AUTORES
- Ana Buera Colell. Servicio Aragonés de Salud.
- Patricia Valero Guillén. Servicio Aragonés de Salud.
- África Orensanz Alava. Servicio Aragonés de Salud.
- Lorena Buil Martinez. Servicio Aragonés de Salud.
- Beatriz Esteban Gil. Servicio Aragonés de Salud.
- Ester Marquina de Diego. Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
La artrosis (OA) es la forma más común de artritis y su frecuencia ha aumentado alrededor de 30 % en los últimos 10 años1. En concreto, la artrosis de mano es una causa frecuente de dolor, incapacidad y consulta médica a nivel mundial2.Es un síndrome clínico, de dolor articular acompañado de varios grados de limitación funcional y psicológica que compromete la calidad de vida. Su alta prevalencia, etiología, patogenia y las razones para su progresión todavía no se han podido determinar completamente. En general, la OA es una enfermedad articular degenerativa que involucra un proceso de reparación metabólicamente activo que se lleva a cabo en los tejidos articulares e implica pérdida localizada de cartílago y remodelación del hueso adyacente. Las rodillas, las caderas y las articulaciones pequeñas de las manos son las más comúnmente afectadas1.
Es una patología degenerativa sin tratamiento curativo, pero sí con un amplio y creciente abanico en el tratamiento de los síntomas, en especial en el tratamiento del dolor, mejorando secundariamente la calidad de vida4.
PALABRAS CLAVE
Artrosis, deformidad, articulación interfalángica próxima (IFP), articulación interfalángica distal (IFD).
ABSTRACT
Osteoarthritis (OA) is the most common form of arthritis, and its frequency has increased by about 30% in the last 10 years1. Specifically, hand osteoarthritis is a frequent cause of pain, disability, and medical consultation worldwide2. It is a clinical syndrome characterized by joint pain accompanied by varying degrees of functional and psychological limitation, compromising the quality of life. Its high prevalence, etiology, pathogenesis, and the reasons for its progression have not yet been fully determined. Generally, OA is a degenerative joint disease involving a metabolically active repair process in the joint tissues, which includes localized cartilage loss and remodeling of the adjacent bone. The knees, hips, and small joints of the hands are the most commonly affected1.
It is a degenerative pathology without a curative treatment, but there is a wide and growing range of treatments for the symptoms, especially for pain management, which secondarily improves the quality of life4.
KEY WORDS
Osteoarthritis, deformity, proximal interphalangeal joint (PIP), distal interphalangeal joint (DIP)
INTRODUCCIÓN
La osteoartrosis (OA) o artrosis es un grupo heterogéneo de patologías con manifestaciones clínicas similares y cambios patológicos y radiológicos comunes. La artrosis es el resultado de factores mecánicos y biológicos que desestabilizan el acoplamiento normal entre la degradación y la síntesis por los condrocitos de la matriz extracelular del cartílago articular y del hueso subcondral. Es la enfermedad articular con mayor prevalencia en la población adulta y con una incidencia que aumenta con la edad.
La artrosis puede ser iniciada por múltiples factores entre los que se incluyen factores genéticos, ambientales, metabólicos y traumáticos5.
La presentación clínica es usualmente insidiosa y progresiva en el tiempo. Es necesario un diagnóstico preciso de la articulación con artrosis y en concordancia de la imagen radiología con la clínica, pues de este análisis se desprenderá la recomendación terapéutica2.
No existe ningún tratamiento 100% eficaz ni curativo por lo que el tratamiento de la artrosis se centra sobre todo en aliviar el dolor de los pacientes, mantener la función articular y mejorar su calidad de vida4.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 50 años que acude al Centro de Salud consultando por rigidez articular, limitación para la movilidad y deformidades de ambas manos de años de evolución (Anexo 1). Comenta que la rigidez de las articulaciones después del reposo es de breve duración (menor de 1 hora).
El dolor es de características mecánicas, empeorando con el uso de la articulación y mejorando con el reposo.Niega otra sintomatología por aparatos ni afectación sistémica.
La paciente nos comenta que ha trabajado durante 25 años en una cadena de montaje, realizando movimientos repetitivos con ambas manos.
A la exploración física encontramos dolor a la palpación y tumefacción ósea y de partes blandas. Además, existe crepitación ósea al movimiento activo y pasivo de las articulaciones, apreciándose en todo el rango de movimiento y también presenta deformidad en todas las articulaciones interfalángicas distales (nódulos de Heberden) (Anexo 1).
Desde la consulta de Atención Primaria se solicitaron radiografías de ambas manos tanto en proyección antero-posterior como lateral (Anexo 2).
En ellas observamos varios signos radiológicos que nos ayudan a realizar y confirmar el diagnóstico de artrosis; pinzamiento asimétrico del espacio articular con afectación de articulación trapecio-metacarpiana y articulaciones interfalángicas proximales (IFP) e interfalángicas distales (IFD), esclerosis del hueso subcondral, osteofitos, quistes subcondrales (geodas) y subluxación en IFP de 2º y 3º dedo mano izquierda y 4º mano derecha (Anexo 3).
Además, se solicitó una analítica sanguínea con los parámetros analíticos de inflamación (VSG, PCR), factor reumatoide y ANAs siendo todos ellos negativos.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
A continuación, se expone la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson.
NECESIDAD 1: Respirar normalmente.
No se observa alteración de esta necesidad. Tanto la capacidad respiratoria como la saturación de oxígeno obtenida durante todo el proceso se encuentran dentro de los parámetros normales. El paciente en todo momento niega dificultad respiratoria ni con el reposo ni con los esfuerzos. El paciente niega el consumo de tabaco.
NECESISDAD 2: Comer y beber adecuadamente.
El paciente no precisa ayuda para la ingesta. La paciente es autónoma para la utilización de utensilios como el tenedor y el cuchillo.
NECESIDAD 3: Eliminar los desechos naturales.
La paciente no ha visto alterada esta necesidad.
NECESIDAD 4: Moverse y mantener una buena postura.
Esta necesidad se encuentra levemente alterada debido a la imposibilidad de movilización completa, rigidez y dolor de sus manos, sobre todo tras un periodo de reposo articular. El paciente precisa ayuda para desempeñar actividades manuales, sobre todo si precisan de realización de fuerza.
NECESIDAD 5: Dormir y descansar.
La paciente no ha visto alterada esta necesidad.
NECESIDAD 6: Vestirse y desvestirse de forma adecuada.
La paciente sí que en algún momento ha precisado ayuda para atarse los cordones de los zapatos o enganchar correctamente accesorios de ropa como collares, pendientes y pulseras.
NECESIDAD 7: Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales
El paciente no presenta alteración de esta necesidad manteniendo temperaturas en todo momento por debajo de los 37ºC.
NECESIDAD 8: Mantener el cuerpo limpio.
La paciente no ha precisado ayuda para una adecuada higiene diaria.
NECESIDAD 9: Prevenir los peligros ambientales.
La paciente no ha visto alterada esta necesidad.
NECESIDAD 10: Comunicarse.
La paciente no ha visto alterada esta necesidad.
NECESIDAD 11: Vivir según las creencias.
No presenta alteración en esta necesidad. No sigue ninguna religión.
NECESIDAD 12: Trabajo satisfactorio.
La paciente si que ha presentado alteración en esta necesidad, debido a que su trabajo manual repetitivo le ha producido más dolor articular que si hubiera tenido otro tipo de trabajo en el que no hubiera tenido que realizar este tipo de movimientos. Debido a la patología ha necesitado en varias ocasiones bajas médicas derivadas de intenso dolor.
NECESIDAD 13: Ocio y acciones recreativas.
La paciente no ha visto alterada esta necesidad.
NECESIDAD 14: Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo.
La paciente no ha visto alterada esta necesidad.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
A continuación, se van a presentar los diagnósticos que se han considerado más relevantes en este caso. Además, se han seleccionado los objetivos que más se adecuan al paciente y se van a indicar las intervenciones que se han llevado a cabo para lograr dichos objetivos.
NANDA. Movilidad física, deterioro.
Código del diagnóstico: 00085.
Definición: limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.
Formato PES (Problema, Etiología, Sintomatología): movilidad física, deterioro r/c disminución de la fuerza y dolor m/p deformidad y rigidez de manos.
NIC.
Fomento del ejercicio (código 0200).
Definición: facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud
NOC.
Movimiento articular: dedos (código 215).
Definición: rango de movilidad activa de los dedos con movimiento autoiniciado.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La artrosis es una enfermedad degenerativa de las articulaciones y una de las enfermedades más prevalentes en España, afectando a un 10% de la población, con un gasto sanitario importante asociado. Supone la primera causa de discapacidad en la población española4.
La artrosis de las manos es la más frecuente, sólo superada por la artrosis de las rodillas. Se suele iniciar en una articulación de los dedos, y posteriormente puede extenderse al resto de la mano. Es una enfermedad muy incapacitante, que suele deformar los dedos, y que provoca un dolor crónico que puede llegar a dificultar las actividades más simples de la vida cotidiana. El dolor es más fuerte en las fases iniciales, y suele disminuir cuando la deformidad es severa. La funcionalidad de la mano se ve alterada y las articulaciones quedan flexionadas y desviadas4.
La etiología exacta de la artrosis está lejos de ser totalmente entendida, a pesar de ser la patología reumatológica más común y, probablemente también la patología médica de cuya presencia hay constancia desde hace más años.
Contrariamente a la creencia popular, la artrosis no se produce por el envejecimiento y no necesariamente la deteriora, puede predisponer, pero las articulaciones afectadas y la gravedad de la enfermedad están más estrechamente relacionadas con otros factores de riesgo como lesión articular, la obesidad, y los factores anatómicos y biomecánicos1.
Una característica importante de la artrosis es su lenta progresión, de forma que la pérdida de la integridad articular sólo puede detectarse al cabo de años de evolución. En su fase final, la artrosis, refleja una insuficiencia de los procesos de reparación del cartílago, y da como resultado la degradación de la matriz extracelular (MEC), muerte de los condrocitos y la pérdida total de la integridad del cartílago. Sin embargo, el desarrollo de esta patología no sólo afecta al cartílago, sino a toda la estructura articular, incluyendo el hueso subcondral, el tejido sinovial, la cápsula articular y los tejidos blandos periarticulares3.
Los cambios estructurales que observamos en la artrosis son debidos a la combinación de diversos factores3. Factores genéticos (herencia hasta 40-60 % para artrosis de la mano, rodilla y cadera, aunque muchos genes responsables no se conocen), susceptibilidad genética (como la mutación del colágeno tipo II), constitucionales (edad, sexo femenino, la obesidad, densidad ósea) y biomecánicos (lesión articular, uso recreativo y laboral, pérdida de fuerza muscular, déficit propioceptivo, laxitud articular, mala alineación articular); un modelo biomecánico teórico puede explicar el desarrollo de OA y discapacidad1.
El principal síntoma, y hacia el cual se dirigen la mayoría de las terapias, es el dolor. Existe un tratamiento no farmacológico basado en la educación sanitaria del paciente, los ultrasonidos, determinados alimentos, ejercicio físico y acupuntura.
El ejercicio físico desempeña un papel clave en el progreso y dolor de la artrosis. Se ha demostrado que ejercicios como el ciclismo y la natación fortalecen la musculatura mejorando la función de la articulación y por tanto el dolor. Ejercicios como el levantamiento de peso y ejercicios repetitivos podrían ser perjudiciales. Por otro lado, la dieta también ejerce un papel fundamental, recomendándose una dieta rica en proteínas para aumentar la masa magra y baja en grasas y azúcares. Se hace incidencia en la importancia de tratar el sobrepeso para disminuir la carga que soportan las articulaciones, ya que, con tan sólo disminuir el peso, podríamos solucionar el problema del dolor en muchas ocasiones.
Existen tratamientos vía tópica como la capsaicina o AINES vía tópica y tratamiento farmacológico vía oral con analgésicos y antiinflamatorios para aliviar el dolor. Lo más usado es el paracetamol, o paracetamol/tramadol, así como AINEs en brotes agudos. Es muy usado celecoxib o etoricoxib en estos pacientes, aunque son caros y no deben ser usados en periodos prolongados.
Si no se consigue controlar el dolor también se puede realizar tratamiento con opioides débiles y opioides fuertes; se suelen usar también de forma eficaz los parches de fentanilo y
Existen fármacos modificadores de la enfermedad denominados SYSADOA (condroitín sulfato, sulfato de glucosamina, diacereína y ácido hialurónico). Tienen efectos sintomáticos y pueden modificar la estructura de la articulación ya que algunos de ellos son constituyentes del cartílago mejorando la movilidad, el dolor y la funcionalidad de las articulaciones. En ocasiones se hacen infiltraciones articulares con corticoides, indicados en fases de exacerbación del dolor. Además, se puede infiltrar de forma intraarticular ácido hialurónico y toxina botulínica4.
El tratamiento rehabilitador incluye fundamentalmente la aplicación de calor con fines analgésicos y la cinesiterapia para mantener la función articular. Suelen preferirse ejercicios isométricos a los isotónicos, ya que los primeros reducen al mínimo la sobrecarga articular.
El tratamiento quirúrgico es otra alternativa que se utiliza si fracasa el tratamiento conservador. Está indicado cuando existen signos radiológicos evidentes de osteoartrosis, que tienen un dolor refractario al tratamiento e importante discapacidad (lavado articular, osteotomías, prótesis)5,6.
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ANEXOS
Anexo 1. Foto de ambas manos de la paciente realizada en la consulta de Atención Primaria. Se observan nódulos de Heberden en articulaciones interfalángicas distales.
Anexo 2: Radiografía ambas manos .Proyección AP y proyección oblicua.
Anexo 3. Signos radiológicos de la artrosis
