A propósito de un caso clínico. Cuidados de enfermería de la paciente ginecológica intervenida por miomas uterinos

 

AUTORES

1. Mirian Millán Barahona. Enfermera Centro de Rehabilitación Psicosocial Nuestra Señora del Pilar (Zaragoza).
2. Paula Garrido Ortega. Enfermera Centro de Salud Delicias Sur (Zaragoza).
3. Sergio Fernández García. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
4. José Ignacio Dueso Belver. Enfermero Hospital Royo Villanova (Zaragoza).
5. Julia Esperanza Pinilla. Enfermera Centro de Salud de Illueca (Zaragoza).
6. Cristina Fernández Sevilla. Enfermera Hospital Clínico Universitario de Valencia (Valencia).

 

RESUMEN

El trabajo expuesto a continuación consiste en un caso clínico de una paciente de 57 años intervenida por miomas uterinos con degeneración sarcomatosa. Se realizó el ingreso, acogida e identificación de la paciente, luego pasó a quirófano y tras la intervención estuvo ingresada tres días en los cuales se estableció un plan de cuidados con el objetivo de mejorar su salud. El propósito del artículo es identificar las necesidades alteradas y rehabilitar a la paciente desde las competencias de enfermería.

Enfermería estableció una serie de intervenciones a realizar para conseguir los objetivos establecidos en relación con los diagnósticos enfermeros. Para proporcionar la mayor calidad de cuidados posible se utilizó el modelo conceptual de Virginia Henderson con la taxonomía NANDA, NOC y NIC. Todo ello contribuyó a la mejora progresiva de la paciente intervenida, consiguiendo los resultados esperados sin presentar complicaciones.

Se le dio el alta, pasando a cargo de su enfermera de Atención Primaria para la retirada de grapas y revisión de la herida quirúrgica. Además, se dieron recomendaciones sobre el cuidado postoperatorio idóneo para la mejoría total de la paciente desde su domicilio.

PALABRAS CLAVE

Leiomioma, histerectomía y atención de enfermería.

ABSTRACT

The following study consists of a clinical case of a 57-year-old patient operated on for uterine fibroids with sarcomatous degeneration. The patient was admitted, received and identified, then went to the operating theatre and after the operation was admitted for three days during, which a care plan was established with the aim of improving her health. The purpose of the article is to identify the altered needs and rehabilitate the patient based on nursing competencies.

Nursing established a series of interventions to be carried out in order to achieve the objectives established in relation to the nursing diagnoses. In order to provide the highest possible quality of care, Virginia Henderson’s conceptual model was used with the NANDA, NOC and NIC taxonomy. All this contributed to the progressive improvement of the patient who underwent surgery, achieving the expected results without complications.

The patient was discharged to the care of her primary care nurse for the removal of staples and revision of the surgical wound. In addition, recommendations were given on the ideal postoperative care for the complete improvement of the patient at home.

KEY WORDS

Leiomyoma, hysterectomy and nursing care.

INTRODUCCIÓN

El mioma uterino denominado también leiomioma uterino es la neoplasia benigna más frecuente del aparato reproductor femenino en mujeres de edad fértil, siendo la principal causa de histerectomía clínica. La prevalencia aumenta en mujeres mayores, detectándose hasta en el 80% de las mujeres a los 50 años. En relación con la raza, estudios han demostrado que afecta más a las mujeres afroamericanas que a las caucásicas (3-4 veces más), presentando además síntomas más graves^1,2.

En su mayoría, el mioma es asintomático, pero también puede causar: sangrado uterino, dolor y presión pélvica, síntomas presentes tanto en el mioma como en el sarcoma (tumor maligno), por lo que será imprescindible un diagnóstico adecuado. El síntoma más frecuente es el sangrado uterino anormal o excesivo¹.

Los leiomiomas uterinos surgen por la influencia de factores de hormonas sexuales como el estrógeno y la progesterona, y de factores de crecimiento locales². Además, la aparición de dichos miomas se asocia con múltiples factores de riesgo como pueden ser la obesidad, la menarquia temprana y la nuliparidad ³.

En función de su localización se clasifican en submucosos (proyectados hacia la cavidad uterina), intramurales (en el miometrio) y subserosos (fuera del útero)¹.

La intervención quirúrgica es la primera elección para el tratamiento del mioma uterino, puesto que el tratamiento farmacológico se centra únicamente en inhibir el crecimiento del tumor. La histerectomía puede realizarse por laparoscopia, vaginal o por cirugía abierta, siendo esta última un factor de riesgo de peor pronóstico en cuanto a la evolución clínica: aumenta el riesgo de complicaciones y los días de ingreso hospitalario postoperatorio. En cuanto a posibles complicaciones es más frecuente la hemorragia postquirúrgica en la H. vaginal que en la H.abdominal, siendo también mayor el riesgo de dañar la vejiga y el intestino en la H. vaginal. La H. laparoscópica es la que mejor resultado muestra en relación con la infección de la herida quirúrgica¹.

METODOLOGÍA

La metodología utilizada en el plan de cuidados está basada en la búsqueda de información a través de las siguientes bases de datos: Scielo y Pubmed. Para la búsqueda se utilizaron las palabras clave expuestas anteriormente en combinación con el operador booleano AND.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

DATOS DEL PACIENTE:

Paciente de 57 años que acude a urgencias por dolor hipogástrico, fiebre de 37.8ºC, náuseas y molestias vaginales desde la noche anterior.

Refiere hematuria, y comenta haber estado tomando hace dos semanas antibiótico por ITU (Infección del tracto urinario). En enero presentó un episodio de sangrado, pero desconoce si el origen es vaginal o de vías urinarias.

Se deriva al servicio de Ginecología donde se le realiza una biopsia de endometrio. La paciente queda en seguimiento en las consultas de Ginecología por miomatosis uterina, pendiente de RMN por aumento de la vascularización de uno de los miomas.

Los resultados de la biopsia muestran dos miomas uterinos de localización intramural. En uno de ellos presenta un área de degeneración sarcomatosa, por lo que Ginecología propone a la paciente la realización de una Histerectomía abdominal (abierta). Se le cita para intervención quirúrgica programada en la especialidad de Ginecología.

Datos generales:

• Sexo: Mujer.
• Fecha de nacimiento: 14 /06 /1966
• Persona con la que vive: su marido.
• Profesión: maestra de infantil.

 

Datos clínicos:

• Menopausia desde hace 7 años.
• AP: Asma.
• IQ previas: apendicectomía.
• Alergias: Nolotil y Tramadol.
• Hábitos tóxicos: No conocidos
• Premedicación quirúrgica:
• Bromazepam 1,5 mg (23:00h)
• Omeprazol 20 mg (23:00h)
• Bemiparina 3500 UI (20:00h)

 

Valoración física inicial:

Peso: 57 kg, talla: 1.52 cm, IMC: 24.67 kg/m2

A su llegada a urgencias presentó las siguientes constantes vitales: TA: 119/ 67 mmHg, FC: 79 lx´, Tª: 37.8ºC, FR: 14 rpm.

Acogida e identificación de la paciente antes de la IQ: A su llegada a la planta de Ginecología y Obstetricia comprobamos que coincide la identidad de la paciente, y se le indica que retire todos aquellos elementos metálicos que lleve encima. Comprobamos que está en ayunas desde la noche anterior y se le informa de que antes de la cirugía deberá ducharse, ponerse el gorro y quitarse la ropa interior. Comprobamos además que ha sido informada sobre lo que se va a realizar y que ha firmado el CCII. Colocamos VVP y enseñamos todos los dispositivos de la habitación. Por último, preparamos la hoja de ruta para el quirófano.

Acogida en la planta de hospitalización tras IQ: La paciente entra a quirófano a las 11:20h de la mañana y sale a las 13:00 h. Como la cirugía ha durado menos de 3 horas, no hay que administrar más antibiótico profiláctico en la planta. Porta sondaje vesical Foley 16, y VVP de 18 Gauges en MSI. Incisión quirúrgica cubierta por apósito quirúrgico limpio, y conectada a SF 0.9% que a la llegada a planta se cambia por Glucosalino porque empieza la tolerancia a las 20:00h (dieta absoluta hasta entonces). Se sigue con bomba de analgesia las siguientes 24h, y posteriormente se administra Paracetamol 1 gramo IV alterno con Dexketoprofeno 50 mg. Pasadas 24 h se administra Enoxaparina de 40 mg SC cada 24h.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Siguiendo el modelo de Virginia Henderson, donde se establecen 14 Necesidades Básicas:

1. Respirar normalmente: La paciente presenta una FR de 14 rpm a su llegada a Urgencias, encontrándose en el rango idóneo para un adulto sano. No refiere haber tenido dificultad respiratoria recientemente, a pesar de que presenta asma por esfuerzo, asociada a la práctica deportiva. En su día a día no supone una limitación a la hora de desarrollar las ABVD. Cuando hace ejercicio tiene precaución y evita el ejercicio aeróbico y siempre lleva consigo los broncodilatadores pautados por el médico.

2. Alimentarse e hidratarse adecuadamente: La paciente se encuentra bien hidratada y perfundida con SF 0,9%. En cuanto a alergias conocidas: Nolotil y Tramadol.

3. Eliminar por todas las vías corporales: La paciente es continente y presenta total independencia en la eliminación.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Independiente. A su llegada a Urgencias el dolor en el hipogastrio limita su movilidad, pero es independiente para adoptar posturas adecuadas y realizar todas las ABVD.

5. Dormir y descansar: Realiza ejercicios de relajación antes de acostarse todos los días, que le ayudan a inducir el sueño fácilmente evitando el insomnio de conciliación.

6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: Independiente. No refiere ninguna dificultad ni necesita ayuda para realizarlo adecuadamente. Usa ropa acorde a las actividades que realiza.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente: A su llegada a urgencias presenta 37,8ºC. Antes del episodio por el que acude a Urgencias comenta que tuvo fiebre de 38ºC hace dos semanas secundario a la ITU que presentó. Previo a la infección no había presentado alteraciones en la termorregulación.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: La paciente presenta un buen patrón de higiene y no sufre alteraciones de esta necesidad secundarias al episodio. Conoce y sigue las recomendaciones de higiene indicadas para prevenir posibles infecciones del tracto urinario.

9. Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas: Consciente, orientada y coherente.

10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, opiniones o temores: La paciente presenta un nivel de consciencia adecuado y comprende todo lo que se le comunica. En Urgencias manifiesta nerviosismo y temor ante el desconocimiento de la situación, pero durante todo el proceso asistencial mantiene un comportamiento adecuado y se muestra colaboradora. Viene acompañada de su marido, con quien mantiene un vínculo cercano y podemos observar que es su principal red de apoyo.

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: Ninguna alteración observada. Dentro de sus objetivos vitales se encuentran: el mantenimiento de un buen estado de salud y tener las necesidades básicas cubiertas.

12. Necesidad de realizarse: La paciente es maestra de Infantil en un colegio público.

13. Ocio y actividades recreativas: La paciente presenta asma por esfuerzo durante la práctica deportiva, pero no supone ninguna limitación en su vida para realizar las ABVD. Evita el ejercicio aeróbico y lleva consigo la medicación pautada por el médico.

14. Necesidad de aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad personal: La paciente es colaboradora durante todo el proceso asistencial y presenta interés sobre su estado.

 

FASE DIAGNÓSTICA

Tras la revisión de la Historia Clínica, la valoración y el juicio clínico, se establecen unos diagnósticos de Enfermería: El Dolor agudo y el Riesgo de Infección entran dentro de problemas de colaboración, donde están implicados diferentes profesionales del ámbito sanitario, abordándose de manera interdisciplinaria.

Se establecen tres diagnósticos de autonomía relacionados con una alteración (o riesgo) en la realización de las ABVD: eliminación fecal, movilización e higiene y cuidado de piel, mucosas y faneras.

Además, se determina la necesidad de aumentar los conocimientos de la paciente en relación al curso clínico de la enfermedad. Se establece por lo tanto un diagnóstico de Independencia para mejorar sus conocimientos

 

FASE DE PLANIFICACIÓN: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: abordaje multidisciplinario

DOLOR AGUDO: Dolor r/c agentes lesivos (biológicos y físicos) m/p información verbal y postura de evitación del dolor.

NIC: [1410] Manejo del dolor: agudo

Actividades: horario M/T/N

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
• Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos en las actividades de recuperación (p. ej., tos y respiración profunda, deambulación, transferencia a una silla).
• Administrar analgésicos las 24 horas del día durante las primeras 24 a 48 horas después de la cirugía, trauma o lesión, excepto si la sedación o el estado respiratorio indican lo contrario.
• Notificar al médico si las medidas de control del dolor no tienen éxito.

 

RIESGO DE INFECCIÓN: riesgo de infección r/c procedimiento invasivo

NIC: [6540] Control de infecciones, [6545] Control de infecciones: intraoperatorio

Actividades: horario M/T/N

• Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.
• Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al cuidador.
• Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías IV.
• Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
• Rasurar y limpiar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía.
• Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.

 

PROBLEMAS DE AUTONOMÍA: en la realización de las ABVD

ELIMINACIÓN FECAL-URINARIA: Autónoma. A su llegada de la intervención porta sondaje vesical con sonda Foley 16 que se retira cuando tolera la deambulación y puede ir al baño sola. En cuanto a la eliminación fecal los dos primeros días no acude al baño porque el reposo ha interferido su patrón de eliminación, necesita ayuda para moverse en el baño, y le duele la zona intervenida.

NANDA: [00015] Riesgo de estreñimiento r/c disminución de la actividad física. Suplencia parcial.

NOC: [2305] Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato

NIC: [1410] Manejo del dolor: agudo, [1800] Ayuda con el autocuidado

Actividades: horario M/T/N

• Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.
• Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción dada.

 

MOVILIZACIÓN: Es autónoma, pero los primeros días de postoperatorio presenta cierta dificultad por el dolor abdominal.

NANDA: [00088] Deterioro de la ambulación r/c dolor m/p dificultad para caminar la distancia requerida. Suplencia parcial.

NOC: [0208] Movilidad

NIC: [0221] Terapia de ejercicios: ambulación

Actividades: horario M/T/N

• Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario.
• Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario.
• Vestir al paciente con prendas cómodas.
• Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas para la deambulación.

 

HIGIENE Y CUIDADO PIEL, MUCOSAS Y FANERAS: tras la cirugía ella realiza el aseo indicado, pero es enfermería quien realiza la cura de la incisión.

NANDA: [00046] Deterioro de la integridad cutánea.

NOC: [1102] Curación de la herida: por primera intención

NIC: [3440] Cuidados del sitio de incisión

Actividades: horario M

• Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluidos los signos y síntomas de infección.
• Instruir al paciente sobre la forma de cuidar la incisión durante el baño o la ducha.
• Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
• Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
• Cambiar el vendaje en los intervalos adecuados.

 

PROBLEMAS DE INDEPENDENCIA:

NANDA: [00161] Disposición para mejorar los conocimientos m/p expresa el deseo de mejorar el aprendizaje

NOC: [1603] Conducta de búsqueda de la salud

NIC: [5240] Asesoramiento

Actividades:

• Establecer metas.
• Favorecer la expresión de sentimientos.
• Disponer la intimidad y asegurar la confidencialidad.
• Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.

 

FASE DE EJECUCIÓN

Establecido el plan de cuidados el equipo sanitario lo lleva a cabo centrándose en la intervenciones y actividades planteadas anteriormente para alcanzar los objetivos establecidos. Dentro de las dificultades encontradas tenemos que el día que le dan el alta expresa temor ante irse a su domicilio porque la cirugía es muy reciente. Se le explica que su estado de salud es el indicado para el alta hospitalaria, se recomiendan una serie de pautas para seguir en su domicilio y se informa sobre las posibles complicaciones que serían motivo para acudir a Urgencias en caso de que ocurriesen. Finalmente se va del hospital tranquila gracias al apoyo emocional y la información recibida. En cuanto a las intervenciones previas todo sale según lo previsto sin complicaciones.

FASE DE EVALUACIÓN

Los resultados se han ido recogiendo conforme avanzaban los días de ingreso. Dentro de todos los diagnósticos se ha determinado el “Dolor agudo” como el prioritario. Se trata de un problema de colaboración donde los profesionales de las diferentes ramas han trabajado de manera interdisciplinar llevando a cabo sus respectivas intervenciones. Se ha determinado este diagnóstico como el principal debido a que los demás diagnósticos son secundarios a este, es decir, la dificultad en la movilización y la eliminación fecal-urinaria, por ejemplo, se deben a este primero, aparte de a otros factores.

En cuanto a los resultados obtenidos de los problemas de colaboración: el dolor agudo ha ido evolucionando progresivamente, gracias a la administración por parte de enfermería de la analgesia y tratamiento prescrito por el médico. Enfermería ha explicado a la paciente la progresión en cuanto a la movilidad y el reposo relativo para que este no se agravase por encima de lo normal. Ha identificado el grado de dolor conforme pasaban los días, la localización y factores que lo alivian y agudizan. Al alta tiene el dolor controlado con analgesia oral solo si precisa.

En cuanto al riesgo de infección: la herida en todo momento ha presentado buen aspecto, sin pliegues de los bordes, ni supuración de líquido serohemático. Se han realizado las curas indicadas, dejando finalmente destapada la herida quirúrgica. Siguiendo las medidas asépticas para su limpieza se ha conseguido que el riesgo de infección no se convirtiese en un problema real. Las grapas se retiran a partir del décimo día en la consulta de Atención Primaria.

Todas las intervenciones se han ido aplicando sobre nuestra paciente sin complicaciones, a excepción de la inseguridad mostrada a la hora del alta por temor a los cuidados que ha de llevar la paciente en su domicilio. En este punto, enfermería ha dado las pautas y recomendaciones óptimas para que no sea una preocupación para la paciente. Al final de la relación terapéutica la paciente manifiesta estar satisfecha con el seguimiento llevado a cabo por enfermería, y con la evolución positiva obtenida.

 

CONCLUSIÓN

El uso de modelos teóricos como el elegido de Virginia Henderson y la taxonomía NANDA, NOC y NIC permiten la teorización de una disciplina tan práctica como es la enfermería.

Después de realizar el seguimiento de esta paciente, puedo destacar que en este caso las intervenciones se han enfocado a la parte más física del problema. Es algo a resaltar, puesto que en algunas pacientes que se someten a intervenciones de las mismas características las necesidades psicológicas son las prioridades en el plan de Cuidados. Es verdad que la edad de nuestra paciente puede explicar que sus preocupaciones en el ámbito de la sexualidad son diferentes a las de otra mujer intervenida de lo mismo pero en plena edad reproductiva.

En cuanto a recomendaciones a seguir después de la histerectomía: reposo relativo durante varias semanas, esperar como mínimo 6 semanas para recuperar la actividad sexual, para levantar pesos, o para ejercicio aeróbico vigoroso.

Estas recomendaciones son generales para este tipo de intervención. En una paciente que hubiese expresado un impacto emocional por la operación, habría que asegurar que a la salida de la planta de hospitalización siguiera contando con una red de apoyo, o asegurar que conoce los recursos disponibles de la comunidad que le pueden ayudar a solucionar las alteraciones producidas sobre su sexualidad y emociones. Por ello siempre es muy importante tener en mente que los planes de cuidados de enfermería son individualizados, y que tratan al paciente de manera holística.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Cruz MSDDL, Buchanan EM. Uterine Fibroids: Diagnosis and Treatment. afp [Internet]. 2017 [citado 5 de julio de 2024]; 95(2): 100-7. Disponible en: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2017/0115/p100.html
2. Sabry M, Al-Hendy A. Medical Treatment of Uterine Leiomyoma. Reprod Sci [Internet]. 2012 [citado 5 de julio de 2024]; 19(4): 339-353. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3343067/
3. Moroni RM, Vieira CS, Ferriani RA, dos Reis RM, Nogueira AA, Brito LGO. Presentation and treatment of uterine leiomyoma in adolescence: a systematic review. BMC Womens Health [Internet]. 2015 [citado 5 de julio de 2024]; 15:4. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4308853/