A propósito de un caso clínico: TCE en contexto de UCI pediátrica.

AUTORES

1. Alicia Moreno Arjol. Graduada en Enfermería.
2. María del Mar Ayala Estévez. Diplomada en Enfermería.
3. Sara Viadas Núñez. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
4. Ana Isabel Artal Martínez. Diplomada en Enfermería.
5. Erika González Canencia. Graduada en Enfermería.
6. Inés Moreno Arjol. Graduada en Enfermería.

 

RESUMEN

Caso clínico de un paciente lactante de 2 meses que ingresa en UCIP por cuadro de focalidad neurológica pasadas varias horas tras caída accidental. Los padres refieren encontrarlo más somnoliento, disminución del llanto y palidez. Al llegar al centro de referencia se intuba tras episodio de apnea, midriasis izquierda arreactiva y fontanela llena a tensión. Se traslada a nuestra unidad y se inicia sedoanalgesia en perfusión y se avisa a neurocirugía para colocación de PIC y vigilancia del estado neurológico y hemodinámico.

Los TCE tienen una incidencia elevada en edades pediátricas, siendo un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias. En los TCE en menores de 2 años la causa suele ser una caída accidental por descuido del cuidador o relacionada con el inicio de la deambulación.

En este caso clínico, se expone el plan de cuidados de su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, donde se realiza una valoración de enfermería según las necesidades de Virginia Henderson y se plantean los diagnósticos según la Taxonomía NANDA internacional, los resultados de enfermería (NOC) y las intervenciones (NIC).

 

PALABRAS CLAVE

Traumatismo Craneoencefálico, UCIP, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

Clinical case of a 2-month-old infant patient admitted to the PICU due to focal neurological symptoms several hours after an accidental fall. Parents report finding him more sleepy, decreased crying and paleness. Upon arrival at the referral center, he was intubated after an episode of apnea, non-reactive left mydriasis and a tension-filled fontanelle. He was transferred to our unit and perfusion sedoanalgesia was started and neurosurgery was notified to place ICP and monitor the neurological and hemodynamic status.

TBIs have a high incidence in pediatric ages, being a frequent reason for consultation in emergency services. In TBIs in children under 2 years of age, the cause is usually an accidental fall due to carelessness by the caregiver or related to the onset of ambulation.

In this clinical case, the care plan for her admission to the Pediatric Intensive Care Unit is presented, where a nursing assessment is carried out according to the needs of Virginia Henderson and the diagnoses are proposed according to the international NANDA Taxonomy, the nursing results (NOC) and interventions (NIC).

 

KEY WORDS

Traumatic Brain Injury, PICU, NANDA, NIC, NOC.

 

INTRODUCCIÓN

Un traumatismo craneoencefálico (TCE) es una lesión de las estructuras de la cabeza debida a una fuerza externa de origen mecánico. Los TCE tienen una incidencia elevada en edades pediátricas, siendo un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias, siendo la mortalidad el doble en menores de 1 año que en el resto de edades pediátricas. En los TCE en menores de 2 años la causa suele ser una caída accidental por descuido del cuidador o relacionada con el inicio de la deambulación. Es importante sospechar de un daño intencional si las lesiones no concuerdan con la causa expuesta^{1, 2, 3}. Las pruebas diagnósticas de elección son el TAC craneal para detectar lesiones intracraneales y el fondo de ojo si se sospecha maltrato para buscar lesiones retinarias¹.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Lactante de 2 meses que ingresa en UCIP procedente de otro hospital por mal aspecto en contexto de focalidad neurológica pasadas varias horas tras caída accidental. Los padres refieren encontrarlo más somnoliento, disminución del llanto y palidez. De camino al centro de origen presenta episodio de desconexión del medio con mirada perdida, revulsión ocular e hipertonía con hiperextensión cervical y movimientos de extremidades junto con palidez y cianosis perioral. A la llegada al centro de referencia se objetiva hiperextensión cervical con pupilas anisocóricas presentando midriasis izquierda arreactiva y fontanela llena a tensión, realizando apnea, por lo que se procede a intubación. Se extrae analítica sin otros datos de interés.

A su llegada a nuestro centro presenta taquicardia y movimientos lentos de extremidades, administrando bolos de midazolam y fentanilo y posteriormente se inicia BIC (bomba de infusión continua) de propofol y midazolam. Se realiza TAC craneal donde se objetiva hematoma subdural izquierdo, sin fracturas. Se contacta con neurocirugía que coloca sensor de PIC con valores en torno a 35-38, precisando administración de bolos de SSH en varias ocasiones para descenso de PIC hasta 16-18. Se coloca vía central yugular ante tendencia a la hipotensión, iniciando BIC de adrenalina para mantener adecuada PPC.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración: paciente que porta tubo orotraqueal nº4 sin balón. Adaptado a respirador en ventilación mecánica invasiva controlada, con saturaciones en torno a 97-99%, con una frecuencia de 40 rpm.

2. Comer y beber: dieta absoluta, sueroterapia intravenosa a través de vía venosa periférica nº 24 en ESD. Se canaliza vía central yugular derecha para poner sedación y medicación, y se coloca SNG nº6 derivando a bolsa. Durante su estancia en la unidad se iniciará nutrición enteral de acuerdo a sus necesidades.

3. Eliminación: se realiza sondaje vesical con sonda Foley nº 6. Control de diuresis horaria. Se inicia bomba de perfusión continua de Furosemida.

4. Moverse: inmóvil por sedación necesaria para ventilación mecánica.

5. Sueño/descanso: con bombas de perfusión contínua de sedoanalgesia, manteniéndose con un Índice Biespectral (BIS) de 55-60 (sedación profunda).

6. Vestirse: por protocolo, los pacientes permanecen sin ropa en la unidad, solo con el pañal.

7. Temperatura: hipotermia de hasta 34ºC coincidente con medicación (tiopental). Se coloca manta térmica eléctrica y control de Tª horaria.

8. Higiene/piel: comprobación de piel y mucosas y aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados en cada movilización. Se mantiene la ropa de cama limpia, seca y estirada (sin arrugas). Valoración de las inserciones por turno y curas según protocolo de la unidad.

9. Evitar peligros/seguridad: control de la seguridad del paciente por personal de enfermería.

10. Comunicación: no se puede valorar.

11. Creencias/valores: no se puede valorar.

12. Trabajar/realización: no se puede valorar.

13. Ocio: no se puede valorar.

14. Aprender: no se puede valorar.

 

PLAN DE CUIDADOS NANDA NIC NOC

El plan de cuidados se centra en los aspectos básicos más importantes realizados al paciente a su llegada a nuestra Unidad de Cuidados Intensivos. Se describen los diagnósticos de enfermería basados en la taxonomía NANDA, junto con sus resultados (NOC) y sus intervenciones (NIC).

NANDA: [00024] Perfusión tisular inefectiva: cerebral.

NOC: [0909] Estado neurológico.

NIC: [2620] Monitorización neurológica.

Actividades:

• Comprobar tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
• Vigilar el nivel de conciencia.
• Vigilar las tendencias en la Escala de Coma de Glasgow.
• Vigilar los signos vitales.
• Comprobar estado respiratorio.

NIC: [2260] Manejo de la sedación.

Actividades:

• Asegurarse de que el equipo de reanimación de urgencia está disponible con facilidad, en concreto una fuente para administrar O2 al 100%, medicación de urgencia y un desfibrilador.
• Observar efectos adversos.
• Asegurar la disponibilidad de antagonistas y administrarlos según corresponda, según prescripción médica o protocolo.

NIC: [2590] Monitorización de la presión intracraneal PIC.

Actividades:

• Ayudar en la inserción del dispositivo de monitorización de la PIC.
• Calibrar el transductor.
• Nivelar el transductor externo respecto a un punto de referencia anatómico constante.
• Registrar lecturas de presión de la PIC.
• Vigilar la perfusión cerebral.
• Monitorizar la respuesta neurológica y de la PIC del paciente a las actividades de cuidados y estímulos ambientales.
• Cambiar/o reforzar el vendaje del sitio de inserción si es necesario.
• Colocar al paciente con la cabeza y con el cuello en posición neutra evitando la flexión extrema de la cadera.
• Ajustar el cabecero de la cama para optimizar la perfusión cerebral.

 

NANDA: [000032] Patrón respiratorio ineficaz:

NOC: [0403] Estado respiratorio: ventilación.

NIC: [3350] Monitorización respiratoria.

Actividades:

• Vigilar los valores PFT, sobre todo la capacidad vital, fuerza inspiratoria máxima, volumen espiratorio forzado en un segundo (FVE1) y FVE1 / FVC, según disponibilidad.
• Controlar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente, si procede.

NIC: [3160] Aspiración de las vías aéreas.

Actividades:

• Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, durante al menos 30 segundos mediante la utilización del ventilador o bolsa de reanimación manual antes y después de cada pasada.
• Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
• Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.

NIC: [3300] Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.

Actividades:

• Asegurarse de que las alarmas del ventilador estén conectadas.
• Proporcionar cuidados para aliviar las molestias del paciente (p. ej., posición, limpieza traqueobronquial, terapia broncodilatadora, sedación y/o analgesia, comprobaciones frecuentes del equipo).
• Controlar la cantidad, color y consistencia de las secreciones pulmonares, y documentar los resultados periódicamente.

 

NANDA: [00039] Riesgo de aspiración.

NOC: [1918] Control de la aspiración.

NIC: [3200] Precauciones para evitar la aspiración.

Actividades:

• Mantener el dispositivo traqueal inflado.
• Mantener el equipo de aspiración disponible.
• Comprobar la colocación de la sonda nasogástrica.
• Aspiración de la boca y del tubo orotraqueal.

 

NANDA: [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

[0602] Hidratación.

NIC: [3540] Prevención de úlceras por presión.

Actividades:

• Utilizar colchón antiescaras.
• Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
• Proporcionar una vez por turno cambios posturales.

NIC: [3590] Vigilancia de la piel.

Actividades:

• Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambio de posición).
• Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.

 

NANDA: [00195] Riesgo de desequilibrio electrolítico.

NOC: [0601] Equilibrio hídrico.

NIC: [2080] Manejo de líquidos y electrolitos.

Actividades:

• Monitorizar el estado hemodinámico.
• Vigilar los signos vitales.
• Proporcionar la dieta prescrita apropiada para restaurar el equilibrio de líquidos o electrolitos específicos.
• Consultar con el médico si los signos y síntomas del desequilibrio de líquidos y/o electrolitos persisten o empeoran.
• Obtener muestras para el análisis de laboratorio de los niveles de líquidos o electrolitos alterados según corresponda.

 

CONCLUSIONES

Los pacientes ingresados por TCE en la UCIP suponen una situación delicada que requiere que el personal de enfermería posea conocimientos suficientes del cuidado que requieren.

Es fundamental un estrecho control neurológico a través de la escala Glasgow y monitorización de PIC si fuera necesario, así como el manejo de las terapias hemodinámicas.

Serán imprescindibles los registros de enfermería de todas las actividades para poder valorar global y continuamente el estado del paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Hernández Rastrollo R. Traumatismos craneoencefálicos. Pediatr Integral. [Internet] 2019 [citado 12 enero 2022]; XXIII (1): 6 – 14. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2019-01/traumatismos-craneoencefalicos-2/
2. González Balenciaga M. Traumatismo craneal. En: Protocolos diagnósticos y terapéuticos en urgencias de pediatría. Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP), 3ª Edición, 2019. Disponible en: https://seup.org/pdf_public/pub/protocolos/18_Traumatismo_craneal.pdf
3. Ewing-Cobbs L, Cox CS, Clark AE, et al. Persistent Postconcussion Symptoms After Injury. Pediatrics. [Internet]. 2018 [citado 12 enero 2018]; 142(5): [1-13]. Disponible en: http://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiE8d3gtonqAhWiRTABHWFhDSAQFjAOegQICRAB&url=http%3A%2F%2Fpediatrics.aappublications.org%2Fcontent%2Fpediatrics%2Fearly%2F2018%2F10%2F11%2Fpeds.2018-0939.full.pdf&usg=AOvVaw26Bbw43afjebVi6FyM7Pkn
4. Nanda International, Herdman TH ed., Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones Y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
5. Moorhead S, Johnson M, Maas ML., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
6. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7º Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.