condición asociada: procedimiento quirúrgico)

DEFINICIÓN: Susceptible de variación de los niveles séricos de glucosa fuera de los niveles normales, que puede comprometer la salud.

NOC:

[2300] Nivel de glucemia
- [230001] Concentración sanguínea de glucosa.
- [230004] Hemoglobina glucosilada.

NIC:

[5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.
- Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
- Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según cada caso.
- Describir el proceso de la enfermedad, según corresponda.
- Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.
- Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
- Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar los síntomas, según corresponda.

NECESIDAD 3: ELIMINACIÓN.

NANDA:

[00110] Déficit de autocuidado en el uso del inodoro r/c reposo absoluto en cama m/p dificultad para alcanzar el baño.

DEFINICIÓN: Incapacidad para llevar a cabo de manera independiente las actividades relacionadas con la eliminación intestinal y urinaria.

NOC:

[0208] Movilidad
- [20804] Movimiento articular.
- [20814] Se mueve con facilidad.
- [20815] Integridad ósea de la extremidad inferior.

NIC:

[1800] Ayuda con el autocuidado
- Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.
- Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado independiente.
- Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.

NECESIDAD 4: MOVERSE.

NANDA:

[00040] Riesgo de síndrome de desuso r/c inmovilización.

DEFINICIÓN: Susceptible de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad musculoesquelética prescrita o inevitable, que puede comprometer la salud.

NOC:

[1104] Curación ósea.
- [110401] Hematoma.
- [110404] Osificación, consolidación y remodelación.
- [110407] Dolor.
- [110408] Edema.
[1902] Control del riesgo.
- [190201] Reconoce los factores de riesgo personales.
- [190204] Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas.
- [190208] Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo.

NIC:

[5440] Aumentar los sistemas de apoyo.
- Calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema de apoyo.
- Determinar las barreras al uso de los sistemas de apoyo no utilizados o infrautilizados.
- Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y metas.
- Remitir a programas comunitarios de prevención o tratamiento, según corresponda.
- Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y de apoyo.
- Explicar a los demás implicados la manera en que pueden ayudar.
- Identificar los recursos disponibles para el apoyo del cuidador.
[5395] Mejora de la autoconfianza.
- Explorar la percepción del individuo de su capacidad de desarrollar la conducta deseada.
- Proporcionar información sobre la conducta deseada.
- Reforzar la confianza al hacer cambios de conducta y emprender la acción.
- Utilizar estrategias de enseñanza que sean adecuadas a la cultura y la edad (p. ej., juegos, enseñanza asistida por ordenador o mapas de conversación).
- Proporcionar refuerzo positivo y apoyo emocional durante el proceso de aprendizaje y durante la implementación de la conducta.

NECESIDAD 9: EVITAR PELIGROS/SEGURIDAD.

NANDA:

[00132] Dolor agudo r/c fracturas óseas m/p Informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor.

DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

NOC:

[1608] Control de síntomas.
- [160801] Reconoce el comienzo del síntoma.
- [160803] Reconoce la intensidad del síntoma.
- [160809] Utiliza los recursos disponibles.
- [160813] Obtiene asistencia sanitaria cuando aparecen signos de alerta.

NIC:

[2300] Administración de medicación.
- Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
- Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar las medicaciones.
- Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
- Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin receta y las sustancias de fitoterapia.
- Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado.
- Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrarla, según sea apropiado.
- Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
- Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.

CONCLUSIÓN

Para realizar unos cuidados de calidad debemos atender al paciente desde una perspectiva biopsicosocial, atendiendo a la dolencia física pero también proporcionando apoyo emocional e información sobre el proceso de la enfermedad. Por ello, es importante educar al paciente para conocer el manejo de su estado de salud actual, así como mejorarlo.

BIBLIOGRAFÍA

Henderson VA. La naturaleza de la enfermería: una definición y sus repercusiones en la práctica, la investigación y la educación: reflexiones 25 años después [Internet]. 1994 [citado 6 de julio de 2023]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/libro?codigo=140339
Bellido Vallejo JC, Lendínez Cobo JF, Colegio Oficial de Enfermería de Jaén. Proceso enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson y los lenguajes NNN [Internet]. Jaén: Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de Jaén; 2012 [citado 5 de julio de 2023]. Disponible en: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0714.pdf
NNNConsult [Internet]. [citado 5 de julio de 2023]. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/nanda
Herdman TH, Kamitsuru S, editoras. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. 12ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021.