A propósito de un caso clínico: hipertrofia benigna de próstata. Plan de cuidados de enfermería intraoperatorio en paciente sometido a RTU.

AUTOR

1. María Ester Delgado Alguacil. Diplomada Universitaria en Enfermería, Facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

Se expone la elaboración de un plan de cuidados enfermero estandarizado a un paciente diagnosticado, desde hace cinco años, de hipertrofia benigna de próstata, cuyos síntomas se han agravado en su último año de evolución disminuyendo considerablemente su calidad de vida. Debido a las complicaciones de su proceso es considerado, tras valoración urológica, como candidato a resección transuretral laparoscópica.

Durante la estancia del paciente en el bloque quirúrgico el personal de enfermería desarrolla un plan de cuidados estandarizado adaptado al procedimiento y a las necesidades del paciente, considerándolo en todo momento desde un punto de vista holístico, ofreciendo así un cuidado integral, continuo, de calidad y eficiente. La práctica del plan enfermero valorará las 14 necesidades de Virginia Henderson mediante el uso de la taxonomía enfermera NANDA, NIC, NOC.

 

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, quirófano, urología, resección transuretral de la próstata.

 

ABSTRACT

The elaboration of a standardized nursing care plan for a patient diagnosed, for five years, of benign prostate hypertrophy, whose symptoms have worsened in the last year of evolution, considerably diminishing his quality of life, is presented. Due to the complications of its process, it is considered, after urological evaluation, as a candidate for laparoscopic transurethral resection.

During the patient’s stay in the surgical block, the nursing staff develops a standardized care plan adapted to the procedure and the patient’s needs, considering it at all times from a holistic point of view, thus offering comprehensive, continuous, quality and efficient. The nursing plan practice will assess Virginia Henderson’s 14 needs through the use of the NANDA, NIC, NOC nursing taxonomy.

 

KEY WORDS

Nursing care, operating room, urology, transurethral resection of the prostate.

 

INTRODUCCIÓN

La próstata es una glándula masculina, del tamaño de una nuez, cuya estructura rodea la primera sección del conducto uretral en su salida de la vejiga (uretra prostática), quedando así localizada debajo de ésta y anterior al recto¹. Su crecimiento está ligado a factores hormonales que varían con la edad y su función principal es la secreción de líquido seminal.

La hiperplasia benigna de próstata, es un crecimiento anómalo de la glándula que afecta a la mitad de la población masculina a partir de los 50 años, obstruyendo el flujo urinario y produciendo síntomas en el tracto urinario inferior a un 75% de los varones mayores de 60 años. Es el motivo de consulta más frecuente con derivación especialista y supone un 50 por ciento de todas las consultas de urología. A nivel quirúrgico comprende el 35% de las cirugías urológicas. Se estima que entre el 20 y el 30 por ciento de los varones adultos de 80 años precisan intervención quirúrgica para su tratamiento².

Un agrandamiento establecido e inalterable produce síntomas de retención urinaria, alteraciones renales y posibles infecciones futuras³.

La resección transuretral (RTU) es un tipo de cirugía urológica endoscópica empleada para el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de diversas patologías urinarias. Entre ellas, cabe destacar el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata, con la intención de resecar el tejido que se ha proliferado en exceso. La eficacia del tratamiento hace que sólo aproximadamente el 20% de los pacientes intervenidos queden insatisfechos con el resultado⁴.

 

Etiología:

La etiología de la hipertrofia benigna de próstata es diversa, pero se centra fundamentalmente en los siguientes factores⁵:

• El envejecimiento.
• El incremento de la conversión de testosterona a dihidrotestosterona y la acumulación de la misma
• Antecedentes familiares de HBP.

 

Signos y Síntomas:

En la hiperplasia benigna de próstata la gravedad de los síntomas no es directamente proporcional al tamaño de la próstata. Conforme avanza la edad suele existir un incremento de síntomas, pero este no afecta necesariamente de forma negativa sobre la calidad de vida del paciente debido a que, como apuntan diversos estudios, existe cierta adaptabilidad individual conforme avanza la edad. Cabe apuntar que, pese a lo descrito anteriormente, en ocasiones la evolución de los síntomas pueden detenerse e incluso mejorar⁶.

En la actualidad se disponen de herramientas muy útiles para una mejor filiación de la gravedad de la patología. Un ejemplo de ello es el uso de El IPSS (Índice Internacional de Síntomas Prostáticos) cuyo cuestionario autoadministrado que recoge información, a través de 8 ítems, sobre la intensidad de la sintomatología del paciente a nivel del tracto urinario inferior, facilitando así el estudio de la gravedad los síntomas y la calidad de vida del paciente⁷.

Los signos y síntomas más frecuentes son⁸:

• Molestias en la vía urinaria.
• Vaciado incompleto de la vejiga o sensación de ello.
• Polaquiuria.
• Nicturia.
• Incontinencia de urgencia o por rebosamiento.
• Urgencia en la micción.
• Dolor suprapúbico.
• Infección urinaria.
• Inicio de micción comprometida y goteo postmiccional.
• Obstrucción urinaria.
• Hematuria (macroscópica o microscópica).

 

Diagnóstico:

Para conseguir un correcto diagnóstico de HPB es necesaria la realización de una anamnesis completa que se apoye en la evidencia de diferentes pruebas analíticas. Las más usadas frecuentemente son⁹:

• Anamnesis completa, haciendo distinción entre síntomas irritativos y obstructivos.
• Exploración física con tacto rectal (analizando sensibilidad, consistencia, tamaño, forma y consistencia).
• Análisis de orina (hematuria, sedimento, urocultivo) o tira reactiva.
• Bioquímica sanguínea (incluido el análisis de creatinina, para descartar insuficiencia renal secundaria).
• PSA (Antígeno prostático específico).
• Estudio urodinámico para valorar obstrucción.
• Ecografía urológica.

De este modo se excluyen otras patologías que pudieran replicar síntomas a nivel del tracto urinario inferior pudiendo desviar el diagnóstico real.

 

Tratamiento:

La elección del tratamiento se fundamenta en dos criterios base: El grado de obstrucción y sus complicaciones, y la gravedad de los síntomas.

Los diferentes tratamientos de elección son¹⁰:

• Tratamiento farmacológico, en casos leves para paliar los síntomas: alfabloqueantes, inhibidores de la 5-alfa-reductasa.
• Tratamiento quirúrgico cuando la gravedad de los síntomas compromete la calidad de la vida del paciente:
  • Resección transuretral del tejido prostático.
  • Electroevaporización transuretral.
  • Adenomectomía laparoscópica o a través cirugía abierta (en próstatas grandes).

 

EXPOSICIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón, de 75 años acude a consulta de atención especializada de urología para su revisión anual periódica desde hace cinco años, habiendo sido derivado por primera vez desde su centro de atención primaria cuando comenzó el proceso.

Actualmente está siendo tratado con Duodart 0.5/0.4 y pese a que afirma que al principio (hace ya cinco años desde que lo toma) le mejoró los síntomas considerablemente, en la actualidad éstos han vuelto ha aparecer y cada vez le dificultan más su calidad de sueño y actividad de la vida diaria.

Tiene sensación de vaciado incompleto tras la micción, nicturia que le interrumpe el sueño cada dos horas y refiere episodios de incontinencia vesical de urgencia.

El informe de su médico de atención primaria indica tres episodios de prostatitis aguda en el último año, que remitieron con levofloxacino de 750 mg.

Tras la exploración, complementada con ecografía urológica y analítica con PSA, se indica tratamiento quirúrgico (RTU) por empeoramiento gradual de los síntomas e importante disminución de la calidad de vida.

 

OBJETIVO

El objetivo principal del personal de enfermería se centra principalmente en trazar un plan de cuidados estandarizado que englobe holísticamente todas las necesidades del paciente durante su intervención y el resto de su permanencia en el bloque quirúrgico.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON¹¹

1-Necesidad de respirar:

Refiere haber dejado de fumar hace veinte años. Saturación de oxígeno: 97% FR: 14 rpm, TA: 130/72 mmHg. FC: 72 lpm. Respiración eupneica.

Al finalizar la intervención se aporta oxígeno en gafas nasales a 3 lpm hasta su nueva valoración en URPA.

2- Necesidad de nutrición e hidratación:

Altura: 165cm Peso: 69 Kg. No tiene alergias alimentarias. Sigue una dieta baja en triglicéridos y en colesterol. Goza de buen apetito y deglute con normalidad. Tiene cinco implantes dentales y una prótesis dental extraíble. Normalmente bebe entre 1-2 litros de agua al día, pero dice que actualmente ha reducido su consumo debido a las molestias que le ocasiona la próstata. Nunca bebe alcohol.

3-Necesidad de eliminación:

Eliminación intestinal diaria, semiblanda, sin dolor. Refiere dificultad en la micción, así como sensación de vaciado incompleto de la vejiga y episodios de incontinencia urinaria de urgencia que puede aparecer en cualquier momento del día.

4-Necesidad de movimiento:

Deambula con normalidad. Dice que antes de tener problemas con la próstata caminaba todos los días con su esposa una media de 5 km, pero que desde hace unos meses necesita ir al baño cada dos horas y ya no puede así que dedica una hora de su día a montar en su bici estática.

5-Necesidad de descanso y sueño:

Por la noche se levanta cada dos horas con sensación de llenado en la vejiga. Dice que así no puede descansar y que para compensarlo intenta dormir la siesta a medio día. Refiere sensación de cansancio durante todo el día.

6-Necesidad de vestirse/desvestirse:

Tiene autonomía plena para vestirse y desvestirse de manera adecuada. Usa plantillas porque tiene los pies planos. Buen aspecto.

7-Necesidad de termorregulación:

Sin alteración. Afebril. Tª 36 ºC.

En quirófano se proporciona manta de calor por aire forzado convectivo.

8- Necesidad de higiene e integridad de la piel:

El paciente dice que se ducha y afeita todos los días. Comenta que le gusta echarse colonia antes de salir de casa. Autónomo en el cuidado de su piel y uñas. Integridad de las mucosas conservada. Buen aspecto general.

9-Necesidad de evitar peligros:

No refiere alergias medicamentosas ni alimentarias. Se comunica con el personal de enfermería de modo consciente y orientado.

Antes de la cirugía refiere sentir miedo, pero estar seguro de que es un proceso necesario por el que debe pasar para mejorar su salud y su calidad de vida.

10- Necesidad de comunicarse:

Necesita gafas para ver de cerca, pero de lejos no tiene problema. No tiene más alteraciones sensoriales. Habla con sus hijos por teléfono todos los días.

11- Necesidad de vivir según sus creencias y valores:

Católico practicante. Manifiesta su necesidad de ir a misa todos los fines de semana. Cuando no puede ir dice que la ve en la televisión.

12-Necesidad de ocuparse y realizarse.

Está jubilado, pero expresa su necesidad por seguir aprendiendo y por eso, desde hace unos años, se inscribe a la universidad de la experiencia cuando llega septiembre.

13-Necesidad de participar en actividades recreativas:

Le encanta leer, pasear a su perro y jugar a las cartas. Se esfuerza por mantenerse informado de todas las noticias diarias y siempre comparte impresiones con su esposa y sus amigos cuando se reúnen los fines de semana.

14- Necesidad de aprendizaje:

Escucha atentamente al personal de enfermería en sus recomendaciones y procedimientos. Expresa sus dudas con tranquilidad y confianza.

 

PLAN DE CUIDADOS EN EL SERVICIO DE ACOGIDA^12-13-14

A su llegada al servicio de acogida del bloque quirúrgico, el personal de enfermería recibirá al paciente comprobando su identificación y la de su historia clínica.

El personal de enfermería tratará de crear un ambiente de seguridad y confort para el paciente durante su estancia en el servicio, estableciendo así una correcta relación de confianza enfermera/paciente.

Se informará adecuadamente de los procedimientos a los cuáles va a ser sometido, mediante el uso de un lenguaje sencillo, claro y empático.

Se comprobará que la preparación del paciente previa a la cirugía es correcta recogiendo los datos de la hoja de valoración propia del servicio (alergias, ayunas realizadas correctamente, retirada de objetos metálicos y/o lentillas, antecedentes médicos o quirúrgicos previos, déficits sensoriales y/o motores y registros correspondientes al preoperatorio del paciente tales como: consentimientos quirúrgico y anestésico informados rubricados por el paciente y el facultativo correspondiente, analítica sanguínea, rayos de tórax y electrocardiograma próximos a la fecha de la intervención) Se comprobará también con el paciente el tipo de intervención al que va a ser sometido y se le proveerá de ropa cómoda (camisón) para su mejor manejo intraoperatorio, así como gorro quirúrgico y calzas.

Según prescripción médica se administrará pauta profiláctica antibiótica, para lo cual deberá canalizarse vía endovenosa de calibre 18G eligiendo preferentemente miembros superiores de distal a proximal.

 

• Diagnóstico: 00146 Ansiedad: Situación en la que la persona experimenta una sensación vaga e intranquilizadora de malestar acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.

Ansiedad r/c el estado de salud y el entorno desconocido m/p nerviosismo, temblor y cambios en el patrón del sueño.

• • • NOC:
    • 1211. Nivel de ansiedad.

Sus indicadores son:

• • • • • Inquietud.
        • Aumento de la presión sanguínea.
        • Aprensión verbalizada.
    • 1402 Autocontrol de la ansiedad.

Sus indicadores son:

• • • • • Planea estrategias de control para superar el estrés.
        • Comparte sus preocupaciones con el personal de enfermería.
        • Demanda información para reducir la ansiedad.
  • NIC:
    • 5820. Disminución de la ansiedad.

Actividades:

• • • Proporcionar información objetiva a través de una actitud empática con el paciente .
    • Observar signos verbales y no verbales de ansiedad en el paciente.
    • Escuchar con atención y permanecer junto al paciente ofreciendo un ambiente seguro y confiable.
    • 5270 Apoyo emocional.
    • Comentar con el paciente su experiencia emocional.
    • Realizar afirmaciones de apoyo.

 

PLAN DE CUIDADOS INTRAOPERATORIO^10-11-12

Dentro del quirófano se realizará una nueva comprobación de la identidad del paciente, así como de la intervención a realizar y la filiación de la historia clínica. Se comprobarán los datos analizados en la acogida y volverá a verificarse que el paciente no tiene alergias.

Junto con los celadores, el paciente será acomodado en la mesa de quirófano, indicándole al paciente los límites de la mesa, así como la manera de identificarlos, mientras está despierto, para que se sienta más seguro. Se adoptará la posición quirúrgica de litotomía tras la indicación del anestesista.

El paciente será monitorizado mediante la toma de medición de frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno, electrocardiografía y tensión arterial. Durante la cirugía la enfermera de anestesia valorará constantemente el estado general del paciente.

La anestesia de elección en nuestro paciente será la anestesia intradural.

La enfermera circulante se asegurará de la esterilidad y adecuación del material quirúrgico y vigilará de manera estrecha que el flujo del líquido de irrigación del equipo de RTU sea constante mientras el paciente esté bajo su cuidado.

Deberá completarse la hoja de checklist en los tiempos quirúrgicos indicados por protocolo: En la recepción del paciente, antes de iniciar la intervención quirúrgica e inmediatamente antes de salir de quirófano.

• Riesgo de Hipotermia perioperatorio: Susceptibilidad de sufrir un descenso accidental de la temperatura postural central por debajo de 36ºC/96,8ºF que puede ocurrir desde una hora antes hasta 24 horas después de la cirugía y que puede comprometer la salud.

Riesgo de hipotermia perioperatoria r/c a temperatura ambiental baja

• NOC:
  • 800 Termorregulación.
    • Disminución de la temperatura cutánea.
    • Contractura muscular.
    • Comodidad térmica referida.
• NIC:
• 6680 Monitorización de los signos vitales.

Actividades:

• • Controlar periódicamente las fluctuaciones de la tensión arterial, la frecuencia respiratoria y la temperatura.
  • Monitorizar la frecuencia de pulsos y saturación de oxígeno.
  • Registrar signos y síntomas de hipo/hipertermia.
  • 6480 Manejo ambiental.

Actividades:

• • Ajustar la temperatura ambiental adaptada a las necesidades del paciente.
  • Evitar exposiciones y/o corrientes innecesarias.
• 3902 Regulación de la temperatura perioperatoria.

Actividades:

• • Calentar líquidos de irrigación a la temperatura adecuada.
  • Minimizar la exposición del paciente durante los traslados y/o la preparación del proceso quirúrgico.
  • Mantener la temperatura a 23ºC o más.

 

00132 Dolor agudo: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos m/p conducta defensiva y expresión facial de dolor.

• NOC:
  • 1605 Control del dolor.

Sus indicadores son:

• • • Reconoce el inicio del dolor.
    • Identifica síntomas asociados al dolor.
  • 2102 Nivel del dolor.

Sus indicadores son:

• Muecas de dolor.
• Tensión muscular.
• Dolor referido.
• NIC:
  • 1410 manejo del dolor agudo.

Actividades:

• • • Observar lenguaje no verbal que indique molestia/dolor en el paciente.
    • Proporcionar atención analgésica prescrita médicamente, ante la sensación de dolor.
    • Realizar valoración del dolor, disminuyendo o eliminando aquellos factores que aumenten o generen sensación de dolor.
• 2210 Administración de analgésicos:
  • Asegurar un enfoque holístico para controlar el dolor.
  • Comprobar tratamiento médico.
  • Monitorizar y documentar la aparición del dolor, así como su duración en el tiempo, intensidad, patrón y localización.
  • Comprobar alergias.
• 6484 Manejo ambiental: Confort:
  • Vigilar el estado de la piel, prestando especial atención a las prominencias óseas más susceptibles a signos de presión/fricción.
  • Localizar fuentes de incomodidad y eliminarlas, creando un ambiente tranquilo y confortable para el paciente.
  • Ajustar la temperatura ambiental.

 

00004 Riesgo de infección: Paciente susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos que puede comprometer su salud.

Riesgo de infección r/c intervención quirúrgica con alteración de la integridad de la piel.

• NOC:
  • 1842 Conocimiento: Control de la infección.

Sus indicadores son:

• • • Actividades para aumentar la resistencia a la infección.
    • Higiene de manos.
    • Procedimientos para evitar y controlar la transmisión de infecciones.
• NIC:
  • 6540 Control de las infecciones: Intraoperatorio.

Actividades:

• • • Monitorizar y mantener la humedad relativa entre 20 y 60 por ciento y la temperatura de la sala entre 20 y 24 grados centígrados.
    • Hacer uso de la solución antimicrobiana, que se precise por orden médica quirúrgica, en la zona de incisión.
    • Controlar y limitar la circulación del personal en el quirófano.
    • Ayudar a la colocación de guantes y bata del equipo quirúrgico.
  • 2910 Manejo de la instrumentación quirúrgica.

Actividades:

• • • Uso de la ropa adecuada para el trabajo en el quirófano: mascarilla, gorro, ropa y calzado específico.
    • Control y mantenimiento de la técnica aséptica.
    • Colocar la mesa con el instrumental en un área apropiada.
    • Comprobar que el instrumental es adecuado para la intervención, confirmando su esterilidad a través de la corrección de los distintos controles de esterilización.

 

• 00206 Riesgo de sangrado: Paciente susceptible de disminución del volumen de sangre, que puede comprometer la salud.

Riesgo de sangrado r/c conocimiento insuficiente de las precauciones a tomar contra el sangrado.

• NOC:
  • 0413 Severidad de la pérdida de sangre.

Sus indicadores son:

• • • Disminución del hematocrito.
    • Disminución de la hemoglobina.
    • Palidez de piel y mucosas.
• NIC:
  • 4180 Manejo de la hipovolemia.

Sus indicadores son:

• • • Monitorizar signos de deshidratación.
    • Monitorizar entradas y salidas.
    • Monitorizar datos del laboratorio de hemoconcentración.
    • Administrar líquidos iv isotónicos prescritos (coloides o hemoderivados si precisa).

 

00087 Riesgo de lesión postural perioperatoria: Paciente susceptible de padecer cambios anatómicos y físicos accidentales como consecuencia de la postura o el posicionamiento del equipo usado durante el procedimiento quirúrgico/invasivo, que pueden comprometer la salud.

Riesgo de lesión postural perioperatoria r/c alteraciones sensitivo-perceptivas referentes a la anestesia.

• NOC:
  • 0913 Estado neurológico.

Sus indicadores son:

• • Función neurológica: conciencia.
    • Frecuencia respiratoria.
    • Función sensitiva/motora medular.
• NIC:
  • 0842 Cambio de posición intraoperatorio.

Actividades:

• • • Controlar el rango de movimiento del paciente para no forzarlo, así como valorar la presencia de implantes o prótesis.
    • Monitorizar la posición, y comprobar la correcta colocación de las correas y las almohadillas acolchadas.
    • Transferencia del paciente de la camilla a la mesa quirúrgica, un mínimo de 4 personas.
    • Colocar al paciente en posición de litotomía y recolocarlo al finalizar la intervención, lenta y simultáneamente de ambas extremidades.

 

• • 3590 Vigilancia de la piel.

Actividades:

• Observar si hay enrojecimiento o calor excesivo en la piel y en las mucosas
• Evitar zonas de fricción y/o presión.
• Valorar la temperatura y color de la piel.

 

CONCLUSIÓN

Durante la permanencia del paciente en el bloque para su tratamiento quirúrgico la taxonomía NANDA NIC Y NOC ha proporcionado las directrices básicas para la elaboración de un plan de cuidados enfermero individualizado permitiendo que el paciente haya sido tratado sin complicaciones y cumpliendo así los objetivos de enfermería planteados desde el inicio de su cuidado hasta que ha sido trasladado a la Unidad de reanimación postanestésica.

 

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