Caso clínico: paciente institucionalizado en residencia ciudad de Huesca

8 julio 2023

AUTORES

Lucía Alamán Gallego. Enfermera, Hospital Universitario San Jorge, Huesca.
Álvaro Maza Rufas. Enfermera, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lérida.
Lucía de Lucas Castel. Enfermera, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Sara Sanz Casaus. Enfermera, Hospital Universitario San Jorge, Huesca.
Cristina Olacia Pelegrin. Enfermera, Hospital Universitario San Jorge, Huesca.
María Perandones Cabello. Enfermera, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

RESUMEN

El progresivo envejecimiento de la población española se acompaña de una elevada prevalencia de personas, algunas de ellas frágiles, con dos o más enfermedades crónicas. Estos pacientes utilizan muchos recursos sanitarios y sociales y resulta necesario mejorar la calidad de su atención y la eficiencia en el manejo de los dispositivos existentes.

En el siguiente caso clínico, analizaremos en profundidad a un paciente pluripatológico el cual presenta los siguientes diagnósticos:

D.Mellitus, (insulinodependiente + ADO): Es una enfermedad prolongada (crónica) en la cual el cuerpo no puede regular la cantidad de azúcar en la sangre.
Retinopatía diabética (Invidente): Complicación de la diabetes que afecta los ojos. Es causada por el daño a los vasos sanguíneos del tejido sensible a la luz que se encuentran en el fondo del ojo (retina).
Incontinencia urinaria: Pérdida del control de la vejiga.
Neoplasia mamaria izquierda.
HTA: Termino que se utiliza para describir la presión arterial alta.
Deterioro cognitivo.
Dislipidemia: Alteración de los niveles de lípidos y proteínas en la sangre.

PALABRAS CLAVE

Anciano frágil, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

The progressive aging of the Spanish population is accompanied by a high prevalence of people, some of them frail, with two or more chronic diseases. These patients use many health and social resources, and it is necessary to improve the quality of their care and the efficiency in the management of existing devices.

In the following clinical case, we will analyze in depth a multipathological patient who presents the following diagnoses:

D.Mellitus (Insulin dependent + ADO): It is a long-term (chronic) disease in which the body cannot regulate the amount of sugar in the blood.
Diabetic retinopathy (Blind): Diabetes complication affecting the eyes. It is caused by damage to the blood vessels in the light-sensitive tissue at the back of the eye (retina).
Urinary incontinence: Loss of bladder control.
Left mammary neoplasm.
AHT: term used to describe high blood pressure.
Cognitive decline.
Dyslipidemia: Alteration of lipid and protein levels in the blood.

KEY WORDS

Elderly frail, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

Señora de 78 años que ingresa en la residencia Ciudad de Huesca proveniente de su domicilio en Zaragoza. Recogemos los siguientes datos gracias a la entrevista realizada en el ingreso del paciente, en presencia de su hijo, que se muestra colaborador, aunque la entrevista se le realiza sin dificultad a la paciente.

Es dependiente para las ABVD, padece antecedentes personales de diabetes mellitus de tipo 2 (tratada con antidiabéticos orales e insulina), además de retinopatía diabética y glaucoma que le provocó una ceguera total en ambos ojos. Asimismo, padece incontinencia urinaria y HTA. Su hijo nos comunica que es viuda y que vivía con ella en un piso de Zaragoza, lugar donde nació y donde residía hasta ahora. “Me encanta mi casa y mi ciudad, pero cada vez tengo más dificultades para manejarse sola y no quiero que mi hijo esté pendiente de mí todo el día”. “ Mi hijo me ayuda mucho desde que mi marido murió y estamos muy unidos”. Su hijo le ayuda en todo lo que le pide su madre: limpieza de la casa, lavar la ropa, mantenerla distraída, le hace la comida. Es muy agradecida y se expresa de manera educada y sincera. Además, tiene facilidad para comunicarse con su entorno y con el personal sanitario. Asegura que nunca ha fumado y que ni siquiera lo ha probado, aunque su marido fue fumador toda su vida, pero no le consintió que fumara en casa. En cuanto a la comida, no tiene problema alguno ni con los alimentos ni con la ingesta. Realiza 5 comidas al día y es su hijo quien las prepara y asegura que hace menús dietéticos muy equilibrados y nutritivos. En cambio, dice que come poca fruta y bebe solo 1 litro de agua al día y traga y mastica sin dificultad a pesar de no llevar prótesis dental. Padece No bebe alcohol. Necesita ayuda para bañarse, para cambiarse de ropa y para asearse. “siempre me ayuda a bañarme a vestirme y me asea, si no fuera por él no sé qué sería de mí, lo es todo para mí”. Nos dice que no suele llevar mucha ropa puesta, porque casi siempre tiene calor, “soy una persona muy calurosa, incluso en invierno tengo calor”. Le gusta verse limpia y bien arreglada y siempre va bien aseada. Cuenta que va bien al baño. Defeca al menos una vez al día, pero ahora que está en la residencia se encuentra un poco estreñida, “hace un tiempo estuve ingresada y no sé si era por los nervios de estar aquí, pero no conseguía hacer de vientre”. Padece incontinencia urinaria desde hace años y necesita pañal. Duerme bien por la noche, entre 7 y 8 horas, siempre se levanta descansada, “suelo echarme a dormir a las doce de la noche y me levanto entre las 7 y las 8 de la mañana, me gusta madrugar”.

Por último, ha sido siempre una persona muy religiosa y cuenta que todos los domingos va a misa con su hijo. Además, a pesar de estar jubilada, ha sido siempre una persona muy trabajadora y ejerció durante 40 años de profesora en un colegio de Zaragoza. Finalmente asegura que tiene muchos hobbies como escuchar música y pasear con su hijo por el parque.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

DATOS GENERALES UNIDAD DE ENFERMERÍA:

Edad: 78 años.
Estado civil: Viuda.
Persona/s con la/s que convive: Sola.
Situación laboral: Jubilada.
ALERGIAS: No conocidas
ANTECEDENTES CLÍNICOS Y/O QUIRÚRGICOS:
Fístula sacrocoxígea (15/12/2017), Neoplasia mamaria izda./ Mastectomía Izda.
Motivo del ingreso: Empeoramiento progresivo. Paciente pluripatológico dependiente.

DIAGNÓSTICO MÉDICO:

D.Mellitus Insulinodependiente + ADO., Retinopatía diabética Invidente, Neoplasia mamaria Izquierda, HTA, Deterioro cognitivo, Insuficiencia urinaria, dislipidemia.

MEDICACIÓN HABITUAL:

SIMVASTATINA 20 mg.
MANIDIPINO 20 mg.
DEXAMETASONA/TOBRAMICINA (1 mg/3 mg) colirio.
FUROSEMIDA 40 mg.
LANTUS SOLOSTAR 100 UNIDADES/ML (32-0-0).
OPTOVITE B12 100MCG (ampollas 2 ml).

Enfermedad o proceso actual:

Diabetes Mellitus II insulinodependiente: insulina + ADO.
Retinopatía diabética (Invidente).
HTA.
Dislipemia TRATAMIENTO MÉDICO PRESCRITO: Aparte de su tratamiento y medicación habitual:
JANUMET 50 mg (desayuno y cena).
VITAMINA D3 KERN PHARMA 30 ml (desayuno).

VALORACIÓN FÍSICA:

CONSTANTES VITALES:

TA: 150/78 mmHg. Brazo derecho. Paciente en posición decúbito supino.
Patrón cardiaco: Radial. FC: 58 rpm. Ritmo: regular y simétrico.
Patrón respiratorio: FR: 18 rpm. Respiración abdominal, regular y rítmica.
Tª: 36,6 ºC. zona axilar.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Peso: 64.5 kg.
Talla: 160,5 cm.
IMC: 25,4.

Escalas:

NORTON: 16.
BARTHEL: 60.
EVA 3.

Conciencia, orientación:

Alerta, reactivo. Nivel de conciencia, orientación, discurso (responde con lenguaje claro y coherente), buena comprensión y expresión.

Estado de la piel:

Piel íntegra, limpia, normohidratada y rosácea. No presenta úlceras por presión ni signos de isquemia. Glucemia capilar: 126 mg/dl.

Saturación de oxígeno (SaO2):

96%.
Oxigenoterapia: NO.

Portador de venoclisis:

Resultados relevantes de pruebas diagnósticas:

Otros datos de interés:

No consta.

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

RESPIRAR NORMALMENTE:

Manifestaciones de independencia:
Nunca ha fumado y ni siquiera lo ha probado.
Manifestaciones de dependencia:
No consta.
Datos a considerar:
No consta.

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

Manifestaciones de independencia:
Mastica y traga sin dificultad. Come menús muy equilibrados y nutritivos. No bebe alcohol
Manifestaciones de dependencia:
Bebe solo 1 litro de agua al día. Come poca fruta.
Datos a considerar:
Es diabética. Padece HTA. No lleva prótesis dental. Menús diabéticos.

ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:

Manifestaciones de independencia:
Defeca al menos una vez al día.
Manifestaciones de dependencia:
No consta.
Datos a considerar:
Necesita ayuda para ir al baño, se encuentra estreñida desde que está en la residencia.
Padece incontinencia urinaria.

MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

Manifestaciones de independencia:
No consta.
Manifestaciones de dependencia:
No consta.
Datos a considerar:
Necesita ayuda para moverse.

DORMIR Y DESCANSAR:

Manifestaciones de independencia:
Duerme bien por la noche,entre 8 y 7 horas, siempre se levanta descansado, “suelo echarme a dormir a las doce de la noche y me levanto entre las 7 y las 8 de la mañana, me gusta madrugar”.
Manifestaciones de dependencia:
No consta.
Datos a considerar:
No consta.

ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Manifestaciones de independencia:
No consta.
Manifestaciones de dependencia:
No consta.
Datos a considerar:
Necesita ayuda para vestirse y desvestirse.

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EN AMBIENTE:

Manifestaciones de independencia:
No consta.
Manifestaciones de dependencia:
No consta.
Datos a considerar:
Nos dice que no suele llevar mucha ropa puesta, porque casi siempre tiene calor

MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Manifestaciones de independencia:
Siempre se encuentra bien aseada.
Manifestaciones de dependencia:
No consta.
Datos a considerar:
Necesita ayuda para asearse. Le gusta verse guapo y limpio y está bien aseado.

EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:

Manifestaciones de independencia:
No consta.
Manifestaciones de dependencia:
No consta.
Datos a considerar:
No consta.

COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES:

Manifestaciones de independencia:
Es muy agradecida y se expresa de manera educada y sincera. Además, tiene facilidad para comunicarse con su entorno y con el personal sanitario.
Manifestaciones de dependencia:
No se observan.
Datos a considerar:
No se observan.

VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:

Manifestaciones de independencia:
Es una persona muy religiosa y cuenta que todos los domingos va a misa con su hijo
Manifestaciones de dependencia:
No consta.
Datos a considerar:
No consta.

OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:

Manifestaciones de independencia:
No consta.
Manifestaciones de dependencia:
No consta.
Datos a considerar:
Esta jubilada, ha sido siempre una persona muy trabajadora y ejerció durante 40 años de profesora en un colegio de Zaragoza.

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Manifestaciones de independencia:
Asegura que tiene muchos hobbies como escuchar música y pasear por el parque.
Manifestaciones de dependencia:
No consta.
Datos a considerar:
No consta.

APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES:

Manifestaciones de independencia:
No consta.
Manifestaciones de dependencia:
No consta.
Datos a considerar:
No consta.

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS

Paciente de 78 años, se encuentra totalmente orientada y consciente, ingresa en la residencia “Ciudad de Huesca” de manera permanente debido principalmente a su déficit visual que le impide realizar muchas de las ABVD por su propia cuenta. Además, padece HTA e insuficiencia cardíaca y es diabético. Mantiene un patrón respiratorio sin complicaciones. Lleva una dieta diabética variada y nutritiva, aunque sin mucha fruta ni líquidos. Necesita ayuda parcial para comer, para la movilización y para la eliminación, aunque tiene un buen patrón eliminatorio, pero últimamente se encuentra estreñida. Necesita pañal debido a su incontinencia. No tiene ningún problema para conciliar el sueño y duerme 7-8 horas diarias. También necesita suplencia parcial para vestirse y desvestirse. Ella sabe y pide todo lo que necesita para mantener su temperatura en niveles adecuados. Mantiene su piel, mucosas y faneras en buen estado, además le gusta verse bien aseada y limpia, pero también necesitará ayuda para esto. Se relaciona con los trabajadores y los residentes de la residencia. Se le entiende perfectamente al hablar y es coherente. Por último, ha sido siempre una persona muy religiosa y cuenta que todos los domingos va a misa con su hijo. Igualmente tiene muchos hobbies y entretenimientos como escuchar música o pasear con su hijo.

FORMULACIÓN DE PROBLEMAS, DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

Diagnósticos de Autonomía:

ELIMINACIÓN FECAL/ URINARIA (SUPLENCIA PARCIAL).
MOVILIZACIÓN Y MANTENIMIENTO DE UNA BUENA POSTURA (SUPLENCIA PARCIAL).
VESTIDO Y ARREGLO PERSONAL (SUPLENCIA PARCIAL).
HIGIENE Y CUIDADO DE LA PIEL, MUCOSAS Y FANERAS (SUPLENCIA PARCIAL).

Diagnósticos de independencia:

(00028) RIESGO DE DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS R/C INGESTA INSUFICIENTE DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS (F. CONOCIMIENTO/ FPSÍQUICA).
(00047) RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C INMOVILIZACIÓN Y PRESIÓN (F. F/ FÍSICA)
(0015) RIESGO DE ESTREÑIMIENTO R/C CAMBIO DE ENTORNO (F. F/ PSÍQUICA).
(00020) INCONTINENCIA URINARIA FUNCIONAL R/C PÉRDIDA DE LA FUERZA MUSCULAR (F. F/FÍSICA) M/P HÁBITOS DE ELIMINACIÓN INEFICACES.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC) / COMPLICACIONES POTENCIALES (CP).

C.P: RIESGO DE GLUCEMIA INESTABLE SECUNDARIO A TRATAMIENTO CON ANTIDIABÉTICOS ORALES.

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS

DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA:

Formulación del diagnóstico: VESTIDO Y ARREGLO PERSONAL (SUPLENCIA PARCIAL).

Objetivo: Procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y de los objetivos de arreglo personal, cuidado excesivo del calzado debido a las úlceras que sufre nuestro paciente.
Intervención: Ayuda para vestirse y acicalarse.
Actividades
Ayudar al paciente a colocarse la ropa y a acicalarse de forma adecuada.
Proporcionarle intimidad.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE INDEPENDENCIA:

Diagnóstico completo: (00028) RIESGO DE DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS R/C INGESTA INSUFICIENTE DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS (F. CONOCIMIENTO /F. PSÍQUICA).
Objetivo general:
En un plazo de 2 meses entenderá la necesidad de una ingesta adecuada de líquidos para su salud.
Objetivo específico:
Nos dirá los beneficios de mantener una ingesta adecuada de agua para su piel y mucosas.

OBJETIVOS NOC:

(0602) HIDRATACIÓN:

INDICADORES:

Diuresis (0602)
Hidratación cutánea (060201)
Membranas mucosas húmedas (060202)
Ausencia de edema periférico (060203)

(01902) CONTROL DE RIESGO:

INDICADORES:

Reconoce el riesgo (190201)
Reconoce cambios en el estado de salud (190216)

INTERVENCIÓN NIC:

(04120) MANEJO DE LÍQUIDOS:

ACTIVIDADES:

Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.
Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso.
Controlar la ingesta de líquidos.
Administrar líquidos I.V, según prescripción.
Favorecer la ingesta oral (proporcionar pajita para beber, ofrecer líquidos entre comidas, cambiar el agua con hielo de manera rutinaria, preparar polos con el zumo preferido, cortar gelatina con formas divertidas y utilizar recipientespequeños de medicamentos), si procede

(6650) VIGILANCIA:

ACTIVIDADES:

Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales.
Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia continuada, en función de la condición del paciente.
Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC) / COMPLICACIONES POTENCIALES (CP)

(C.P): RIESGO DE GLUCEMIA INESTABLE SECUNDARIO A TRATAMIENTO CON ANTIDIABÉTICOS ORALES:

Objetivos:
Mantener la glucemia entre los valores normales.
- - Prevenir al paciente para poder controlar la glucemia.
  - Detectar precozmente los signos y síntomas de hiperglucemias o hipoglucemias.
Intervenciones NIC:
(2120) y (2130) Manejo de la Hiper/Hipoglucemia.

Vigilar los valores de la glucemia.

Detectar signos y síntomas de hiper/hipoglucemia.

Administrar glucosa o tratamiento antidiabético según los valores de la glucemia.

Detectar precozmente los signos de hiper/hipoglucemia.

EVALUACIÓN Y OBSERVACIONES

Paciente de 78 años que ha ingresado en la residencia “Ciudad de Huesca” en Huesca debido a que su estado físico, clínico y funcional ha empeorado notablemente estos años a raíz de la diabetes que le ha desencadenado una retinopatía invidente que le impide la visibilidad total por ambos ojos. No ha tenido ningún problema para adaptarse a los nuevos horarios ni a la comida de la residencia, que ella misma admite que es más sana que la que tomaba anteriormente en su domicilio. Además, ha incrementado la ingesta de líquidos. También se nota una mejoría gracias a los ejercicios realizados con el fisioterapeuta de la residencia De igual modo, seguirá necesitando ayuda para muchas de las actividades básicas de la vida diaria como asearse y lavarse, ir al servicio o moverse. En su ingreso en la residencia, se ha llevado a cabo el plan de cuidados prescritos. Tras la realización de la escala de Norton, no parece tener ningún riesgo de ulceración (16). Además, se ha obtenido un total de 15 puntos en la escala de Glasgow, la cual mide el nivel de alerta del paciente. También llevamos a cabo el test de Barthel, obteniendo una puntuación de 60 que nos indica que tiene un índice de dependencia leve. Dentro de la valoración social, ejecutamos también el test de Pfeiffer, en el que tuvo 4 fallos en 10 preguntas, por lo que cuenta con un deterioro cognitivo leve En general, está en fase de adaptación a esta nueva forma de vida en la residencia. Habrá que vigilar su patrón de eliminación e intentar mejorarlo a base de una buena alimentación y ejercicios específicos. Igualmente, ha mejorado su ingesta de líquidos y sus niveles de glucemia últimamente han estado más regulados y controlados que anteriormente en su domicilio.

BIBLIOGRAFÍA

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