AUTORES
- Carla Del Val Clariana. Enfermera en el Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
- Adrián Domingo Hurtado. Enfermero en el Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
- Lucía Bercero Murillo. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Marta García García. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Ángel Laín Baile. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Gloria Colás Velilla. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad inflamatoria intestinal (EII), caracterizada por un conjunto de trastornos inflamatorios crónicos del intestino, pudiendo afectar a cualquier tramo del tubo digestivo.
Es de carácter sistémico, con lo que puede manifestarse a su vez, de manera extraintestinal.
Se clasifica según la edad del diagnóstico, la localización del tramo afectado y la evolución de la enfermedad. Se presentan periodos de actividad e inactividad, pudiendo padecer brotes de la enfermedad, así como, remitir durante un tiempo desconocido.
La etiología de la enfermedad de Crohn es desconocida, un conjunto de factores ambientales y genéticos, que provocan desórdenes inmunológicos.
Es primordial, diagnosticar esta EII de forma adecuada, utilizando los métodos correctos y realizando un diagnóstico diferencial adecuado, ya que un brote, puede confundirse con diarrea o gastroenteritis.
El papel de enfermería es fundamental, para conseguir una correcta adherencia al tratamiento, además de promover hábitos saludables, con los que llegar a tener una buena calidad de vida.
PALABRAS CLAVE
Enfermedad de Crohn, diagnóstico, tratamiento, enfermedad inflamatoria intestinal, signos y síntomas.
ABSTRACT
Crohn’s disease (CD) is an inflammatory bowel disease (IBD), characterized by a set of chronic inflammatory disorders of the intestine, which can affect any section of the digestive tract. It is systemic in nature, so it can manifest itself in turn extraintestinally.
It is classified according to the age of diagnosis, the location of the affected section and the evolution of the disease. There are periods of activity and inactivity, being able to suffer outbreaks of the disease, as well as remit it during an unknown time.
The etiology of Crohn’s disease is unknown, a set of environmental and genetic factors, which cause immunological disorders.
It is essential to diagnose this IBD properly, using the correct methods and making an adequate differential diagnosis, since an outbreak can be confused with diarrhea or gastroenteritis.
The role of nursing is fundamental, to achieve a correct adherence to treatment, in addition to promoting healthy habits, with which to have a good quality of life.
KEY WORDS
Crohn’s disease, diagnosis, treatment, inflammatory bowel disease, signs and symptoms.
DESARROLLO DEL TEMA
Una enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es un conjunto de trastornos inflamatorios crónicos del intestino. Se observan, principalmente: la enfermedad de Crohn (EC) y la Colitis Ulcerosa (CU)1.
La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria intestinal crónica sin causa completamente determinada, pudiendo afectar a cualquier tramo del tubo digestivo, siendo su presencia más frecuente en la región ileocecal: íleon terminal y ciego1.
La EC tiene carácter sistémico, es decir, puede afectar, tanto al sistema digestivo, como a otras localizaciones (articulaciones, piel, boca, ojos, etc.) lo que se conoce como manifestaciones extraintestinales de la enfermedad1.
A su vez, se caracteriza por la afectación de todas las capas de la pared intestinal, a todo el grosor del intestino. Esto podría causar la aparición de un estrechamiento del intestino (estenosis), e incluso su completa oclusión1.
Respecto a la colitis ulcerosa, encontramos que afecta exclusivamente al colon, comenzando habitualmente en el recto, y extendiéndose generalmente a otros segmentos del colon. La CU, también puede tener manifestaciones extraintestinales, aunque con menor frecuencia. Además, afecta únicamente a la capa más interna del intestino grueso, la mucosa, con lo que es menos frecuente la aparición de estenosis o la presencia de fístulas, pero sí causa excesiva presencia de moco, sangre y úlceras1.
FORMAS DE ENFERMEDAD DE CROHN:
La EC se clasifica en diferentes grupos, dependiendo de la edad del diagnóstico, la localización del tramo afectado y la progresión de la enfermedad a lo largo del tiempo1.
En función de la clasificación, la enfermedad presenta distintos síntomas, se asocia a complicaciones o necesidad de cirugía, o evoluciona con mayor o menor rapidez. En (TABLA 1) en anexos, observamos dicha clasificación1.
BROTES. SIGNOS Y SÍNTOMAS:
Normalmente, los brotes aparecen sin ninguna relación a la actuación del paciente. Algunos factores capaces de provocar un brote son: dejar de tomar el tratamiento para la EC, tomar antiinflamatorios no esteroideos sin control, sufrir una etapa de estrés o padecer alguna infección. Es importante diferenciar si el paciente está pasando un episodio de gastroenteritis aguda infecciosa o un brote de reactivación de la enfermedad, ya que el tratamiento será muy diferente1.
Esta enfermedad, alterna periodos de actividad, hay pacientes que presentan periodos de remisión y otros, brotes de forma frecuente. Esto suele complicar el diagnóstico inicial, pudiendo confundirlo con una simple diarrea o gastroenteritis1.
- Diarrea: uno de los síntomas más frecuentes. Origen diverso. Puede darse tanto por el día, como por la noche, acompañarse de dolor anal, incontinencia, tenesmo. En ocasiones, presencia de sangre, moco o pus1.
- Dolor abdominal: otro de los síntomas más frecuentes. Su intensidad y localización varían en función de la zona afectada por la EC1.
- Hemorragia rectal o rectorragia: no es tan frecuente como los anteriores, aunque puede surgir debido a la presencia de úlceras sangrantes en las paredes del intestino. Suele ser más frecuente en casos de colitis o íleo-colitis (1).
- Fiebre: durante brotes graves o periodos de actividad de la EC1.
- Anemia: se manifiesta en forma de malestar general, cansancio, fatiga, irritabilidad y palidez1.
- Fatiga: algunos pacientes presentan sensación de cansancio o fatiga. Puede darse por la propia enfermedad (anemia, brotes, etc.), por déficits nutricionales, alteraciones del sueño o por factores psicológicos)1.
- Pérdida de peso: las alteraciones en la pared intestinal pueden provocar un fallo en la absorción de nutrientes en el intestino, lo que genera pérdida de peso. A su vez, cuando sucede un proceso inflamatorio, se demanda más energía, lo que se demuestra en un proceso metabólico más acelerado y, con ello, una pérdida de peso1.
- Retraso en crecimiento y maduración sexual en niños1.
- Alteraciones psicológicas: debido a su cronicidad, su tratamiento y secuelas, puede alterar la calidad de vida de los pacientes, causándoles un malestar psicológico general1.
- Síntomas perianales: aparición de lesiones en la zona del ano y/o recto, relacionadas con la enfermedad de Crohn, o, siendo la primera manifestación de la misma1.
- Manifestaciones extraintestinales: lesiones dermatológicas, oculares, articulares y hepáticas1.
ETIOLOGÍA:
La EC, surge como consecuencia de una respuesta inmune inadecuada hacia el propio organismo. El origen de esta respuesta inadecuada todavía es desconocido. Posiblemente, sea la consecuencia de un conjunto de factores genéticos y ambientales, que provocan desórdenes inmunológicos, de manera que haya personas más susceptibles a desarrollar una respuesta inmunitaria exagerada frente a determinados agentes del intestino2.
Las células del sistema inmunológico reconocen lo que es propio de lo que no lo es, gracias a unos receptores especializados, que desencadenan una respuesta inmunológica inflamatoria para hacer desaparecer los agentes extraños. Existen alteraciones genéticas, que crean receptores “defectuosos”, que no reconocen a los agentes infecciosos que entran en contacto con el intestino. Por lo tanto, éstos, se adhieren a la pared del intestino, modificando la microflora comensal intestinal y alterando la respuesta inmune, desencadenando un proceso inflamatorio crónico2.
En otras ocasiones, las alteraciones en el sistema inmunológico, generan una respuesta inflamatoria inadecuada frente a la propia flora intestinal2.
La enfermedad de Crohn, no se considera una enfermedad hereditaria, ya que influyen muchos factores externos y, a su vez, está involucrado más de un gen, por lo que la probabilidad de herencia directa de la enfermedad es mínima2.
Dichos factores ambientales, serían:
- Tabaco: existe una asociación directa entre el riesgo de padecer EC y el consumo de tabaco. Los pacientes que continúan fumando una vez diagnosticados, presentan un mayor número de brotes, más diarrea, mayor presencia de fístulas, más ingresos hospitalarios, mayor necesidad de tratamiento, mayor número de intervenciones quirúrgicas y mayor riesgo de recurrencias postquirúrgicas, comparado con aquellos pacientes que dejan de fumar o que nunca lo han hecho2.
- Infecciones repetidas: causadas por agentes infecciosos, tales como las bacterias, mycobacterium avium paratuberculosis, campylobacter, o yersinia, o víricas, como los citomegalovirus o los rotavirus2.
- Fármacos: consumo prolongado de anticonceptivos orales, aumentan el riesgo de padecer EC, o antiinflamatorios no esteroideos (AINE), pueden promover el empeoramiento de la enfermedad o la aparición de un brote en determinados pacientes2.
- Dieta: algunos investigadores expresan que una dieta rica en azúcares, hidratos de carbono refinados y con bajo consumo de frutas, verduras y fibra, aunque no existen datos constatados (2).
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico se constituye por una serie de hallazgos clínicos, endoscópicos, analíticos o radiológicos, que han de determinar el tipo de enfermedad inflamatoria intestinal y su adecuada clasificación3.
Tanto la historia clínica, como la exploración física, son fundamentales para el diagnóstico de sospecha. Respecto a la exploración física, debe ser completa, incluyendo región perianal. Hay que valorar nutrición, haciendo una historia dietética y calculando la cantidad de nutrientes, la medición de la velocidad de crecimiento, el estadio puberal y el cálculo de la talla diana genética3.
El diagnóstico diferencial es extenso, encontrando causas infecciosas, alérgicas, vasculitis o inmunodeficiencias3.
Exámenes de laboratorio
- En sangre: determinaciones combinadas de rutina (hemograma, bioquímica, velocidad de sedimentación, proteína C reactiva, etc.) Serología: determinación de anticuerpos como anticuerpos antineutrófilo de patrón perinuclear, anticuerpos anti-Saccaromyces cerevisae y otros dirigidos frente a antígenos bacterianos. Determinaciones genéticas: no están disponibles en clínica de rutina3.
- En heces: la calprotectina y lactoferrina son proteínas que pueden determinarse cuantitatívamente en las heces. Los marcadores fecales, predicen los brotes en curso de la enfermedad, su negativización se correlaciona con la curación mucosa. Tanto en el diagnóstico, como en brote, hay que realizar cultivos en heces, para descartar posible sobreinfección por enteropatógenos habituales y clostridium difficile3.
Endoscopia e histología:
La endoscopia es la exploración de elección ante sospecha de EII. En la EC, la zona más afectada es la región ileocecal. Se suelen hallar: úlceras, mucosa de empedrado, lesiones, estenosis, fístulas, distribución segmentaria3.
Respecto a las lesiones histológicas, son focales. Pueden hallarse fisuras hacia capas profundas, además de granulomas no necrotizantes, en la submucosa o folículos linfoides3.
Técnicas de imagen
Las técnicas de corte axial, como son la ecografía o la enterorresonancia permiten la identificación de la EC transmural y extraluminal, no valorables por endoscopia3.
La gammagrafía con leucocitos marcados, puede ayudar a definir la extensión de la enfermedad; diferenciar enfermedad de Crohn de Colitis Ulcerosa o valorar una estenosis; aunque hay falsos positivos y negativos y es una técnica algo imprecisa3.
TRATAMIENTO:
Los objetivos del tratamiento farmacológico son diferentes dependiendo del curso de la enfermedad: control de la sintomatología clínica durante enfermedad activa, manteniendo la remisión clínica y evitando nuevos brotes. Mantener un estado nutricional adecuado. Controlar lesiones intestinales. Evitar la recurrencia de la enfermedad en caso de cirugía. Incrementar la calidad de vida del paciente4.
La elección del tratamiento dependerá de diferentes factores: sexo, edad del paciente, forma de debut de la enfermedad, antecedentes familiares, existencia de cirugía previa, extensión de la enfermedad, gravedad del brote, localización anatómica, tratamientos utilizados y su respuesta, estado nutricional, afectación perianal y evolución de la enfermedad4.
Previo a cualquier administración de cualquier tratamiento inmunosupresor, se tiene que comprobar el estado de inmunización del paciente, solicitando las pruebas serológicas correspondientes: tétanos, difteria, poliomielitis, rubéola, sarampión, paperas, hepatitis B y varicela4.
Fármacos específicos:
Corticoides. Actúan regulando la respuesta del sistema inmunitario y disminuyendo la producción celular de sustancias que provocan la inflamación intestinal. Su uso se limita durante los brotes de la enfermedad, ya que provocan multitud de efectos secundarios sistémicos. (Beclometasona, budesónida, deflazacort, metilprednisolona, prednisona)5.
Aminosalicilatos: sulfasalazina (v.o) y mesalazina (v.o y v. rectal). Se utilizan para el tratamiento de los brotes y para la prevención de recaídas, fundamentalmente en Colitis Ulcerosa y algunas localizaciones en la Enfermedad de Crohn5.
Inmunosupresores. Reducen la actividad del sistema inmune, disminuyendo la inflamación. Mantenimiento de la enfermedad inactiva. Prevención en recurrencia tras cirugía. Tratamiento en situaciones de corticodependencia y corticorresistencia. (tiopurinas, zatioprina, mercaptopurina y metotrexato)5.
Tratamientos biológicos. Indicados en aquellos pacientes con un brote moderado-grave, que no responde a los tratamientos tradicionales o, en los que han presentado intolerancia o contraindicación a dichos tratamientos. (Adalimumab, infliximab, golimumab, vedolizumab, ustekinumab)5.
Fármacos inhibidores JAK-Kinasa. Facilitan la activación de respuesta inmune e inflamatoria. (Tofacitinib)5.
Actualmente, en España se ha estudiado un aumento de la prevalencia de pacientes con Enfermedad de Crohn. Por ello, el manejo de la enfermedad de Crohn requiere un abordaje multidisciplinar, participando un equipo de médicos, psicólogos y enfermeras, todos ellos especializados en enfermedad inflamatoria intestinal. Existen Unidades de atención integral a este tipo de pacientes, con consultas de enfermería, ya que, necesitan una atención rápida, completa y eficaz, que considere todas sus necesidades.
Es conveniente, que en el momento en el que se diagnostica a un paciente de una EII, acuda a una primera consulta de enfermería, donde se proporcionará información necesaria respecto la enfermedad y sus cuidados, además de una adecuada resolución de dudas sobre EC. A su vez, se educa al paciente y su entorno en adquirir hábitos saludables y se le conciencia de la importancia de la correcta administración de tratamiento
- Educainflamatoria.com. [citado el 4 de julio de 2023]. Disponible en: https://educainflamatoria.com/category/enfermedad-crohn/
- Medina E. Enfermedad inflamatoria intestinal (II): diagnóstico y tratamiento. An Pediatr Contin [Internet]. 2013 [citado el 5 de julio de 2023];11(2):68–78. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-51-articulo-enfermedad-inflamatoria-intestinal-ii-diagnostico-S1696281813701215
- Veauthier B, Hornecker JR. Crohn’s disease: Diagnosis and management. Am Fam Physician [Internet]. 2018 [citado el 7 de julio de 2023];98(11):661–9. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30485038/
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios [Internet]. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. 2022 [citado el 9 de julio de 2023]. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/.
- Educainflamatoria.com. [citado el 10 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://educainflamatoria.com/enfermedad-crohn/tipos-de-enfermedad/
TABLA 15: Clasificación.
