Enfermería

A propósito de un caso, cuidados de enfermería de la dehiscencia de herida quirúrgica de la exéresis de un carcinoma basocelular cutáneo

12 febrero 2025

AUTORES

María Pilar Legido Román. Enfermera del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
Javier Cabrejas Cabrejas. Enfermero del Servicio de Hemodiálisis del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza,España.
Ariadna Lancis García. Enfermera de la Mutua de Accidentes de Zaragoza (MAZ), Centro Asistencial de Borja. Zaragoza, España.
Laura Cañada Osma. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Hospitalización de Psiquiatría de Adultos del Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza. España.
Miguel Ángel Tonello Gallego. Enfermero del Servicio de Urología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
Daniel Rodrigálvarez Utrilla. Enfermero del Servicio de Dermatología, Nefrología y Digestivo del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de un hombre de 62 años con antecedentes de hemocromatosis, cáncer de próstata y múltiples resecciones de carcinomas basocelulares cutáneos. Acudió a consulta dermatológica por lesiones en la espalda y cuero cabelludo. Tras la exéresis de las lesiones, la atención se centró en la herida de la región escapular izquierda, que desarrolló complicaciones postquirúrgicas, como dehiscencia, eritema y exudado purulento.

El caso destaca el proceso enfermero basado en la valoración según las necesidades de Virginia Henderson, el diagnóstico NANDA, los resultados NOC y las intervenciones NIC. Se realizaron curas avanzadas con apósitos antimicrobianos y estimulantes de la cicatrización, además de educación al paciente y apoyo emocional. La herida evolucionó favorablemente, logrando granulación y cierre adecuado.

Se obtuvieron resultados satisfactorios, como la cicatrización de la herida y el control del riesgo de infección. Este caso subraya la importancia del cuidado integral en el manejo de heridas complejas.

PALABRAS CLAVE

Dehiscencia de la herida operatoria. cicatrización de heridas planes de atención en enfermería. carcinoma basocelular.

ABSTRACT

This clinical case describes a 62-year-old male with a history of hemochromatosis, prostate cancer, and multiple resections of basal cell carcinomas. He presented to dermatology for back and scalp lesions. After excision, attention focused on the left scapular wound, which developed postoperative complications, including dehiscence, erythema, and purulent exudate.

The case emphasizes the nursing process guided by Virginia Henderson’s needs assessment, NANDA diagnoses, NOC outcomes, and NIC interventions. Advanced wound care with antimicrobial and healing-promoting dressings, patient education, and emotional support were implemented. The wound showed favorable evolution, achieving granulation and complete closure.

Satisfactory outcomes were achieved, including wound healing and infection risk control. This case highlights the importance of comprehensive nursing care in managing complex wounds.

KEY WORDS

Surgical wound dehiscence, wound healing, patient care planning, carcinoma, basal cell.

INTRODUCCIÓN

El manejo adecuado de las heridas es fundamental para una cicatrización eficaz y, en este proceso, el control de la carga bacteriana desempeña un papel crucial. Una herida se define como la ruptura de la continuidad física de los tejidos funcionales de la piel, lo que interrumpe su barrera protectora. La cicatrización comienza inmediatamente después de la lesión, iniciándose con el cierre por primera intención cuando se trata de una herida quirúrgica limpia, en la cual los bordes se aproximan y cicatrizan sin complicaciones. Sin embargo, cuando este proceso falla y la sutura no es suficiente, la herida puede sufrir dehiscencia, lo que da paso a la cicatrización por segunda intención, un proceso en el que la herida se cierra gradualmente desde el interior hacia afuera^1,2.

El proceso de cicatrización no siempre sigue un curso lineal, ya que puede verse influido por diversos factores extrínsecos, como las citoquinas y el estado nutricional del paciente, que afectan tanto la inflamación como la reparación del tejido. Además, existen tres aspectos esenciales en el manejo de la cura de heridas: el desbridamiento, el equilibrio bacteriano y el control de la humedad¹.

El control de la carga bacteriana es esencial para prevenir infecciones y promover una cicatrización adecuada. En este sentido, se utilizan productos que favorecen la estimulación de la cicatrización, como la centella asiática, y apósitos antimicrobianos con propiedades hidrófobas que retienen las bacterias en el apósito, evitando su propagación y reduciendo el riesgo de infección o sepsis. Estos apósitos también mantienen los niveles de humedad adecuados para la herida, favoreciendo su proceso de curación^1,2.

En este caso clínico se utilizaron productos con estas características, tales como Cutimed® Sorbact®, Cutimed® Siltec® y Blastoestimulina® con extracto de Centella asiática, lo que permitió la cicatrización exitosa de la herida.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 62 años con antecedentes de hemocromatosis, cáncer de próstata y múltiples resecciones de carcinomas basocelulares cutáneos. IQ rodilla.

Acude a consulta de dermatología presentando a nivel de espalda dos lesiones en escapula izquierda y en dorso lumbar media dos lesiones eritematosas con telangiectasias arboriformes bien delimitadas de 0,4 y 0,5cm de diámetro mayor.

ID: Carcinomas basocelulares (CBC).

A nivel de cuero cabelludo dos queratosis seborreicas. Se le realiza crioterapia de lesión de vertex.

Se realiza exéresis de los dos carcinomas basocelulares en espalda y uno en cuero cabelludo.

Intervención dermatológica ambulatoria.

1) Lesión en región escapular izquierda de unos 4 mm.

Impresión diagnóstica: CBC.

Anestesia local: Mepivacaína 2%.

Extirpación en huso.

Sutura directa con ethilon 3/0 (externos).

2) Lesión en región dorsolumbar derecha de unos 5 mm.

Impresión diagnóstica: CBC.

Anestesia local: Mepivacaína 2%.

Extirpación en huso.

Sutura directa con ethilon 3/0 (externos).

3) Lesión en región de cuero cabelludo derecha de unos 3 mm.

Impresión diagnóstica: CBC.

Anestesia local: Mepivacaína 2%.

Extirpación en huso.

Sutura directa con ethilon 4/0 (externos).

Se cursan muestras de Anatomía Patológica para estudio.

Indicaciones de dermatología al alta: Cura diaria con povidona yodada o clorhexidina. Retirada de puntos a partir de 14 días, de manera alterna. Cita en Consulta de Dermatología en unos 3 meses.

INFORME ANATOMOPATOLÓGICO:

DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA:

A). Identificado como «escápula izquierda» se recibe huso cutáneo que mide 1,2 x 0,7 cm en cuya superficie presenta una lesión mal definida, de coloración blanquecina, que mide 0,5 x 0,4 cm. Bordes en cruz de la pieza. Inclusión total en un bloque.

B). Identificado como «dorsolumbar media» se recibe huso cutáneo que mide 1,3 x 0,6 cm en cuya superficie presenta una lesión mal definida, de coloración blanquecina, que mide 0,4x 0,3 cm. Bordes en cruz de la pieza. Inclusión total en un bloque.

C). Identificado como «parietal derecho» se recibe huso cutáneo que mide 1,2 x 0,7 cm en cuya superficie presenta una lesión mal definida, de coloración blanquecina, que mide 0,3 x 0,3 cm. Bordes en cruz de la pieza. Inclusión total en un bloque.

DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO:

A). Piel, zona escapular izquierda (exéresis en huso):

Un mínimo foco de carcinoma basocelular superficial. Márgenes de resección aparentemente libres de neoplasia.

B). Piel, zona dorso-lumbar media (exéresis en huso):

Un mínimo foco de disqueratosis acantolítica sin signos de especificidad. Márgenes de resección libres.

C). Piel, región parietal derecha (exéresis en huso):

Nevus melanocítico intradérmico. Márgenes de resección libres.

Este caso clínico se centra en los cuidados de enfermería y evolución de la exéresis de la lesión A de la escápula izquierda.

Suturada con 4 puntos de ethilon 3/0, los bordes se observan eritematosos y la herida a tensión y exudado purulento, paciente refiriendo molestias.

PROCESO ENFERMERO-PLAN DE CUIDADOS

Valoración según Necesidades Básicas de Virginia Henderson:

RESPIRACIÓN: Sin alteraciones.

NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN: Dieta mediterránea, se recomienda dieta hiperproteica para fomentar la cicatrización

ELIMINACIÓN: Sin alteraciones.

MOVIMIENTO: Persona activa, camina y realiza ejercicios de fuerza en gimnasio.

DESCANSO/SUEÑO: Problemas para conciliar el sueño.

VESTIRSE/DESVESTIRSE: Sin alteraciones.

TERMORREGULACIÓN: Sin alteraciones, tendencia al frío.

HIGIENE CORPORAL E INTEGRIDAD DE LA PIEL: Resecciones quirúrgicas de lesiones cutáneas. La lesión A de escápula izquierda, con impresión diagnóstica de CBC, que presenta dehiscencia, eritema y exudado purulento. Se retiraron los puntos de sutura prematuramente a los 8 días por evolución tórpida de la herida al no estar cicatrizando correctamente y presentar evidentes signos de infección, se procede a cura de la herida por segunda intención.

SEGURIDAD: Fumador de 3 cigarrillos diarios.

COMUNICACIÓN: Sin alteraciones.

VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES: Al paciente le genera malestar emocional la recurrente aparición de carcinomas. Por las heridas tampoco puede acudir temporalmente al gimnasio lo cual influye en su estado de ánimo.

TRABAJO Y REALIZACIÓN: Jubilado bien adaptado hace ejercicio y cuida de su padre.

ACTIVIDADES RECREATIVAS: Sin alteraciones.

APRENDIZAJE: Dispuesto a aumentar conocimientos.

Diagnósticos de enfermería por taxonomía NANDA, NOC, NIC:

Diagnósticos Enfermeros (NANDA)³:

-Deterioro de la integridad cutánea (00046):

Relacionado con: Retraso en la cicatrización, presencia de infección local y hábito de tabaquismo.
Evidenciado por: Herida quirúrgica con dehiscencia, exudado purulento de aspecto turbio y grisáceo y bordes eritematosos.

-Riesgo de infección (00004):

Factores de riesgo: Presencia de herida quirúrgica, exposición de tejidos y factores predisponentes como el tabaquismo.

-Trastorno del patrón del sueño (00198):

Relacionado con: Dolor y malestar emocional debido a la herida infectada.
Evidenciado por: Dificultades para conciliar el sueño.

-Afrontamiento ineficaz (00069):

Relacionado con: Ansiedad por limitaciones temporales y recurrencia de carcinomas.
Evidenciado por: Malestar emocional e insatisfacción por la imposibilidad de realizar actividades recreativas habituales.

Planificación:

Resultados esperados (NOC)⁴:

Cicatrización de la herida (1101):
- Indicadores:
  - Presencia de tejido de granulación.
  - Reducción progresiva del tamaño de la herida.
  - Ausencia de signos de infección (eritema, exudado).
  - Cierre de la herida.
Riesgo controlado: infección (1908):
- Indicadores:
  - Ausencia de fiebre o signos sistémicos de infección.
  - Reducción de exudado purulento.
Sueño (0004):
- Indicadores:
  - Mayor facilidad para conciliar el sueño.
  - Incremento en la duración del sueño sin interrupciones.
Adaptación emocional (1204):
- Indicadores:
  - Expresa aceptación de la situación.
  - Muestra mayor disposición para retomar actividades recreativas.

Intervenciones enfermeras (NIC)⁵:

Cuidados de la herida (3660):
- Actividades:
  - Realizar curas diarias con técnica estéril.
  - Aplicar apósitos antimicrobianos adecuados al exudado.
  - Valorar signos de progresión en la cicatrización y control del exudado.
Prevención de la infección (6540):
- Actividades:
  - Educar al paciente sobre la higiene adecuada de la herida.
  - Identificar signos de alarma, como fiebre, aumento del dolor o exudado.
Manejo de la nutrición (1100):
- Actividades:
  - Fomentar una dieta rica en proteínas y micronutrientes esenciales para la reparación tisular (zinc, vitamina C).
Mejorar el sueño (1850):
- Actividades:
  - Facilitar técnicas de relajación antes de dormir.
  - Reducir estímulos ambientales que interfieren con el descanso.
Apoyo emocional (5270):
- Actividades:
  - Fomentar que el paciente exprese sus preocupaciones y temores.
  - Reforzar logros pequeños durante el proceso de recuperación.

EJECUCIÓN

Se llevan a cabo las intervenciones NIC planificadas para la consecución de resultados NOC.

Cronología de la Herida A) Escápula Izquierda

8/9/2023 Se realizó la exéresis de la lesión CBC

15/09/2023 Inicio de la relación enfermera, primera valoración de la herida que presenta 4 puntos de sutura de ethilon 3/0, los bordes se observan eritematosos y la herida a tensión y exudado purulento, paciente refiere molestias.

16/09/2023 Se decide retirada de sutura prematura ante claros signos de infección. A la retirada del primer punto de sutura hubo dehiscencia de la herida con salida de abundante contenido purulento de aspecto turbio y grisáceo, lecho de la herida con esfacelos. Se inician curas limpiando con suero fisiológico y Cutimed^® Sorbact^®Compresa Absorbente como agente antimicrobiano en una herida con moderada humedad para fomentar tanto absorción como desbridamiento autolítico y control de la infección ya que reduce la carga biológica y promueve la cicatrización¹. Se coloca Cutimed^® Siltec^®como apósito secundario.

Diariamente se revisa la limpieza y se aplican los materiales de cura ya citados.

24/09/2023 Se observa gran mejoría de la herida, lecho en granulación con mínima fibrina y sin exudado, se modifica la cura a Blastoestimulina^® en polvo (Extracto de Centella asiática) para promover y acelerar la cicatrización estimulando la producción de colágeno² y Cutimed^® Siltec^®como apósito secundario, cura cada 48-72h.

Semanalmente se valora la herida que procede a cicatrizar favorablemente finalizando el 22/10/2023.

EVALUACIÓN

Tras las intervenciones realizadas se obtienen los resultados planificados Cicatrización de la herida (1101), Riesgo controlado: infección (1908), Adaptación emocional (1204), gracias a los conocimientos y técnicas de enfermería además de la relación terapéutica de confianza motivación y apoyo.

El resultado Sueño (0004) no se consigue con totalidad, mejoran las horas de sueño, pero sigue habiendo dificultad para conciliar, se seguirá trabajando con el paciente para mejorarlo.

BIBLIOGRAFÍA

Kammerlander G et al. An investigation of Cutimed Sorbact as an antimicrobial alternative in wound management. Wounds UK. 2008;4:10-18.
Arribas-López E, Zand N, Ojo O, Snowden MJ, Kochhar T. A Systematic Review of the Effect of Centella asiatica on Wound Healing. Int J Environ Res Public Health. 2022 Mar 10;19(6):3266.
Herdman TH, Kamitsuru S, Takao Lopes C. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. 12ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021.
Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner C. Nursing Interventions Classification (NIC). 7ª ed. St. Louis: Elsevier; 2018.
Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Nursing Outcomes Classification (NOC): Measurement of Health Outcomes. 6ª ed. St. Louis: Elsevier; 2018.

ANEXOS

TABLA 1. CRONOLOGÍA FOTOGRÁFICA DE LA EVOLUCIÓN DE LA HERIDA A) ESCÁPULA IZQUIERDA.