A propósito de un caso: desprendimiento de retina bilateral

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.34.96.001

AUTORES

1. Paloma Vidao Gómez. Centro de Salud San José Norte (Zaragoza). España.
2. Raquel Sánchez García. Centro de Salud San José Centro (Zaragoza). España.
3. Eva Sevilla Mañas. Centro de Salud Almozara (Zaragoza). España.
4. María Esteban Rihuete. Centro de Salud Almozara (Zaragoza). España.
5. Silvia Finol Pérez. Centro de Salud Torre Ramona (Zaragoza). España.
6. Ana María Blazquez Henao. Centro de Salud Torre Ramona (Zaragoza). España.

RESUMEN

La retinopatía asociada al uso de inhibidores de la cinasa para el tratamiento del melanoma metastásico con mutación BRAF (MEKAR) es una patología que se basa en un desprendimiento de retina neurosensorial seroso. Aunque en la mayoría de los casos es asintomático, en ocasiones puede producir síntomas potencialmente graves de disminución de la agudeza visual, que requieren un enfoque multidisciplinar e individualizado, que puede requerir en ocasiones, disminuir la dosis del tratamiento o suspenderlo. Se presenta el caso de una paciente que comienza con dicha terapia combinada y que presenta una disminución de agudeza visual bilateral, que tras la evaluación oftalmológica se llega al diagnóstico de MEKAR bilateral. En este caso se decide suspender el tratamiento hasta el comité multidisciplinar y después se reintroduce el tratamiento disminuyendo la dosis y realizando un seguimiento oftalmológico estrecho, con buena evolución desde el punto de vista oncológico y oftálmico, recuperando prácticamente la agudeza visual perdida.

PALABRAS CLAVE

Desprendimiento de retina, melanoma, efectos secundarios, retinopatía, MEKAR.

ABSTRACT

Retinopathy associated with the use of kinase inhibitors for the treatment of BRAF-mutated metastatic melanoma (MEKAR) is a pathology based on a serous neurosensory retinal detachment. Although in most cases it is asymptomatic, it can sometimes produce potentially severe symptoms of decreased visual acuity, requiring a multidisciplinary and individualized approach, which may sometimes require lowering the treatment dose or discontinuation of treatment. We present the case of a patient who starts with this combined therapy and who presents a decrease in bilateral visual acuity, which after ophthalmologic evaluation leads to the diagnosis of bilateral MEKAR. In this case it was decided to suspend the treatment until the multidisciplinary committee and then the treatment was reintroduced, reducing the dose and performing a close ophthalmologic follow-up, with good evolution from the oncologic and ophthalmic point of view, practically recovering the lost visual acuity.

KEY WORDS

Retinal detachment, melanoma, side effects, retinopathy, MEKAR.

INTRODUCCIÓN

El melanoma maligno es un tipo de neoplasia de la piel con una incidencia en aumento, relacionado sobre todo con la exposición a la radiación ultravioleta en los primeros años de vida. En los últimos años se han incluído terapias dirigidas contra las cinasas de activación mitogénica (MEK) y B-Raf (BRAF), que han supuesto una mejora de la supervivencia y pronóstico de los melanomas diseminados en estadio IIIC/IV. Dentro de los efectos secundarios queremos destacar la retinopatía asociada a estos fármacos (MEKAR), consistente en una coriorretinopatía con desprendimiento neurosensorial. Se ejemplifica a través de un caso clínico de una paciente que al inicio del tratamiento presenta disminución de agudeza visual bilateral. En este caso precisa reducción del tratamiento antineoplásico y un control estrecho oftalmológico. Aunque no existe un consenso, sí que queremos destacar la importancia de tener en cuenta este efecto secundario y poder llevar a cabo un diagnóstico precoz y valorar un seguimiento en pacientes con factores de riesgo.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 52 años, sin hábitos tóxicos, sin alergias medicamentosas conocidas y sin antecedentes familiares de interés. Antecedentes quirúrgicos de apendicectomía a los 14 años. Antecedentes personales de melanoma maligno nodular cutáneo sobre melanoma de extensión superficial estadio pT3b (Breslow entre 2-4 mm y ulcerado) N1 M0 hace dos años en pierna izquierda. Fue intervenida quirúrgicamente y se inició tratamiento quimioterápico con un único ciclo de Pembrolizumab adyuvante, porque la paciente se negó a continuar el tratamiento.

Hace dos meses vuelve a consultar por presentar una lesión inguinal subcutánea izquierda de 8 mm, a la que se realiza una biopsia con aguja gruesa (BAG) ecoguiada con resultado en la anatomía patológica de metástasis de melanoma, con estudio de gen BRAF V 600 E mutado. Hace un día tuvo revisión en consultas externas de Oncología médica y se inició tratamiento con Encorafenib 450 mg al día y Binimetinib 45 mg cada 12 horas.

Acude al Servicio de Urgencias por presentar de manera brusca, desde esta mañana (dos horas después de haber iniciado la nueva medicación), fotopsias, halo blanquecino en rayas, miodesopsias, así como visión borrosa bilateral (más intensa en el ojo izquierdo) indolora. No visualiza telón. Portadora habitual de lentes.No presenta otra sintomatología asociada. No clínica neurológica. Afebril.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Paciente consciente, orientada en tiempo y espacio, normohidratada, normocoloreada, eupneica en reposo. Tensión arterial 139/82, saturación oxígeno 99%, temperatura 36.2oC. Auscultación cardiopulmonar: sin alteraciones. Exploración neurológica: pupilas isocóricas y normorreactivas, no nistagmus, no alteración en la campimetría. Resto de exploración neurológica sin alteraciones. Agudeza visual ojo derecho 0.8 con agujero estenopeico 0.9 y ojo izquierdo 0.7 sin modificarse.

Se comenta el caso con Oftalmología de guardia. En dicha valoración, se objetiva presión intraocular (PIO) normal. Polo anterior bilateral normal, fondo de ojo bilateral: papila bien delimitada, nomocoloreada, no hemorragias ni exudados. Se observa desprendimiento de retina bilateral. Le realizan una tomografía de coherencia óptica (OCT) en la que se visualiza líquido subretiniano. Posteriormente, es valorada por Oncología, recomiendan suspender de momento la terapia combinada hasta la realización de un comité multidisciplinar. Al día siguiente se valora de manera ambulatoria por Oftalmología, encontrando mejoría en la OCT, presentando disminución del líquido subretiniano, así como mejoría de la sintomatología. Tras ello el comité multidisciplinar, por parte de Oncología se decide suspender Binimetinib y reducir la dosis de Encorafenib 300mg al día. La evolución de la paciente ha sido satisfactoria, con resolución en la OCT y recuperación de la agudeza visual bilateral. Se llevó a cabo de manera programada fotocoagulación a nivel de la retina. Desde el punto de vista Oncológico, la paciente sigue con controles periódicos, en el último estudio de extensión no se apreciaron nuevas metástasis a distancia y está pendiente de terminar el ciclo con dicho tratamiento, sin haber vuelto a presentar otros efectos secundarios.

Impresión diagnóstica: Retinopatía asociada al inhibidor de la proteinquinasa de activación mitogénica (MEKAR).

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El melanoma maligno es una neoplasia cutánea con una creciente incidencia en las últimas décadas ¹. Dentro de frecuencia, es el octavo cáncer en hombres y el cuarto en mujeres².

Dentro de los factores de riesgo para su desarrollo se encuentra como principal la radiación ultravioleta, debido sobre todo a la intensa exposición intermitente sin protección durante la infancia y adolescencia. Entre el 5 y 12% tienen antecedentes familiares de primer grado².

Es una enfermedad con una elevada mortalidad, sobre todo en su forma diseminada¹. En el momento del diagnóstico, del 2 al 5% presenta metástasis, siendo las más frecuentes en hígado, piel, pulmones, cerebro u óseas²_.

Sin embargo, el pronóstico está mejorando gracias a la introducción de nuevos tratamientos, dirigidos contra el melanoma metastásico, mejorado drásticamente los resultados y la mediana de supervivencia^1,2. El uso de la monoterapia está limitada por las crecientes resistencias, por lo tanto, la terapia combinada con inhibidores de la proteína quinasa de activación mitogénica (MEK; por ejemplo Bimetinib) y del gen que codifica la serina/treonina quinasa B-Raf (BRAF; por ejemplo Encorafenib), es el estándar de tratamiento para el melanoma estadio IIIC/IV con mutación BRAF V600^2,3,4. Dentro de los efectos secundarios del tratamiento actual o pasado de inhibidores de MEK y/o en combinación con inhibidor de BRAF, se han descrito efectos oculares, sobre todo de tipo retiniano^1,2.

Se ha descrito una retinopatía asociada a estos fármacos (MEKAR; MEK-associated retinopathy), que consiste en coriorretinopatía y desprendimientos neurosensoriales serosos (DNS), generalmente bilaterales y múltiples,

siendo estos dependientes de dosis/tiempo^1,4. Esta retinopatía serosa ocurre en el 26% de los pacientes en tratamiento combinado y se resuelve en el 52%, en general, dentro de las primeras 5 semanas, sin dejar secuelas. Por lo que sólo en ocasiones requiere una reducción de dosis o la retirada del fármaco. Se sabe poco de la fisiopatología de dicha retinopatía. Dentro de los factores de riesgo encontramos la edad, la tasa de filtración glomerular y los antecedentes de enfermedad ocular, particularmente de enfermedad ocular inflamatoria)³. Los estudios preclínicos demostraron que la inhibición de MEK produce toxicidad aguda del epitelio pigmentario de la retina (EPR), junto con una hiperpermeabilidad del mismo mediante la regulación positiva de la acuaporina 1 (canal de agua del epitelio pigmentario) y ruptura consiguiente de la barrera hematoencefálica^2,4. El desprendimiento no se debe a desgarros o agujeros retinianos, neovascularización, inflamación, neoplasia o enfermedades hereditarias ³. La mayoría de los efectos adversos oculares son asintomáticos o presentan síntomas leves. Sin embargo, algunos de ellos pueden ser potencialmente graves⁴. Se han descrito clínica de halos, fotofobia, diplopía, epífora y disminución de agudeza visual^1,2. Una patología de la que habría que hacer un correcto diagnóstico diferencial es la coriorretinopatía serosa central (CSCR). En la mayoría de los casos la tomografía de coherencia óptica (OCT) muestra la diferencia fácilmente ³.

Actualmente no existen recomendaciones para el seguimiento ocular en pacientes que reciben estas terapias. Sim embargo, parece importante realizar una evaluación oftalmológica inicial, que incluya la agudeza visual y el fondo de para diferenciar la patología preexistente de MEKAR⁴.

Vemos importante este caso ya que ejemplifica una patología poco frecuente, pero potencialmente grave, asociada a una neoplasia con incidencia en aumento y que los nuevos tratamientos han supuesto un cambio en el paradigma de dicha enfermedad. Queremos destacar la importancia de individualizar cada caso, valorando multidisciplinariamente al paciente. También encontramos de particular en este caso la escasa ventana de tiempo que ocurre entre el inicio del tratamiento y el inicio de la sintomatología.

BIBLIOGRAFÍA

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